基于信息化背景下醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理路徑研究

楊?lèi)偝?/p>

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100089）

近年來(lái)，我國(guó)不斷深入推進(jìn)新醫(yī)改，不斷完善以總額預(yù)付為主，多元支付方式結(jié)合的付費(fèi)方式，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也都紛紛應(yīng)用了以信息化技術(shù)為主要手段的醫(yī)保審核系統(tǒng)，這就給醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用在合法性和合理性的審核提出了更高的要求。為了減少不必要的醫(yī)療支出，高效滿足更多人的醫(yī)療需求，醫(yī)?？刭M(fèi)成了新醫(yī)改的重要目標(biāo)和方向之一。為了應(yīng)對(duì)支付壓力和挑戰(zhàn)，政府、企業(yè)和社會(huì)各方都在加緊聯(lián)動(dòng)，通過(guò)制度和機(jī)制創(chuàng)新，推進(jìn)復(fù)合支付改革、醫(yī)保和商保的融合發(fā)展，從而惠及更多患者。2020年10月19 日，國(guó)家醫(yī)療保障局官方發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）可以說(shuō)，新醫(yī)改背景下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，這就從一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保管理朝著精細(xì)化管理方向發(fā)展，其中現(xiàn)代信息技術(shù)手段也成為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的主要手段，成為醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化管理的有力推手[1]。

一、關(guān)于醫(yī)保控費(fèi)

醫(yī)?？刭M(fèi)，是指利用信息化技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有效控制與管理，針對(duì)醫(yī)保控費(fèi)來(lái)說(shuō)，制定出完善的醫(yī)保制度對(duì)其實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理有著十分重要的影響。當(dāng)前，醫(yī)?？刭M(fèi)主要是按照人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制的方式來(lái)實(shí)施，其中效果最為明顯的是人頭付費(fèi)，這對(duì)當(dāng)前常見(jiàn)的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象起到了很好的控制效果[2]。

在新醫(yī)改大背景下，為了更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的有效控制，有關(guān)醫(yī)療部門(mén)都對(duì)醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等支出，進(jìn)行了嚴(yán)格管控，將其控制在合理的范圍，這對(duì)于推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展有積極的作用。在今后醫(yī)療改革的進(jìn)程中，公立醫(yī)院更應(yīng)該積極地去糾正一些不合理的醫(yī)療管理制度，圍繞新一輪的醫(yī)療改革方向，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)現(xiàn)有效管控。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

國(guó)家醫(yī)保局公布的《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公報(bào)”）顯示，2019年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用同比增長(zhǎng)15.3%，人均醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)12.4%。專(zhuān)家認(rèn)為，近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)持續(xù)快于GDP 增速，財(cái)政補(bǔ)貼連年提升，個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出逐年上漲，可能帶來(lái)一系列衍生問(wèn)題。除了進(jìn)一步推進(jìn)帶量采購(gòu)、改革支付方式、加強(qiáng)基金監(jiān)管外，未來(lái)理順補(bǔ)償機(jī)制、減少浪費(fèi)、多舉措控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)仍是重中之重。我國(guó)在新一輪的醫(yī)療改革方案中，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制做出了相應(yīng)的規(guī)定，并制定一些措施，這樣有利于解決在新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的一些熱點(diǎn)問(wèn)題。此外，我國(guó)醫(yī)療改革逐漸取得一些成效，越來(lái)越多的人對(duì)醫(yī)療保障制度更容易接受，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的意向也較為強(qiáng)烈。通俗來(lái)講，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展的日益完善，不僅滿足了人們醫(yī)療保障服務(wù)的需求，更是為人們提供了良好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，我們應(yīng)該清楚，在新時(shí)代發(fā)展中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的發(fā)展壓力和巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前較為突出的醫(yī)療矛盾中，一部分醫(yī)保患者過(guò)度占用醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)院本來(lái)有限的醫(yī)療資源更顯得緊缺，一些定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和床位等，均經(jīng)常出現(xiàn)一些不正當(dāng)?shù)恼加茫@不僅給定點(diǎn)醫(yī)院的管理帶來(lái)了不良的影響，更是造成了醫(yī)療資源的緊張[3]。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多地以患者的視角去解決這些矛盾和問(wèn)題，來(lái)掌握和了解患者對(duì)服務(wù)的滿意程度和不同程度的需求，從而有效地緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)象。在新醫(yī)改的背景下，迫切需要制定出更為合理和完善的醫(yī)保發(fā)展體系，為醫(yī)療管理制度的改革起到助推器的作用，從而更好地落實(shí)醫(yī)改方案的有關(guān)內(nèi)容。

