酈心瑤，谷雨，指導(dǎo)：劉沈林

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046

劉沈林教授系全國第四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及科研工作40余年，在消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診療方面有較高造詣。劉教授臨證不僅對(duì)脾胃病有頗多見解，還善于從脾胃論治其他系統(tǒng)雜病，體現(xiàn)其藥證相符、病證結(jié)合的辨治思想[1-2]。茲結(jié)合驗(yàn)案介紹如下。

1 典型病例

1.1 咳嗽

患者，女，38歲，2019年2月21日初診。1個(gè)月前患者外感后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色黏痰，反復(fù)未愈，咽癢不痛，面色淡黃，聲低，偶有氣短，乏力，納眠尚可，大便不實(shí)、日行1次，小便正常，舌質(zhì)淡 紅，苔薄白，脈細(xì)。既往身體健康狀況良好，平素工作忙。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾兩虛證），治以補(bǔ)益肺脾。處方：米炒黨參15g，麩炒白術(shù)10g，茯苓15g，山藥15g，麩炒薏苡仁15g，炒白扁豆15g，肉豆蔻15g，木香6g，砂仁（后下）3g，陳皮6g，桔梗5g，前胡10g，款冬花15g，炙甘草3g，炒訶子15g，大棗10g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年4月15日二診：藥后好轉(zhuǎn)，近日再次外感，咳嗽、痰少色黃，面部泛發(fā)紅疹、潮紅，大便成形，舌脈同前。治以宣肺止咳、健脾和胃。改方：太子參15g，黃芪15g，麩炒白術(shù)10g，茯苓15g，防風(fēng)10g，苦杏仁10g，前胡10g，枳殼10g，桔梗5g，白前10g，陳皮6g，法半夏10g，枇杷葉10g，炙甘草5g。繼服14劑。

2019年4月29日三診：咳嗽未清、痰少色黃，咽痛，大便黏膩，舌脈同前。治以補(bǔ)益肺脾、宣肺止咳。守方去茯苓、白前、法半夏、枳殼、炙甘草，加炒白扁豆15g、山藥15g、炙紫菀10g、款冬花10g、紫蘇葉10g、甘草3g。繼服14劑。

2019年6月14日四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，咽不痛，大便成形，舌脈同前。治以補(bǔ)益肺脾、宣肺化痰。守方加茯神15g，繼服14劑以資鞏固。

按：本案患者咳嗽屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肺脾兩虛，標(biāo)實(shí)為外感風(fēng)寒。《素問?經(jīng)脈別論篇》有“脾氣散精，上歸于肺”，患者素傷于勞逸失度，致脾土虛無以養(yǎng)肺金；又脾虛失運(yùn)致痰濁內(nèi)生，上漬于肺而失宣肅，肺氣上逆則咳嗽、咯痰；大便不實(shí)亦為脾虛之象。肺虛衛(wèi)表不固，則易感外邪而致咽癢、咳嗽難愈。治當(dāng)補(bǔ)益脾肺，方選參苓白術(shù)散合止嗽散加減。方中以參苓白術(shù)散為主健脾滲濕；前胡、款冬花止咳化痰，合桔梗宣肺氣；炒訶子斂肺止咳、澀腸止瀉。全方益氣健脾，培土生金。其中僅用炒訶子一味斂肺之品，配伍前胡、款冬花、陳皮宣肺理氣止咳，可無閉門留寇之虞；配伍陳皮、甘草、大棗，又可澀腸止瀉以實(shí)大便，用法極妙。二診時(shí)，患者大便已成形，乃脾運(yùn)得健，然近期再次外感，故治以前法，并增宣肺化痰之力。三診時(shí)，患者大便黏膩，且咳嗽未清、咽痛、痰少色黃，故守方復(fù)加山藥、白扁豆以滲濕助運(yùn)。四診時(shí)，患者咳嗽已好轉(zhuǎn)，余癥皆除，遂守方加健脾寧心之茯神以善后。

《雜病源流犀燭》有“肺主氣，脾生氣，故傷風(fēng)雖肺病，而亦有關(guān)于脾，以脾虛則肌肉不充，肺虛則玄府不閉，皆風(fēng)邪之所由以入也”，據(jù)此，劉師強(qiáng)調(diào)肺脾在肺系疾病中關(guān)系密切，尤其于久咳者，應(yīng)時(shí)時(shí)注意健運(yùn)中焦、固護(hù)衛(wèi)表。

