胸腺瘤的外科治療進(jìn)展

李遠(yuǎn) 張文平

摘要：胸腺瘤是臨床上最為常見的前縱膈腫瘤，手術(shù)為主的綜合治療是主要治療手段。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下胸腺瘤切除手術(shù)已在臨床中廣泛開展，然而對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者[1]，完整徹底的切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織才能達(dá)到更好的治療標(biāo)準(zhǔn)，目前胸腺瘤手術(shù)方式常分為經(jīng)側(cè)胸部三孔、經(jīng)劍突下等途徑，達(dá)到徹底切除的要求。

關(guān)鍵詞：胸腺瘤;外科治療;進(jìn)展

【中圖分類號】R473.73 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

前言

胸腺是人體重要的免疫器官，位于我們的前縱隔，也就是心臟前方到胸骨之間的空間[2]，呈灰赤色，扁平橢圓形，分左、右兩葉，由淋巴組織構(gòu)成。在人們年幼時(shí)期體積會逐漸增大，青春期過后體積又會逐漸縮小[13]，并且大部分被脂肪組織代替。胸腺瘤是來源于胸腺上皮的腫瘤，發(fā)病率較其它腫瘤相對較少，發(fā)病率約4/100萬，是縱隔腫瘤的一種常見類型，多位于胸骨后、心臟及大血管前的前縱隔處，其生物學(xué)特性及治療方法與其它常見惡性腫瘤也有較大差異。

1.胸腺瘤涵義及癥狀

胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來，多發(fā)于前縱隔的腫瘤。肉眼所見的胸腺瘤一般呈圓形或卵圓形[4]，體積變化不一，腫瘤質(zhì)地軟，顏色多為深褐色或灰紅色。腫瘤可呈現(xiàn)葉狀輪廓，其間可有明顯的灰白色纖維組織間隔。胸腺瘤較小的時(shí)候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科[5];另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞，甚至上腔靜脈綜合征的表現(xiàn);再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力[6]，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等;胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。

2.胸腺瘤分型

胸腺瘤就是長在胸腺位置（前縱隔）的實(shí)質(zhì)性腫瘤，根據(jù)病理學(xué)結(jié)構(gòu)可分為以下4大類：（1）A型：髓質(zhì)上皮瘤，細(xì)胞呈棱形或圓形。（2）AB型：腫瘤兼具A型及B型兩方面特點(diǎn)，為上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞混合型細(xì)胞瘤。（3）B型：上皮瘤，細(xì)胞核卵圓形，細(xì)胞質(zhì)色淡，呈皮質(zhì)樣或樹突狀[7]。根據(jù)上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例及腫瘤細(xì)胞的異形性進(jìn)一步分為：B1型，皮質(zhì)為主型胸腺瘤;B2型，皮質(zhì)型胸腺瘤;B3型，高分化型胸腺瘤。（4）C型：來源于胸腺外組織的惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞瘤。

3.胸腺瘤診斷

由于胸腺瘤早期多無癥狀，定期體檢仍是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的有效手段。常規(guī)胸部CT平掃可早期發(fā)現(xiàn)胸腺及胸部其它早期腫瘤。基于胸腺瘤的生物學(xué)特性，在發(fā)現(xiàn)腫瘤后行胸部增強(qiáng)CT等檢查評估腫瘤有無外侵[8]，如腫瘤無明顯外侵，首選手術(shù)切除。依據(jù)切除情況及腫瘤性質(zhì)，決定是否行術(shù)后輔助放化療。

4.胸腺瘤手術(shù)治療進(jìn)展

惡性胸腺瘤的比例不高，占胸腺瘤的10%左右，大多數(shù)是侵襲性胸腺瘤。但其對人體的危害卻不容小覷，因?yàn)槠淝忠u性非常明顯?！眳握駱I(yè)介紹，侵襲性胸腺瘤可以侵犯周圍組織，隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者可能出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如陸續(xù)出現(xiàn)程度不等的胸悶、咳嗽、氣促、打嗝、心悸、聲音嘶啞、胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛等[9]，嚴(yán)重時(shí)，一旦造成上腔靜脈的梗阻，可能危及生命。有時(shí)候，患者還會伴有全身癥狀，如乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等。而惡性胸腺瘤則更快出現(xiàn)上述表現(xiàn)。需要注意的是，除了肌無力，胸腺瘤還會伴有純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、純白細(xì)胞再生障礙等疾病。胸腺瘤患者的治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、影像科、腫瘤內(nèi)科、病理科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合制定。胸腺瘤能否行手術(shù)完整切除，是影響患者術(shù)后生存、復(fù)發(fā)的重要因素[10]。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師及其它團(tuán)隊(duì)綜合評估。評估可切除者，不建議術(shù)前穿刺活檢，以防腫瘤播散、種植。外科手術(shù)切除除胸腺腫瘤外，還應(yīng)包括殘余胸腺組織及前縱隔脂肪組織、區(qū)域淋巴結(jié)及周圍受侵組織等。合并重癥肌無力的患者，術(shù)前應(yīng)用藥物治療，控制癥狀，以防術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象或膽堿能危象，并發(fā)呼吸衰竭進(jìn)而危及生命。