三、基于信息化背景下醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化的管理策略

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化發(fā)展的過(guò)程中，主要的問(wèn)題有：醫(yī)院和醫(yī)?；鹬g的結(jié)算效率低、患者病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)只是歸單個(gè)醫(yī)院或者科室使用，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間或者科室之間的資源共享[4]。結(jié)合這些問(wèn)題，立足于信息化技術(shù)的發(fā)展實(shí)際，對(duì)如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理做如下分析：

（一）建立功能完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)

1.建立患者的電子病歷

當(dāng)前大部分醫(yī)院的病歷本都是紙質(zhì)的，醫(yī)生在進(jìn)行疾病診斷過(guò)程中，需要用患者的醫(yī)療本做參考，一旦病人的病歷本丟失或者破損，則不方便醫(yī)生了解患者之前的治療情況和其他病史。尤其遇到一些特殊病歷的情況，沒(méi)有病歷信息則會(huì)給醫(yī)生的診治與判斷帶來(lái)極大的困擾。所以，建立電子病歷迫在眉睫，將患者的病歷信息輸入醫(yī)院的系統(tǒng)，方便各個(gè)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資料共享。當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，只需醫(yī)生輸入身份信息就可以了解患者的患病情況，也會(huì)對(duì)患者的醫(yī)保情況和治療情況有一個(gè)直觀的了解。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，也不用隨身攜帶紙質(zhì)的病歷本，這樣既方便了患者看病，也利于醫(yī)生對(duì)患者疾病給予正確的診斷。

2.提高醫(yī)?；鸾灰捉Y(jié)算的時(shí)效性

醫(yī)?；鸾灰捉Y(jié)算的效率，直接影響了醫(yī)院患者的報(bào)銷(xiāo)效率和醫(yī)保控費(fèi)工作的開(kāi)展。提高醫(yī)保結(jié)算的時(shí)效性，就需要對(duì)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)支付進(jìn)行升級(jí)，推廣網(wǎng)絡(luò)或者電子支付的方式，同時(shí)各地醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)升級(jí)交易方式，進(jìn)一步來(lái)鞏固交易計(jì)算的穩(wěn)定性和安全性?？梢哉f(shuō)，醫(yī)?；鸾灰捉Y(jié)算時(shí)效性的提高，不僅提高了醫(yī)院患者就診的效率，更是對(duì)一些突發(fā)狀況可以很好地應(yīng)對(duì)。

3.完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)建設(shè)

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)信息化建設(shè)也是其較為核心的內(nèi)容，完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)的建設(shè)可以實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子病歷的共享。同時(shí)，電子病歷可以傳到醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)，醫(yī)保費(fèi)用的支出與電子病歷保持一致，這樣可以加快醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的效率，使得報(bào)銷(xiāo)的流程更加便捷。

（二）對(duì)就診患者實(shí)現(xiàn)治療全過(guò)程的監(jiān)控

醫(yī)?？刭M(fèi)在信息化技術(shù)的推動(dòng)下，從患者入院的診斷、治療到用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，都可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的監(jiān)控，這樣可以減少一些不合理藥品使用帶來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用支出。同時(shí)，患者入院治療時(shí)，需要預(yù)估患者的醫(yī)治費(fèi)用，醫(yī)生根據(jù)信息系統(tǒng)中患者的病歷和診斷結(jié)果，可以提前對(duì)治療費(fèi)用做好預(yù)估，幫助患者明確分出報(bào)銷(xiāo)、不報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)費(fèi)用，并結(jié)合具體的診斷給予患者正確的提示[5]?？梢哉f(shuō)，提前對(duì)患者的治療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)估，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，這樣可以嚴(yán)格把控醫(yī)保費(fèi)用的支出，避免讓患者承擔(dān)不合理的費(fèi)用。

（三）做好突發(fā)情況的事前控制

當(dāng)醫(yī)生為患者開(kāi)具處方或者醫(yī)囑時(shí)，可以結(jié)合醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行事前的一些審核，一旦發(fā)現(xiàn)一些不合理或者違規(guī)的現(xiàn)象，信息系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)事前的預(yù)警。同時(shí)，還可以在事中做好結(jié)果的審核，事后及時(shí)分析與總結(jié)，實(shí)現(xiàn)智能審核的全過(guò)程，這實(shí)質(zhì)是精細(xì)化管理的本質(zhì)。如醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些突發(fā)的情況，在推動(dòng)信息化醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理的進(jìn)程中，就要學(xué)會(huì)事前控制，同時(shí)，可以結(jié)合當(dāng)下的國(guó)家政策和醫(yī)保知識(shí)，對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)科學(xué)的管理。此外，從醫(yī)保費(fèi)用收支、護(hù)士費(fèi)用錄取等數(shù)據(jù)中，找到一些隱藏的問(wèn)題，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)防范體系，及時(shí)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的收支進(jìn)行調(diào)整，這樣可以保證醫(yī)保控費(fèi)工作實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著積極的作用。

