儂廷花

【摘要】介紹胡鸞醫(yī)師小兒推拿學(xué)術(shù)思想及其臨床應(yīng)用，以促進(jìn)相關(guān)推拿手法的推廣應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)傳承，提高推拿治療小兒疾病的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】胡鸞;小兒推拿;辨證;辨病;手法

2017年9月開始，我成為云南省中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的的一員，在這期間，我跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)小兒推拿治療小兒病癥，感觸良多，受益匪淺，故將導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)做以下總結(jié)：

胡鸞，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。就職于云南省中醫(yī)醫(yī)院推拿科，從事小兒推拿臨床、教學(xué)和科研工作多年?，F(xiàn)任云南省中醫(yī)醫(yī)院推拿科小兒推拿?？曝?fù)責(zé)人，中國針灸學(xué)會(huì)小兒推拿專業(yè)委員會(huì)委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)常務(wù)理事，云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿專業(yè)委員會(huì)委員，云南省女醫(yī)師協(xié)會(huì)針灸推拿專業(yè)分會(huì)常務(wù)委員，云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)針灸推拿醫(yī)師分會(huì)委員。第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于夏惠明教授。擅長推拿配合外治法治療兒科病癥。臨證重在“整體觀念及辨證論治”，提倡“手法及選穴是治療的關(guān)鍵”。擅用腹部推拿配合艾灸及穴位貼敷治療小兒內(nèi)科疾病，如感冒、咳嗽、厭食、腹瀉、便秘、遺尿等。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)凝煉出頸部拔伸松解法，祛濕推黃法，宣肺通竅法等特色手法，運(yùn)用于臨床，療效顯著。副主編創(chuàng)新教材《推拿手法》，參編“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)》等6部教材與專著。公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇。主持云南省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目2項(xiàng)，參與國家級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)、省級(jí)科研項(xiàng)目4項(xiàng)、廳級(jí)科研項(xiàng)目5項(xiàng)。

1、 強(qiáng)調(diào)整體觀及辨證論治

在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師治療疾病的過程中尤其強(qiáng)調(diào)在四診合參的基礎(chǔ)上，辨證論治。小兒推拿是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和推拿相關(guān)理論的指導(dǎo)下，從小兒特殊的生理病理體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)，研究在其體表特定的穴位上施以既定手法，達(dá)到防治疾病、強(qiáng)身健體的一種外治療法。小兒推拿治療原則上遵循“外治之理即內(nèi)治之理“的原則，強(qiáng)調(diào)整體觀、辨證論治。辨證前首先要明確疾病的病因，病機(jī)，以確定證型，最后靈活運(yùn)用推拿八法，即“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”等治法，力求理、法、方、推的結(jié)合。小兒機(jī)體具有臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，變化迅速、易虛易實(shí)的特點(diǎn)， 導(dǎo)師提倡小兒推拿要掌握有利時(shí)機(jī)，辨證準(zhǔn)確，積極采取有效措施，及時(shí)控制病情的發(fā)展變化。導(dǎo)師還強(qiáng)調(diào)在小兒推拿治療疾病中，注重辯證與辨病相結(jié)合。疾病是具有特定的相關(guān)的癥狀和體征的，辨病論治首先要求對(duì)疾病做出正確的診斷;其次對(duì)疾病進(jìn)行辯證分型;而辨證論治是要求對(duì)疾病的某個(gè)階段，進(jìn)行個(gè)體化的分析及對(duì)癥治療。如先辨清小兒是感冒還是咳嗽，再在辨病的基礎(chǔ)上辨清風(fēng)寒、風(fēng)熱還是氣虛、陰虛等證型。

二、重視檢查及診斷的明確性

兒科古時(shí)被稱為“啞科”，因患兒年齡尚小不能進(jìn)行有效的溝通，接診的第一手資料來源于父母，并且就診時(shí)常啼哭抵觸，會(huì)影響面色氣息脈象，給診斷帶來一定的困難，因此導(dǎo)師臨床上為患兒診療時(shí)，強(qiáng)調(diào)四診合參， 既要詳細(xì)詢問患兒家長患兒的病情; 亦要進(jìn)行全面的望診及切診，才能快速的判斷患兒患病情變化，并迅速給出治療方案。 望診包括望面色，審苗竅，在治療過程中動(dòng)態(tài)觀察小兒的面色和舌苔變化，能判斷患兒的治療效果和預(yù)后情況。切診包含按診和脈診，而3歲以下的患兒常常以察指紋代替脈診。 因小兒處于發(fā)育階段，各年齡段的生理特點(diǎn)又有所不同，因此四診時(shí)要因人制宜、因時(shí)制宜， 如嬰幼兒要查看臍部是否有破損感染等，1歲半以下小兒要看囟門閉合情況等。在四診合參的基礎(chǔ)上配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查能更好的掌握患兒的病情變化，如： 發(fā)熱患兒可查血常規(guī);咳嗽氣喘可查胸片，明確診斷是取得療效的關(guān)鍵。

