倪榮，左玲，孫敏敏

(信陽市中心醫(yī)院 ICU，河南 信陽 464000)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是危重癥患者常見的并發(fā)癥，由肌肉功能障礙而導(dǎo)致肌力和肌肉質(zhì)量顯著下降。有研究表明，機械通氣時間超過4～7 d ICU-AW的發(fā)生率可高達33%～82%[1]。ICU-AW的主要臨床表現(xiàn)有反射減弱、肌萎縮、輕微癱瘓或者四肢癱瘓等，會延長患者的住院時間，導(dǎo)致永久致殘率和致死率增高，對預(yù)后造成不良影響[2]。目前臨床上尚無對ICU-AW特效治療方法，一般以早期預(yù)防為主。基于循證的規(guī)范化護理干預(yù)通過循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用4個方面，為患者提供高質(zhì)量的護理，制定合理的預(yù)防護理方案，注重與患者的溝通，提高患者的依從性，從而降低不良癥狀的發(fā)生。有研究表明，將基于循證的規(guī)范化護理應(yīng)用于老年臥床患者中，發(fā)現(xiàn)可有效降低肺部感染[3]。目前關(guān)于ICU危重癥應(yīng)用基于循證的規(guī)范化護理的研究較少，基于此，本文以ICU危重癥患者為研究，分析探討基于循證的規(guī)范化護理預(yù)防ICU-AW的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年9月于信陽市中心醫(yī)院治療的ICU危重癥患者73例作為研究對象，男42例，女31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受機械通氣治療時間超過24 h ；(2)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ) 在20分以下；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)深靜脈血栓形成、顱內(nèi)高壓；(2)肢體運動障礙；(3)精神疾病、聽力障礙等溝通交流障礙；(4)中途退出本研究。以隨機數(shù)字表法分為對照組(37例)與研究組(36例)。兩組患者性別、年齡及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)信陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護理，監(jiān)測患者的生命體征，保證引流管道通暢，用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受基于循證的規(guī)范化護理，干預(yù)時間為患者ICU住院期間，遵循JBI循證衛(wèi)生保健模式(JBI model of evidence-based healthcare)進行臨床前基線審查、證據(jù)應(yīng)用實踐變革及證據(jù)應(yīng)用后再審查，具體內(nèi)容見表2。

表2 基于循證的規(guī)范化護理措施

1.3 觀察指標(biāo)(1)采用醫(yī)學(xué)研究委員會肌力(Medical Research Council muscle strength，MRC)評分[4]評估徒手肌力，MRC評分越高，提示徒手肌力越好，比較兩組第1、3、7天ICU-AW發(fā)生率、MRC評分；(2)比較兩組干預(yù)后機械通氣時間、ICU住院時間；(3)干預(yù)前后采用巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)[5]評估日常生活活動能力，共10條目，每個條目10分，總分100分，分?jǐn)?shù)越低說明日常生活依賴性越強，日常生活活動能力越弱。

2 結(jié)果

2.1 ICU-AW發(fā)生情況研究組第3、7天ICU-AW發(fā)生率分別為2.78%、5.56%，低于對照組(21.62%、32.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組第1、3、7天ICU-AW發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 MRC評分兩組第1、3、7天MRC評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且第3、7天研究組MRC評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時點MRC評分比較分)

2.3 機械通氣時間、ICU住院時間研究組干預(yù)后機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)后機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.4 生活質(zhì)量比較干預(yù)前兩組BI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組BI與干預(yù)前比較均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后BI比較

3 討論

ICU危重癥患者由于長時間不能夠得到家屬陪伴，當(dāng)其清醒時不僅需要忍受疾病的疼痛，還得不到家屬的安慰，因而很容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，降低其治療依從性，使后續(xù)治療和康復(fù)遭受不良影響。ICU-AW的本質(zhì)是神經(jīng)肌肉發(fā)生障礙，當(dāng)發(fā)生ICU-AW時，患者住院時間會明顯延長，不僅增加家庭負(fù)擔(dān)，還會增加致死率，影響遠期生活質(zhì)量[6-7]?；谘C的規(guī)范化護理是以循證理念為原則，通過找出循證問題，查找循證證據(jù)并進行評估，制定預(yù)見性的護理，可保證護理過程的合理性、規(guī)范性，以及科學(xué)性[8-9]。制定的基于循證的規(guī)范化護理干預(yù)方案，對患者的心理進行全面疏導(dǎo)，與患者進行有效溝通，鼓勵患者的同時，還緩解其焦慮不安的情緒，使其心情得到改善，提高戰(zhàn)勝疾病的信心以及治療的依從性[10-11]。

危重癥患者伴有感覺和運動功能障礙，在進行機械通氣以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的過程中，身體長期處于制動狀態(tài)，會導(dǎo)致生理功能衰退嚴(yán)重，造成營養(yǎng)不良，使肌蛋白的合成以及分解失去平衡，最終導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生[12-13]。有研究表明，對不能自主活動的ICU危重癥患者，適當(dāng)指導(dǎo)其被動全關(guān)節(jié)運動和肢體運動，可相對減少ICU-AW的發(fā)生率。本文研究中，研究組第3、7天ICU-AW發(fā)生率分別為2.78%、5.56%，顯著低于對照組(21.62%、32.43%)。結(jié)果表明，對ICU危重癥患者實施基于循證的規(guī)范化護理，可有效降低ICU-AW的發(fā)生率，可能與基于循證的規(guī)范化護理中指導(dǎo)患者在床上簡單做運動，并加強提高依從性有關(guān)。本文研究結(jié)果還顯示，兩組MRC評分隨著時間的推移而逐漸降低，但第3、7天研究組MRC評分顯著高于對照組，可見對ICU危重癥患者實施基于循證的規(guī)范化護理，可改善肌肉功能。

重癥患者需要長時間的機械通氣，造成呼吸肌的作用逐漸降低，直至消失，再加上慢性疾病的消耗，患者會發(fā)生呼吸肌無力，并對呼吸肌產(chǎn)生依賴性[14]。ICU機械通氣的患者，呼吸肌和骨骼肌會發(fā)生肌力下降，延長機械通氣時間，導(dǎo)致住院時間延長，對患者的后期生活質(zhì)量造成影響。本文研究中，研究組干預(yù)后機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組。研究結(jié)果表明，對ICU危重癥患者實施基于循證的規(guī)范化護理，可縮短機械通氣時間和ICU住院時間，與早期床上簡單運動、患者的心情舒暢、治療依從性提高均有關(guān)。有研究表明，有效的護理可以改善患者的日常生活活動能力[15]。本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組BI均升高，且研究組高于對照組，可見對ICU危重癥患者實施基于循證的規(guī)范化護理，可有效改善患者的日常生活活動能力。

綜上所述，對ICU危重癥患者實施基于循證的規(guī)范化護理，可有效降低ICU-AW的發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，改善肌肉功能和日常生活活動能力。