馬玲 李滿宜 葉海丹
摘要:無缺血肝移植在技術上最大限度地避免了缺血,再灌注損傷。肝酶學指標較傳統(tǒng)技術下降76%,原發(fā)性移植物無功能發(fā)生率從5.6%降至0缺血性膽道疾病從9%降至0.[1],有中心研究示ERAS在肝移植術中,使患者一年生存率從72%~79%提高到85%~90%,10年生存率從53%提高到66%[2],無缺血肝移植降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,ERAS的應用更加的對提高肝移植術后患者生存率有重大意義。2020年11月,對1例41歲女性無缺血肝移植術后患者運用ERAS理念進行護理,經精心治療和護理,患者最終康復出院,現(xiàn)報告如下。
關鍵詞:無缺血肝移植,快速康復,護理
【中圖分類號】R47???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306(2021)11--01
1.臨床資料
一般資料:患者肖某,女性,41歲,身高:160cm,體重:50kg。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)肝細胞癌及布加綜合征3月余入院。10月30日PET-CT提示:“原發(fā)性肝癌TACE術后,布加綜合征腔靜脈支架成形術、脾動脈雙塞術后”:1、肝S4、5、8腫塊,局部代謝活躍,考慮腫瘤仍殘留活性;2、肝硬化;脾大,脾動脈栓塞術后改變;腎周、脾門區(qū)、食管胃底靜脈曲張;下腔靜脈肝段支架植入術后。排除手術禁忌癥后與11月14全麻下行“不中斷血流同種異體肝移植術+全肝切除術”,術程順利,術后恢復良好。
護理評估:入院評估:營養(yǎng)狀態(tài)、BMI:18.5,營養(yǎng)評估選用NRS2002進行篩查評分為5分,白蛋白:29.5g/L、血紅蛋白:89g/L;術后評估11月16日:生命體征:T38.5℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:110/75mmHg,SPO2:98%;呼吸系統(tǒng):呼吸呼吸稍促,呼吸音弱,雙側肺炎癥,胸腔積液,右肺輕度不張;循環(huán)系統(tǒng):心前區(qū)無隆起,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音;神經系統(tǒng):神志清,精神疲倦,對答切題;消化系統(tǒng):腹脹、腹圍85cm(較術前增加13cm)腸鳴音2次/分(未有排氣,排便,);自理能力:ADL評分:40分,NRS疼痛評分:4分。11月19日NRS評分0分,排氣、排便;11月22日肌力5級;11月30日胸腔積液較前吸收、炎癥較前減輕,營養(yǎng)改善。
2.護理方法
2.1術前護理
肝移植術前大部分患者對肝移植存在較為嚴重的焦慮情緒,個體化的術前干預是肝移植ERAS流程的重要環(huán)節(jié),術前宣教緩解患者的焦慮情緒,獲得家屬及患者圍手術期的配合,肝移植術前營養(yǎng)與術后恢復及并發(fā)癥有密切的關系。主要對加速康復外科的相關知識進行重點的介紹,如病區(qū)走廊兩側的宣傳欄,同時指引患者閱讀置于床尾的快速康復知識宣教冊子,介紹床頭用于醫(yī)護患溝通的白板使用,以提高患者對于快速康復依從性。
2.2術后護理
疼痛:降低相關不良反應發(fā)生率,加速病人術后早期的腸功能恢復,確保術后早期經口攝食及早期下床活動,術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內容。術后多模式,個體化鎮(zhèn)痛方案,預防性鎮(zhèn)痛達到預防中樞和外周敏化的效果,從而能減少急性疼痛向慢性疼痛地轉化。a提前藥物鎮(zhèn)痛:凱紛100mg+ns100mlqd,兩天用藥,疼痛治療后需進行評估,及時運用NRS評分量表動態(tài)評估,評估靜息與運動時疼痛強度,頻率q8h評3天,3天后NRS評分改qd/天,直至評分為0;B舒適鎮(zhèn)痛:正確的體位:抬高床頭30-45°,減輕腹部張力,緩解疼痛;c咳嗽咳痰時腹腔壓力增高,應雙手交叉環(huán)抱腹部,使腹腔壓力減小,緩解腹部傷口疼痛,腹帶包腹;d疼痛宣教:床邊擺放NRS疼痛評分量表,講解評分方法,告知患者疼痛的表現(xiàn)和體會,患者能動態(tài)反饋疼痛情況,如5-6分之間應告知護士,提醒醫(yī)生藥物干預;e心理護理:營造良好的治療環(huán)境,讓患者感到舒適為宜,播放輕柔音樂以達到轉移注意力的效果,緩解其疼痛感;積極的與患者交流,評估患者的不良情緒,根據(jù)實際情況幫助患者調節(jié)不良情緒,從而使患者積極配合治療。
肺康復鍛煉:幫助患者建立正確呼吸方式,通過增加膈肌活動度來提高肺泡換氣功能,呼吸訓練系統(tǒng)的指導,可減少患者術后短期呼吸功能的不良影響,緩解患者應激反應,根據(jù)患者的實際情況制定有目標,量化的呼吸指導。A從體位:半臥位,床頭抬高30-45°,使膈肌下降,肺更好的運作;B呼吸訓練:呼吸三部曲:縮唇呼吸訓練,(病人雙肺炎癥,胸腔積液伴輕度肺不張,呼吸三球儀不適用)吹水練習,5-10min/次,3次/天。過度吹紙練習,5-10min/次,3-4次/天;腹式呼吸:呼吸三球儀,5-10min/次,3次/天,在這些基礎上,指導患者有效的咳嗽咳痰;在上述呼吸功能鍛煉的基礎上,指導患者做簡單的肢體活動,鍛煉呼吸功能,吸氣同時可做肢體前伸,雙臂上舉和外展訓練,上肢伸展鍛煉:10-15min/次,3次/天,上肢外展運動:10-15min/次,3次/天;霧化吸入:每次霧化吸入治療前評估患者疾病癥狀以及身體情況,在治療過程中,指導患者掌握吸入技巧,提升藥物治療效果;震動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理,排除和移動肺內細小氣道中的痰液,有效的提高和改善患者的呼吸功能。15-20min/次,3次/天。
結論:無缺血肝移植術后并發(fā)癥顯著減少,ERAS提供更好地預后來改善外科手術治療。在ERAS運用中,護士應起到先導作用,加強ERAS宣教及落實情況
個體化的康復訓練是肝移植術后患者功能恢復的有力措施,應制定個體化快速康復單,ERAS應建立由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、移植內科醫(yī)師、護理團隊、康復師、營養(yǎng)師、心理專家共同參與的MDT團隊。
參考文獻:
[1]卓金風,呂海金,易慧敏,陳夏愉,張獻玲.肝移植術后加速康復護理的標準化操作流程[J].器官移植,2020,11(01):121-125.
[2]加速康復外科圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版)[J].中華消化外科雜志,2019,18(10):897-902.