三、功法與手法相結(jié)合，手法以柔和為貴

小兒推拿手法強(qiáng)調(diào)輕快柔和，平穩(wěn)著實(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法和操作步驟。導(dǎo)師認(rèn)為：小兒推拿手法始終要結(jié)合成人推拿的相關(guān)理念，功法要與手法相結(jié)合; 而在具體運(yùn)用時(shí)，要注意手法的刺激強(qiáng)度、節(jié)律、頻率、操作步驟。小兒推拿通過特點(diǎn)的穴位、經(jīng)絡(luò)來調(diào)和陰陽以恢復(fù)臟腑的正常功能，要求小兒推拿醫(yī)師要以一定的“功力”來調(diào)動(dòng)患兒的“清靈之氣”達(dá)到驅(qū)除邪氣， 而且“功力”越深厚，療效越顯著?！罢{(diào)息”、“調(diào)身”提升身體素質(zhì)的同時(shí)，也能使“功力”得以增強(qiáng)，將經(jīng)典功法《少林內(nèi)功》、《易筋經(jīng)》的力與形更好的結(jié)合在一起。 其次導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)手法的柔和性，認(rèn)為： 柔和為基準(zhǔn)，深透為目的。 柔和、深透是小兒推拿手法的關(guān)鍵。“柔和”是指手法要輕柔和緩，忌用蠻力、暴力，做到“輕而不浮，重而不滯，緊而不僵，松而不懈“。導(dǎo)師認(rèn)為柔和并不代表力輕，而是以輕巧之力，通過均勻而有節(jié)律的操作，將手法的技巧與力量完美結(jié)合。 正如《幼科推拿秘書》“初生輕指點(diǎn)穴，二三用力方憑，五七歲漸推深，醫(yī)家次第神明” 。

四、手法及選穴是治療的關(guān)鍵

導(dǎo)師在臨證時(shí)，對(duì)選穴很謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)要立足于小兒的生理病理特點(diǎn)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)方用藥原則，組方嚴(yán)謹(jǐn)、化裁靈活、用藥精當(dāng)，也就是說精而少。導(dǎo)師要求小兒推拿的處方也要體現(xiàn)“經(jīng)方化”思想，手法及選穴宜精。手法及選穴的選擇，一要有目的性，二要有針對(duì)性。就像內(nèi)科用藥，體現(xiàn)“君臣佐使”思想，解決主要矛盾，兼顧次要矛盾，根據(jù)病證，謹(jǐn)慎選擇手法及穴位，靈活搭配，實(shí)施操作，這樣，才能做到診療統(tǒng)一，療效事半功倍。如：三步止瀉法治療脾虛泄瀉患兒;小兒推拿四法防治新生兒黃疸;補(bǔ)腎固攝法治療遺尿患兒;捏脊療法調(diào)陰陽、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、培元?dú)狻?/p>

五、操作手法多變，治療兒科臟腑病癥

小兒推拿與內(nèi)科的治法大同小異，均要求治病求本，緩則治本，急則治標(biāo)，或標(biāo)本兼治，或扶正祛邪。小兒推拿手法，是治療兒科疾病的主要手段之一。其振動(dòng)類手法是內(nèi)功推拿流派的常用手法之一，有舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血， “營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)” 的功用。 臨床上，導(dǎo)師將成人推拿手法與小兒推拿手法相結(jié)合，將內(nèi)功推拿流派中的振法運(yùn)用于小兒， 如在臍、天樞穴上運(yùn)用振法，治療小兒胃腸脹滿、消化不良、食欲不振、胃腸功能紊亂等疾病; 在小兒前囟門、百會(huì)穴上運(yùn)用振法，益氣寧心治療小兒夜啼。

六、強(qiáng)調(diào)“扶正固本”