4.1開胸腺瘤切除術(shù)

早期胸腺瘤的治療方式主要是以手術(shù)切除為主。但由于其所處的位置特殊，因此起初階段采用胸骨正中切口的開放手術(shù)。雖然術(shù)中視野良好，但創(chuàng)傷大、疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多。

4.2胸腔鏡胸腺瘤手術(shù)

前縱隔腫瘤手術(shù)常用的方法有胸骨正中劈開、胸骨橫斷，單側(cè)或雙側(cè)開胸等，以上手術(shù)方式需要劈開或者橫斷胸骨，切斷肋間神經(jīng)，手術(shù)切口很長，創(chuàng)傷大，出血多，切口處疼痛明顯[11]。隨著胸腔鏡技術(shù)的開展及微創(chuàng)理念的普及，近年來我院開展了經(jīng)劍突下、肋緣下三孔胸腔鏡手術(shù)方式行胸腺瘤切除，該術(shù)式只需要在劍突下行約3cm小切口置入胸腔鏡，兩側(cè)肋緣下切0.5cm及1cm切口置入操作器械，利用腔鏡的放大作用及能量器械游離腫瘤，以最大程度減少出血，并保護(hù)周圍正常組織結(jié)構(gòu)。該術(shù)式無需橫斷或劈開胸骨，無需切開胸部肌肉、肋間肌、肋間神經(jīng)，保護(hù)了胸廓的完整性，術(shù)后無需留置胸管等管道。胸腔鏡只需3個(gè)1-2厘米小切口即可完成手術(shù)，比傳統(tǒng)的30-40厘米，甚至還要切除肋骨的大切口對機(jī)體的損傷小得多。手術(shù)后患者再也不必忍受劇烈的疼痛，更能有效地咳痰，術(shù)后恢復(fù)明顯加快[12]，通常第二天患者便可下地活動、生活自理，大多一周即可出院。其次，微小的切口對外貌影響不大。該術(shù)式近年來經(jīng)過不斷的探索與完善，已趨于成熟，使更多患者享受到科技發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)帶來的利處。

4.3劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)

劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)是通過劍突下1個(gè)1.5cm及2個(gè)0.5cm的小孔完成的胸腺及縱隔腫物微創(chuàng)切除手術(shù)，劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)一方面將原本的前縱隔腫瘤切除變得更加微創(chuàng)[13]，實(shí)現(xiàn)小切口手術(shù)治愈，避免了患者的巨大創(chuàng)傷;另一方面極大地減少了患者的術(shù)后疼痛，加速了患者康復(fù)。相較于傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢為患者痛苦更小，術(shù)后當(dāng)日即可下床活動，更重要的是由于視野清楚、視野范圍增加[14]，切除范圍較單側(cè)開胸或胸腔鏡手術(shù)更為徹底，可以清除雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的所有胸腺及脂肪組織，特別是治療合并有肌無力、純紅再障的患者，其手術(shù)安全性更高且費(fèi)用無增加，患者能明顯從中受益。

5.胸腺瘤治療后注意事項(xiàng)

首先，要讓患者保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病，有什么不安的想法感受鼓勵(lì)患者積極說出來，加強(qiáng)和患者的溝通，盡可能的消除患者的顧慮。其次，術(shù)后患者注意遵醫(yī)囑定期復(fù)查，避免腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，注意身體狀況，有不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，對于術(shù)后需要服藥的患者要遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。再次，在飲食當(dāng)中要注意做到平衡膳食，增加蛋白質(zhì)、維生素等的攝人，不能暴飲暴食，要少食多餐[15];不要吃一些油膩性的食物，在飲食當(dāng)中應(yīng)該以清淡有助于消化的食物為主。最后，保證充足的睡眠，養(yǎng)成定時(shí)作息的良好習(xí)慣;注意勞逸結(jié)合，避免勞累;注意適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)鍛煉，以助于增強(qiáng)抵抗力;再有注意要戒煙限酒。

6.小結(jié)

胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，生長較其它腫瘤相對較慢，一般以局部生長、壓迫周圍組織器官為主。但胸腺癌卻具有侵襲性，具有較快的增長速度，侵犯周圍組織器官，并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移及其它臟器轉(zhuǎn)移等，胸腺癌約占胸腺腫瘤的15%。基于以上特點(diǎn)[16]，胸腺瘤的治療原則應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可達(dá)到很好的臨床療效，5年生存率接近90%。建議針對胸腺腫瘤開展較長時(shí)間的術(shù)后隨訪。胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時(shí)手術(shù)切除[17]。若不及時(shí)手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀;并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。

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作者簡介：李遠(yuǎn)，1993.09，男，山西原平人，碩士研究生，研究方向：胸心外科，