高珊，李瑯，王瑞

(唐河縣人民醫(yī)院，6 s辦公室，河南 南陽 473400)

股骨粗隆間骨折是指從股骨頸基底到小粗隆水平以上的部位發(fā)生的骨折，是老年群體常見的髖部骨折，臨床癥狀主要表現(xiàn)為局部疼痛、功能障礙以及壓迫等，甚至?xí)?dǎo)致粗隆部位發(fā)生腫脹，患肢出現(xiàn)骨折內(nèi)收畸形和短縮等，對患者的身心健康造成不良影響[1]。臨床上對于股骨粗隆間骨折主要采取手術(shù)治療，但老年患者多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松，且血液循環(huán)較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且多數(shù)患者缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的認(rèn)知和意識，因而功能鍛煉的依從性相對較差，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。因此，對股骨粗隆間骨折手術(shù)患者給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，以減少并發(fā)癥，提高功能鍛煉的依從性，促進(jìn)髖部功能恢復(fù)十分重要。行為改變理論是以全面系統(tǒng)回顧為基礎(chǔ)，采取分類法描述并發(fā)展和健康相關(guān)的干預(yù)行為[3]。目前行為改變理論應(yīng)用于干預(yù)方案的研究在我國較少，基于此，本文以股骨粗隆間骨折患者為研究，分析探討基于行為改變理論的干預(yù)方案對股骨粗隆間骨折患者自我效能、功能鍛煉依從性及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月唐河縣人民醫(yī)院診治的股骨粗隆間骨折患者80例，其中男55例，女25例。按照干預(yù)方式將患者分為對照組(41例)和研究組(39例)，兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因、受教育程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)唐河縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折；(2)皮下瘀斑、局部腫脹?；贾庑?、短縮內(nèi)斂，大粗隆向上移位，叩擊或者是按壓大粗隆會導(dǎo)致劇烈疼痛；(3)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙、精神意識障礙等影響本研究量表評估；(2)骨折前生活不能自理；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)惡性腫瘤或者病理性骨折；(5)免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；(6)顱腦嚴(yán)重?fù)p傷；(7)既往發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能異常；(8)中途退出本研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括監(jiān)測生命體征，皮膚、體位以及呼吸等護(hù)理，指導(dǎo)飲食，囑咐患者盡早下床適當(dāng)活動，指導(dǎo)簡單運動訓(xùn)練，以及出院后定時復(fù)查等。

1.3.2研究組 在對照組的基礎(chǔ)上接受基于行為改變理論的干預(yù)方案，包括：(1)成立由醫(yī)生1名、護(hù)士3名組成的干預(yù)小組，干預(yù)小組成員負(fù)責(zé)制定和實施干預(yù)方案。(2)制定干預(yù)方案，以行為改變理論作為基礎(chǔ)，行為改變理論的核心內(nèi)容為動機、機會、能力3大要素，外層有說服、教育、培訓(xùn)、強直、肌力、環(huán)境重建、限制、實現(xiàn)、建模9個干預(yù)功能，通過專家會議以及文獻(xiàn)查詢的方法形成以行為改變理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案。(3)實施干預(yù)方案，在術(shù)后第2天形成動機，采取培訓(xùn)、說服、教育、建模4個干預(yù)策略，其中培訓(xùn)和教育是采用集體授課的方式進(jìn)行股骨粗隆間骨折相關(guān)知識及術(shù)后功能鍛煉重要性的講解，說服是采用實例說明不進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的危害性，建模是邀請術(shù)后功能鍛煉依從性較好的患者分享感受，進(jìn)行同伴教育。在出院前1 d形成能力，采取限制、教育2個干預(yù)策略，其中限制是對患者的身體情況進(jìn)行評估，從而制定個性化的功能鍛煉、飲食指導(dǎo)和復(fù)查等，制定出書面材料讓患者簽字并執(zhí)行，教育是對患者及其家屬進(jìn)行訪談，了解患者對股骨粗隆間骨折相關(guān)知識的了解和掌握程度。在出院后創(chuàng)造機會，采取激勵、環(huán)境重建、強制、實現(xiàn)4個干預(yù)策略。激勵是鼓勵患者在微信群中分享自己的康復(fù)情況，并給予表揚，環(huán)境重建是患者出院前讓其加入微信群，由小組成員輪流對微信群進(jìn)行管理，對患者的疑問進(jìn)行解答，并定期分享康復(fù)小知識，提醒患者按時鍛煉，患者也可在微信群中分享康復(fù)心得，強制是糾正、批評患者做得不好的地方，實現(xiàn)是在患者出院1、2、3個月采取電話訪問的方式對患者的功能鍛煉等進(jìn)行咨詢，對患者出現(xiàn)的障礙進(jìn)行分析，并調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃。