臨證時(shí)，導(dǎo)師立足于小兒的生理、病理特點(diǎn)，在治療中強(qiáng)調(diào)要注意顧護(hù)正氣，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。小兒機(jī)體柔嫩、氣血未盛，脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松，筋骨未堅(jiān)，故在治療小兒疾病時(shí)，注重健脾和中，顧護(hù)中氣，對(duì)于先天不足患兒，更是要培補(bǔ)后天之本以補(bǔ)先天之不足，如哮喘、腦癱等疾病培土生金、補(bǔ)先后天之本，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能，增強(qiáng)小兒機(jī)體抗病能力、促進(jìn)小兒生長發(fā)育的作用。

七、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)小兒推拿醫(yī)師自身素質(zhì)

小兒在初診時(shí)一般會(huì)感到陌生、害怕，小兒不配合治療的現(xiàn)象也屢見不鮮。患兒畏怯、哭鬧、抵觸等行為，會(huì)直接影響醫(yī)生手法的精確實(shí)施，也使推拿治療效果難以保證，從而影響病情恢復(fù)。這不僅要求小兒推拿醫(yī)師要有愛心、耐心，而且要具有良好的心理素質(zhì)，采用恰當(dāng)?shù)耐浦未涡蚝筒僮魇址?，才能取得患兒的信任，消除患兒的不良心理，求得較好的配合。

附：典型病案

患兒，女，7月，2019年6月22日首診

主訴： 大便次數(shù)增多1周

病史：（其母代訴）1周前患兒無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3-4次/日，質(zhì)稀溏，量中等，無臭味，食欲下降，80-100ml奶粉/次，不欲吐奶，夜間易出汗，眠可，小便稍黃。

刻診：少神，面色萎黃，體型偏瘦，腹軟，無壓痛及反跳痛，地圖舌，指紋淡紫。

診斷： 泄瀉—脾胃虛弱證

治法：健脾止瀉，調(diào)和陰陽

處方：補(bǔ)脾經(jīng)200次 清肝經(jīng)200次 清補(bǔ)大腸200次揉板門100次

運(yùn)八卦100次 揉四橫紋50次 分手陰陽50次 清天河水200次

振腹部4min 摩腹3min 揉腎頂30次 揉二馬50次

推三關(guān)100次推天樞2min 按揉龜尾2min 推上七節(jié)骨100次

捏脊5遍 每日1次，治療5日

經(jīng)治療患兒食欲改善，大便次數(shù)減少，汗止。

按：小兒?！捌⒊２蛔悖I氣未充“，家屬喂養(yǎng)不當(dāng)，飽食無度，不慎寒溫，便會(huì)損傷脾胃，脾失于運(yùn)化，故大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，氣血不足，機(jī)體失于濡養(yǎng)，見小兒偏瘦，泄瀉日久傷陰液，陰津失于固澀，則見出汗。故健脾益氣之法恢復(fù)脾胃的升降、運(yùn)化功能，補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門、運(yùn)八卦可健脾益氣止瀉，清肝經(jīng)以疏肝、平肝，摩腹、推天樞能健脾和胃，理氣止瀉，推三關(guān)、揉腎頂溫陽止瀉，清天河水滋陰清熱，分手陰陽以調(diào)和人體陰陽，捏脊則調(diào)和脾胃、扶正祛邪，以上諸穴合用，則能健脾助運(yùn)，溫陽止瀉。

導(dǎo)師善于把自己行醫(yī)多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)上升為理論，平時(shí)跟診時(shí)，胡老師時(shí)刻關(guān)注我們的治療方案和手法，并及時(shí)糾正其中的錯(cuò)誤，提出自己獨(dú)到的見解，也留給我們思考的空間，使我們能更好更快的成長，逐步提高診療技術(shù)和臨床思維，堅(jiān)定了在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下應(yīng)用小兒推拿治療兒科疾病的信心。作為一名資深推拿醫(yī)師，胡老師具有包容的胸懷和開闊的視野，對(duì)于小兒推拿，她主張中醫(yī)為主，西為中用，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)展中醫(yī)小兒推拿事業(yè)。

胡老師常常以身作則，教導(dǎo)我們“立業(yè)先立德”，作為醫(yī)生，要有一顆慈悲之心。作為她的學(xué)生，我不僅學(xué)到了安生立命的一技之長，更感受到導(dǎo)師高尚的醫(yī)德和人格魅力。在以后的工作中，以導(dǎo)師為學(xué)習(xí)榜樣，我要時(shí)刻嚴(yán)格要求自己，堅(jiān)持理論和實(shí)踐相結(jié)合，為成為合格的醫(yī)師奮斗，為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)奉獻(xiàn)自己的一份力量。