（四）深度挖掘患者診療數(shù)據(jù)

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)患者的數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，實(shí)現(xiàn)深度挖掘，并學(xué)會(huì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表，做好事后的統(tǒng)計(jì)與分析。相關(guān)部門(mén)要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出和患者醫(yī)?；鸬氖褂们闆r有一個(gè)全面的了解，這樣利于為醫(yī)保病種的成本核算，也可以為醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理提供一些有效的數(shù)據(jù)作為支撐，這樣可以顯著提升醫(yī)保工作效率，避免過(guò)去較為煩瑣的人力勞動(dòng)，從而可以更好地推動(dòng)醫(yī)院的醫(yī)保管理更加數(shù)據(jù)化和系統(tǒng)化。此外，還要對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)[6]。醫(yī)保數(shù)據(jù)中包含有大量的藥品種類(lèi)、疾病種類(lèi)和一些診療服務(wù)項(xiàng)目，這些數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院的信息化系統(tǒng)后，也需要定期進(jìn)行維護(hù)。醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行診斷時(shí)，可以按照系統(tǒng)的提示來(lái)告知患者一些應(yīng)該注意的內(nèi)容，這樣不僅方便了醫(yī)生，更是加快了患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的效率，提升患者的就醫(yī)滿意度，也最大化地避免了患者由于醫(yī)保問(wèn)題和醫(yī)生、醫(yī)院之間出現(xiàn)矛盾和糾紛。

（五）開(kāi)啟醫(yī)保智能化

智慧醫(yī)保涵蓋智能審核系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智慧醫(yī)保App、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心等四個(gè)子系統(tǒng)。其中，為了避免醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)不合理的開(kāi)支，可以使用智能審核系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)一些違規(guī)的行為進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控。這是由于監(jiān)控系統(tǒng)能夠利用人臉識(shí)別技術(shù)，在人們進(jìn)行刷卡時(shí)候做好數(shù)據(jù)分析，一旦發(fā)現(xiàn)異常就可以進(jìn)行數(shù)據(jù)交易，最大化地提升稽核監(jiān)管的效率。

同時(shí)，通過(guò)智慧醫(yī)保的審核系統(tǒng)，利用藥品目錄、診療信息、臨床路徑信息及相關(guān)政策文件知識(shí)庫(kù)，可以為醫(yī)療服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療行為事前攔截、事中監(jiān)管、事后分析功能，這樣可以有效地實(shí)現(xiàn)為信息分析和審核、分析。

（六）建立醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)臨床全數(shù)據(jù)審查體系

為了更好地防止出現(xiàn)騙保行為，當(dāng)前醫(yī)保主要是利用對(duì)醫(yī)生處方和患者繳費(fèi)的數(shù)據(jù)賬單進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，會(huì)有一些人利用假的處方和收費(fèi)單據(jù)進(jìn)行騙保。在進(jìn)行醫(yī)保審查時(shí)，容易被一些不法分子的假票據(jù)混淆視線，從而給醫(yī)?；饚?lái)一些損失。這種情況下，可以建立醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)臨床全數(shù)據(jù)審查體系，利用異構(gòu)數(shù)據(jù)采集技術(shù)，對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的分析和處理，將患者的數(shù)據(jù)信息導(dǎo)入到醫(yī)保審查系統(tǒng)，比如CT、B 超、檢驗(yàn)等結(jié)果，這樣就不給不法分子可乘之機(jī)，從而減少甚至杜絕了騙保的發(fā)生機(jī)率。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)院在發(fā)展中面臨的既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。在新的醫(yī)改背景下，各個(gè)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，為了提高醫(yī)院的管理水平與發(fā)展能力，醫(yī)保控費(fèi)管理是重要的一項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)其規(guī)范化管理不僅可以提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還能讓廣大人民收益。在信息化手段日益發(fā)展的今天，就需要利用計(jì)算機(jī)技術(shù)科學(xué)開(kāi)展醫(yī)?？刭M(fèi)的精細(xì)化管理，讓其成為新醫(yī)改順利開(kāi)展的重要保證。在今后的新醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中，我們要對(duì)醫(yī)保控費(fèi)給予高度的重視，順應(yīng)時(shí)勢(shì)發(fā)展要求，積極運(yùn)用信息化技術(shù)手段來(lái)規(guī)范醫(yī)?？刭M(fèi)工作，從而推動(dòng)醫(yī)院改革，同時(shí)樹(shù)立醫(yī)院良好的口碑，為后期的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。