1.2 胸痹

患者，男，56歲，2016年5月11日初診。心前區(qū)悶痛不適反復(fù)1年余，加重2 d。刻下：時(shí)有心前區(qū)憋悶不適，偶有刺痛，過度勞累可誘發(fā)，面色淡白，肢倦乏力，食欲一般，夜寐欠佳，二便尚調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。年輕時(shí)工作繁忙、嗜好煙酒，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、右束支傳導(dǎo)阻滯、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生病史。西醫(yī)診斷：冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）。中醫(yī)診斷：胸痹（心脾兩虛證）。治以補(bǔ)養(yǎng)心脾、活血和絡(luò)。處方：炙黃芪15g，米炒黨參15g，麩炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，丹參15g，桂枝5g，石菖蒲5g，炙甘草5g，枳殼10g，郁金10g，佛手10g，遠(yuǎn)志5g，茯神15g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2017年3月16日二診：患者守方服藥3個(gè)月，諸癥緩解。近半月于勞累后再次出現(xiàn)心前區(qū)隱痛悶堵，怕冷，夜寐欠佳，時(shí)有吞酸，舌脈同前。守方去麩炒白術(shù)、白芍、佛手，加麥冬15g、仙鶴草15g，繼服21劑。

2017年12月14日三診：患者5個(gè)月前于外院行多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像示“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支輕度狹窄，心肌橋”。前日晚間飲酒后胃脘不適，心前區(qū)疼痛發(fā)作，仍怕冷，夜臥少寐，舌脈同前。配合溫通心陽、健脾和胃之法。守方去遠(yuǎn)志、麥冬、仙鶴草，加白芍10g、紅花10g、酸棗仁15g、大棗10g、桂圓15g。繼服14劑善后。

按：本案患者以心前區(qū)疼痛為主癥，證屬本虛標(biāo)實(shí)。胸痹標(biāo)實(shí)多為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，本虛可為氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰，近代多位名老中醫(yī)常從脾虛論治胸痹而收獲良效[3-4]。胸痹以脾虛為本者，多因過食肥甘厚味、醇酒炙煿，或因情志失調(diào)、憂思傷脾，痰濁內(nèi)生?！度彘T事親》有“膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，痞膈醋心”。本案患者既往嗜食煙酒、過度勞累，致脾胃受損，津液運(yùn)化失常而痰濁內(nèi)生，胸陽失展，心氣不足，氣血運(yùn)行不暢。故劉師從脾論治，選歸脾湯為主方補(bǔ)養(yǎng)心脾，再以黃芪益氣健中，伍桂枝溫陽通經(jīng)，桂枝配白芍又可調(diào)和營衛(wèi)，共合黃芪桂枝五物湯之義，取其益氣溫經(jīng)、和血通痹之功；痹久成瘀，故佐以活血之丹參、郁金，行氣之枳殼、佛手，化瘀通絡(luò)；石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開竅；伍茯神寧心安神。全方心脾并補(bǔ)，氣血同調(diào)，使氣旺則血旺，氣行則血行，痰濁、瘀血得去，心脈通暢，胸痹自除。本案患者為中年男性，正氣尚存，故服藥后療效較好，但平素勞倦過度、飲食不節(jié)，是誘發(fā)胸痹的重要因素?；颊叻幒笮赝窗l(fā)作減少，仍時(shí)有胃脘部不適，乃素體脾胃虛弱所致，故在溫通心陽基礎(chǔ)上，加大棗等健脾和中之品以固護(hù)中焦，且有扶正之意。劉師強(qiáng)調(diào)，本案以心脾兩虛為本，但發(fā)病時(shí)以痰濁為標(biāo)。由于脾胃失健，運(yùn)化失司，易聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)則加重胸痹，故治療胸痹時(shí)重視調(diào)理中焦往往收效良好。

1.3 皮膚瘙癢

案例3：患者，男，69歲，2018年11月19日初診。皮膚瘙癢間作3年余。每逢入冬則腰腿皮膚干癢加重，近半月瘙癢更甚?？滔拢貉瓤梢姷t色抓痕，伴有脫屑，無風(fēng)團(tuán)狀改變，面色萎黃，形體偏瘦，胸悶氣短，大便偏稀，小便尚可，飲食一般，夜寐尚佳，舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。既往有蕁麻疹病史。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢，辨證為脾虛運(yùn)化失常。當(dāng)治以健脾益氣、祛風(fēng)止癢。處方：太子參15g，麩炒白術(shù)10g，炮姜3g，山藥15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，麩炒薏苡仁15g，木香10g，砂仁（后下）3g，陳皮6g，大腹皮10g，炙甘草3g，白鮮皮15g，地膚子15g，炒防風(fēng)10g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2018年12月7日二診：皮膚瘙癢時(shí)作，發(fā)作時(shí)諸癥較前好轉(zhuǎn)，大便偏溏，舌脈同前。守方去大腹皮，加蟬蛻6g、炒訶子15g，改麩炒薏苡仁為30g。繼服14劑。

2018年12月24日三診：大便不實(shí)，咳嗽，有時(shí)皮膚瘙癢，舌脈同前。守方去炮姜、砂仁、蟬蛻、炒訶子，加蓮子15g、桔梗5g、前胡10g、赤芍10g，減木香為5g。繼服14劑后大便正常，咳嗽及皮膚瘙癢明顯緩解。