1.4 觀察指標(biāo)(1)于干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù) 2個月、干預(yù)3個月采用一般自我效能量表[4](general self-efficacy scale，GSES)、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[5]評估自我效能、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。GSES量表共10個條目，按照完全癥狀、多數(shù)正確、尚算正確、完全不正確分別記4、3、2、1分，評分越高，則提示自我效能感越好。Harris量表包括疼痛、畸形、功能、活動度共4個維度，總分100分，評分越高，則提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)記錄患者的功能鍛煉依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。功能鍛煉依從性評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：實際功能鍛煉的完成量高于目標(biāo)功能鍛煉量的75%，并且能夠完成既定的動作，方法也完全正確，則為完全依從；在護(hù)理干預(yù)小組成員的陪護(hù)、勸說和督促下，實際功能鍛煉的完成量在目標(biāo)功能鍛煉量的25%～75%，還能夠完成既定的動作，則為部分依從；實際功能鍛煉的完成量低目標(biāo)功能鍛煉量的25%，但既定的動作被自行減少，甚至是拒絕完成功能鍛煉，則為不依從。(3)并發(fā)癥，包括組織粘連、壓力性損傷、感染、關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

2.1 自我效能及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況重復(fù)測量顯示，GSES、Harris評分時間、組間、時間與組間交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LSD-t檢驗，兩組GSES、Harris評分比較各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)1、2、3個月研究組GSES、Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點GSES、Harris評分比較分)

2.2 功能鍛煉依從性研究組功能鍛煉依從率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

研究表明，股骨粗隆間骨折與股骨頸骨折相比較，其發(fā)生率更高，可能是股骨粗隆間骨折患者年齡多數(shù)偏高，而該類患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松[7-8]。跌倒、高空墜落、交通事故是導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的主要原因，骨折后患者需要及時給予治療，以減少后遺癥的發(fā)生。內(nèi)固定術(shù)是半閉合式的手術(shù)方法，治療時損傷較小，術(shù)中出血量較低，操作也較為簡單，且患者術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，有利于患處的愈合以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療[9-10]。但由于股骨粗隆間骨折患者多數(shù)為老年群體，其生理功能發(fā)生減退，器官功能較差，對治療效果造成影響，且易發(fā)生感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，不利于患處的愈合[11]。

自我效能能夠促進(jìn)行為改變，在自我調(diào)節(jié)中起到核型作用，能夠調(diào)動、激勵患者的自我潛能，進(jìn)而增強鍛煉的積極性以及康復(fù)的自信心，有利于促進(jìn)機體恢復(fù)。基于行為改變理論從動機、機會、能力3個核心內(nèi)容對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在術(shù)后第2天采取培訓(xùn)、說服、教育、建模4個干預(yù)策略讓患者形成動機，然后再通過和患者及其家屬的交流溝通了解患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度，并讓其將認(rèn)知轉(zhuǎn)變成能力[12]。同時，在患者出院后創(chuàng)造機會，通過讓患者加入微信群，干預(yù)小組成員輪流管理微信群，針對患者提出的問題進(jìn)行針對性的解答，并定期分享康復(fù)小知識，以及采用電話隨訪的方式對患者的功能鍛煉等問題進(jìn)行分析并調(diào)整康復(fù)計劃，對做得好的患者給予獎勵，不好的給予糾正、批評，讓患者保持良好的自我管理[13-14]。尹琳等[15]將行為改變理論應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后患者中，結(jié)果表明，基于行為改變理論的干預(yù)能夠提高患者的自我管理行為。本文研究中，兩組GSES、Harris評分比較各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且干預(yù)1、2、3個月研究組GSES、Harris評分明顯高于對照組。結(jié)果表明，對股骨粗隆間骨折患者實施基于行為改變理論的干預(yù)方案，可有效提高患者的自我效能，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組功能鍛煉依從率高于對照組(94.84%比78.05%)，可見基于行為改變理論的干預(yù)方案通過微信、電話等方式對患者分享疾病相關(guān)知識，使患者能夠更有效獲取健康知識并理解和利用，因此能夠提高功能鍛煉的依從性。本文研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(5.13%比24.39%)，可見基于行為改變理論的干預(yù)方法可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，與患者自我效能和功能鍛煉依從性提高有關(guān)。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折患者實施基于行為改變理論的干預(yù)方案，可有效提高患者的自我效能，提高其功能鍛煉的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。