張曉波

（河南宇萃律師事務(wù)所，河南 三門峽 472500）

醫(yī)療衛(wèi)生管理事業(yè)與廣大的中國人民群眾及其日常生活密不可分,醫(yī)患關(guān)系管理工作如何是深入構(gòu)建國民經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作,而醫(yī)療侵權(quán)的訴訟也是這一過程中的重要組成部分，而舉證責(zé)任關(guān)乎訴訟結(jié)果，那么在舉證責(zé)任的分配上的現(xiàn)狀以及對(duì)于這種現(xiàn)狀呈現(xiàn)的相應(yīng)的、合理的對(duì)策則關(guān)乎目前醫(yī)療侵權(quán)訴訟的結(jié)果。

一、我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配存在的問題

（一）過錯(cuò)要件的舉證標(biāo)準(zhǔn)較高

舉證責(zé)任主要由提出、陳述和后果三個(gè)部分組成?；颊呷绻娴南胍蚱渌t(yī)方陳述自己的違法過錯(cuò)就必須向其他人提出事實(shí)的證明,然而對(duì)于其他醫(yī)療侵權(quán)行為的事實(shí)證據(jù)卻又偏向其他人表明,醫(yī)方如果真的想要向其他人一味地進(jìn)行拖延提交事實(shí)的證據(jù),患者亦會(huì)無可奈何。從多個(gè)角度分析來看,尚未明確規(guī)定此類病的緩和治療措施是原因之一，患方對(duì)于具有過錯(cuò)等法定要件的司法舉證責(zé)任處罰標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該真正得到大幅降低，因?yàn)橛捎谖覈壳艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究理論的高度化和專業(yè)化,使得很多患者很難在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，想要真正確認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論問題困難重重。這些使得醫(yī)學(xué)研究費(fèi)用收益受到嚴(yán)重?fù)p害的疾病預(yù)防潛伏期相對(duì)較長,患者在不斷發(fā)現(xiàn)重要問題點(diǎn)的過程中提供證據(jù)困難,從而可能導(dǎo)致民事訴訟的主體地位嚴(yán)重失調(diào)。同時(shí)司法實(shí)踐中訴訟方的司法舉證能力要求太高,這樣不僅會(huì)直接造成其在訴訟中的地位不平等,還可能嚴(yán)重降低雙方民事訴訟的審理效率,降低雙方過錯(cuò)的司法確認(rèn)和過失證明性的標(biāo)準(zhǔn)，也就可能意味著被司法鑒定的訴訟必要性就會(huì)變得越來越小。事實(shí)上,對(duì)于治療過錯(cuò)性要件標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定并不明確，這也被認(rèn)為是導(dǎo)致病人舉證困難的一個(gè)重要根源。然而,未盡義務(wù)這種事實(shí)一般都被認(rèn)為是消極的,民訴法最根本的一個(gè)基礎(chǔ)性原理之一是主張消極事實(shí)的醫(yī)生或者是當(dāng)事人不能夠依法承擔(dān)其行為的舉證的含義,可以直接推出,該舉證的責(zé)任存在于醫(yī)方。這樣一來,理論上說,舉證的責(zé)任也就發(fā)生了轉(zhuǎn)移。