按：本案患者既往有蕁麻疹病史，可考慮其年老氣血虧虛，衛(wèi)外不足，故逢冬季風(fēng)寒之氣偏盛之時(shí)，易受外邪侵襲，風(fēng)盛阻于肌膚而發(fā)為瘙癢；風(fēng)性燥烈，易傷陰血，肌膚失養(yǎng)則皮膚干癢。又脾為后天之本、氣血生化之源，氣血生化不足可責(zé)于脾虛；且脾虛可致氣機(jī)不利，津液運(yùn)化失常，故見胸悶氣短、大便偏稀。辨證為脾虛失運(yùn)，治宜健脾助運(yùn)。方選參苓白術(shù)散合理中丸加減，稍加辛熱之炮姜，既助陽化濕，又可少火生氣，以健脾氣。方中砂仁、木香、陳皮、大腹皮理氣調(diào)中，以消胸中痞悶，使補(bǔ)而不滯；白鮮皮、地膚子、防風(fēng)合用祛風(fēng)燥濕止癢。全方甘潤辛燥相伍，疏養(yǎng)相合；內(nèi)虛得補(bǔ)，外風(fēng)得疏，中焦氣機(jī)得暢，則癢癥自除。方中巧用防風(fēng)，除祛風(fēng)燥濕外，還可振脾益氣、調(diào)暢氣血，如《讀醫(yī)隨筆》有“東垣謂參、術(shù)補(bǔ)脾，非以防風(fēng)、白芷行之，則補(bǔ)藥之力不能到”。二診時(shí)，患者癥狀已減，然脾虛濕邪仍存，故大便偏溏，遂治從前法，倍薏苡仁健脾祛濕，加訶子澀腸止瀉以實(shí)大便，再予蟬蛻助祛風(fēng)止癢。三診時(shí)，患者出現(xiàn)咳嗽，提示肺脾氣虛不足，守方加前胡化痰止咳，赤芍活血滋陰、調(diào)和氣血。劉師認(rèn)為，皮膚瘙癢好發(fā)于素體虧虛之人，因其易外感風(fēng)邪，兼夾寒、濕、熱邪等，入里與氣血相搏而發(fā)瘙癢。《諸病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！惫手纹浔井?dāng)注重補(bǔ)虛益氣，恢復(fù)機(jī)體衛(wèi)外御邪之力。

2 討論

以上三則案例，病雖不同，但證屬脾虛，故均可從脾胃論治。臨床上，肺系疾病多與中焦關(guān)系密切，蓋因脾為肺之母，脾虛母病及子，常致肺氣不足或痰濁阻肺，肺失宣肅則發(fā)為咳嗽，如案例1。李中梓《病機(jī)沙篆》有“肺氣受傷者，必先求助于脾家”，脾土虛不能養(yǎng)肺金之咳嗽，可治以培土生金之法，主方可選六君子湯、參苓白術(shù)散等甘溫培土，酌加宣降肺氣、化痰止咳之品。

若脾虛失運(yùn)，聚生痰濁，氣血乏源，致心脈痹阻之胸痹，久則耗氣傷陽，致心陽失展，病愈深矣。因心脾兩臟在生理、經(jīng)絡(luò)、五行等方面互相影響，胸痹病多本于脾虛，故從脾論治常獲良效，《備急千金要方》所謂“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感于心矣”。案例2治從健脾化痰、通陽泄?jié)?，并巧用黃芪桂枝五物湯助益氣溫陽通經(jīng)，正體現(xiàn)了劉師治病求本、靈活用藥的思想。

案例3乃脾虛所致皮膚病。因氣血生化乏源可致肌膚失養(yǎng)，正氣不足以御邪則風(fēng)邪易入腠理與氣血相搏，或脾虛津液失運(yùn)致生內(nèi)濕，內(nèi)濕挾風(fēng)或濕郁化熱生風(fēng)，怫郁于肌膚而發(fā)瘙癢。此時(shí)治以健脾益氣、化濕助運(yùn)往往比單純祛風(fēng)止癢、清熱化濕療效顯著。此外，劉師還重視風(fēng)藥的運(yùn)用，一則以風(fēng)藥升騰之力升引脾胃清陽，助甘溫之品補(bǔ)益脾胃；二則“風(fēng)能勝濕”，適量風(fēng)藥外可散體表之濕，內(nèi)可助脾布散水精通經(jīng)絡(luò)。《脾胃論》有“脾胃一病，五臟并亂”，脾胃乃后天之本、氣血生化之源，與其他臟腑在維持生命活動(dòng)上相互協(xié)作，又相互影響，正所謂“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”?？傊?，調(diào)理脾胃是臨床治療雜病的重要途徑之一。