（二）因果關(guān)系要件舉證責(zé)任分配不清

舉證責(zé)任中對(duì)過因果關(guān)系性要件的劃分不清。關(guān)于因果關(guān)系,在我國現(xiàn)有的法律沒有明確規(guī)定對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)民事訴訟中的因果關(guān)系重大要件進(jìn)行舉證責(zé)任的分配,一方面是因果關(guān)系的原因是違反了或者行為不明確；另一方面,因果關(guān)系的舉證主體和事實(shí)的證明標(biāo)準(zhǔn)很難確定。于是,在審判中,法官們所需要考慮到的影響因素變得更加復(fù)雜,這一壓力最后回到了醫(yī)學(xué)上的認(rèn)可。侵權(quán)責(zé)任法中"舉證責(zé)任倒置"的主張是舉證責(zé)任的分配和治理制度,側(cè)重于依法維護(hù)被告和患方的安全和合法權(quán)益,當(dāng)審判者對(duì)醫(yī)療侵權(quán)民事訴訟中存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任由誰或另外一方來接受時(shí),會(huì)出現(xiàn)事件發(fā)生時(shí)而將其歸屬于患方,時(shí)而可能需要請(qǐng)求醫(yī)方進(jìn)行舉證。然而,構(gòu)成對(duì)醫(yī)療傷害的責(zé)任,要求醫(yī)學(xué)傷害違法行為和對(duì)患者造成的人身傷害后果必須是具備因果性的。責(zé)任自負(fù)的基本法律原則之一是明確要求每一個(gè)行為人都明確應(yīng)該對(duì)自己的不法行為所直接導(dǎo)致及其造成的一切經(jīng)濟(jì)過失損害和不法后果直接承擔(dān)責(zé)任,因果作用關(guān)系必須作為任何一種國家社會(huì)主義法律責(zé)任的根本實(shí)質(zhì)構(gòu)成和要件,它必須明確要求每一個(gè)存在行為中之人的不法行為和他的經(jīng)濟(jì)過失損害及其后果之間必須完全具有因果關(guān)系,唯有此,行為中的人才真正能夠?qū)λ慕?jīng)濟(jì)過失損害和不法后果直接承擔(dān)責(zé)任。在對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害的賠償責(zé)任中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在發(fā)生了可能具有法律違法性的有關(guān)醫(yī)學(xué)?？萍膊』蛘咂渌嘘P(guān)醫(yī)學(xué)專科疾病及其他可能導(dǎo)致疾病患者的直接人身經(jīng)濟(jì)傷害或者后果之間存在著直接因果損害關(guān)系時(shí),才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其他有關(guān)醫(yī)學(xué)?？萍膊』蛘咂渌袨榈尼t(yī)療損害經(jīng)濟(jì)賠償法律責(zé)任?，F(xiàn)有的舉證責(zé)任要求以下患者確認(rèn)因果關(guān)系時(shí)存在較大困難。

二、完善醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的建議

（一）確定過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在審判中是否有過錯(cuò)都需要按照一定的法律標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),雖然法律規(guī)范很多,但是審判標(biāo)準(zhǔn)也很多。最新的司法解釋針對(duì)自己的過錯(cuò)進(jìn)行了較為仔細(xì)的解釋和規(guī)定,特別重要的是確立了在診療過程中的一個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),這也為當(dāng)時(shí)的審判工作提供了一個(gè)具體的依據(jù)。其次還要確定生物藥師和外科醫(yī)生們?cè)诼男兴幬镏委煏r(shí)的道德性和倫理規(guī)范義務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)。第一點(diǎn)我所要求的就是充分尊重住院病人的真實(shí)知情和最終同意權(quán),盡量找到合理的方式告知。很多癲癇病人在醫(yī)院進(jìn)行的相關(guān)醫(yī)療權(quán)利訴訟法律舉證處理會(huì)中，會(huì)覺得有些醫(yī)方未必能夠盡量做到以上告知權(quán)利義務(wù),而有些醫(yī)方則認(rèn)為是自己拿出了關(guān)于手術(shù)的告知同意書、告知協(xié)議書等文件予以合理反駁,但是這樣的以上告知有時(shí)候又流于形式。為了避免這種糾紛,對(duì)于住院醫(yī)方而言醫(yī)院應(yīng)該更加注重規(guī)范化的處理操作,對(duì)于住院患者而言其個(gè)人簽名上的同意必須要建立在完全充分了解并明確表示同意的條件基礎(chǔ)上,在一般醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行外科手術(shù)的時(shí)間，通知應(yīng)該能夠提前通知的時(shí)間相較重大醫(yī)院手術(shù)時(shí)間的通知晚一些也許更好,內(nèi)容上應(yīng)該要求做到盡量詳細(xì)使得更多患者可以接受。同時(shí)，我國法律明確賦予了有些慢性疾病不便向其患者家屬告知時(shí),其患者家屬應(yīng)該享有自己的合法知情權(quán)和合法同意權(quán)。特別建議是在事后患者本人到達(dá)指定醫(yī)院進(jìn)行就診時(shí)，由于醫(yī)方事先告訴的是患者本人已經(jīng)同意預(yù)設(shè)的權(quán)利情形,其事后如果患者本人知情不能同意的權(quán)利具體交還給誰也未必需要事前醫(yī)方先行明確授權(quán)，否則我認(rèn)為醫(yī)方使用藥物和治療沒有任何法律過錯(cuò)。第三點(diǎn)也就是住院醫(yī)方的臨床診斷工作技術(shù)水平仍然有待于提高，不能被認(rèn)為僅僅是病人自己的重大過錯(cuò),很多住院病人因此主張的是醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)對(duì)人進(jìn)行有效搶救、未明確告知任何一種可能直接導(dǎo)致疾病并發(fā)癥的具體情況,客觀上有些住院醫(yī)師的臨床診斷工作技術(shù)水平確實(shí)有限,每個(gè)住院醫(yī)生的各種診斷技術(shù)水平也不盡相同,而且一個(gè)醫(yī)生不是一臺(tái)能夠檢測(cè)病的儀器,對(duì)于個(gè)人病情也基本沒有任何主觀的診斷認(rèn)識(shí),給出的各種屬于一般性的治療建議都很有可能產(chǎn)生所謂的誤解,只要我們自己能夠準(zhǔn)確判斷和看出一個(gè)醫(yī)生的各種診斷技術(shù)已經(jīng)盡可能達(dá)到了合理性的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人而言一般不太規(guī)范的情況也就不會(huì)太苛責(zé)。在認(rèn)清過錯(cuò)的基礎(chǔ)上,我們應(yīng)該充分尊重醫(yī)師的自由和裁量權(quán),這也是我國司法部門對(duì)醫(yī)學(xué)行業(yè)的特色和專業(yè)化尊重程度的一個(gè)體現(xiàn)。在我國的立法中可以明確規(guī)定診斷過失、治療方式上的過失、照顧方式上的過失、防止和控制傳染病的損害以及因錯(cuò)誤而出生的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)傷害等類,并且適用于過錯(cuò)負(fù)擔(dān)責(zé)任的原則。

（二）關(guān)于因果關(guān)系舉證責(zé)任的分配

要確定各種存在因果矛盾關(guān)系的法定舉證責(zé)任所對(duì)應(yīng)分配的舉證主體。規(guī)定在一些采取醫(yī)院過錯(cuò)舉證準(zhǔn)則的典型案例中,醫(yī)院推定因果發(fā)生關(guān)系事實(shí)應(yīng)該由醫(yī)院藥師進(jìn)行合法舉證,過錯(cuò)所造成推定的任何因果關(guān)系發(fā)生事實(shí)均應(yīng)由醫(yī)院藥師或其他醫(yī)方人員進(jìn)行合法舉證。前者必須應(yīng)當(dāng)符合誰應(yīng)該負(fù)責(zé)進(jìn)行舉證的一項(xiàng)普遍性法律規(guī)則,后者目前在我國實(shí)際上認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是在發(fā)生《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條前款有關(guān)規(guī)定舉證責(zé)任無法倒置的特殊情況時(shí)才可予以適用。具體來說,醫(yī)方人員應(yīng)該注意讓治療患者自行舉證自己的治療是否符合國家法律法規(guī)中相關(guān)治療的行為準(zhǔn)則和執(zhí)行規(guī)范,這也是判斷治療對(duì)象和患者是否負(fù)有法律舉證責(zé)任的最大限度緩和。醫(yī)方在訴訟中直接隱匿或者間接銷毀本人病歷等事實(shí)證據(jù),恰恰充分說明他們心虛而由此產(chǎn)生的利害心理,所以應(yīng)該由其直接承擔(dān)因果利害關(guān)系的法律舉證責(zé)任。針對(duì)他們不尊重事實(shí)證據(jù)從而進(jìn)行行政處罰,這樣可以有效的節(jié)約辦理民事訴訟的人力資源。

緩和因果關(guān)系的舉證責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通說認(rèn)為在我國司法中對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)定都采用法律因果關(guān)系說，僅要求在事實(shí)因果關(guān)系上評(píng)價(jià)以醫(yī)學(xué)上的證明為基礎(chǔ)所進(jìn)行法律因果關(guān)系的評(píng)價(jià)。在這種學(xué)說下，患者需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，這是造成醫(yī)療侵權(quán)案件“唯鑒定論”的主要原因之一。

三、結(jié)語

簡單的舉證責(zé)任四個(gè)字，緊扣住訴訟當(dāng)事人的心弦，常言道舉證責(zé)任所在，敗訴所在，其在訴訟中舉足輕重的地位不言而喻。近二十年來關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任探討一直沒有停止，立法的分配上在醫(yī)方患方之間來回，但依舊不能說哪種分配方法就是絕對(duì)好的，在法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一上，醫(yī)生和患者的利益衡量下，醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配像一桿公平秤，衡量著各方利益。