葛道群，彭菊香，卞麗艷

（1.安徽省涇縣醫(yī)院骨科，安徽涇縣，242500；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京，210006）

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多由車禍傷和擠壓傷等高能量損傷導(dǎo)致，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，造成骨筋膜室綜合征（OCS）發(fā)生率高達(dá)30.4%［1-2］。OCS是指筋膜間室內(nèi)的壓力持續(xù)增高而引起的急性血液循環(huán)障礙，不及時(shí)診治易導(dǎo)致腎功能發(fā)生急性衰竭，患肢可能面臨截肢，甚至有危及生命的危險(xiǎn)［3］。一旦發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折后合并OCS，立即行切開減壓治療可避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。合并OCS給臨床救治增加了難度，增加了手術(shù)次數(shù)，延長了患肢恢復(fù)的時(shí)間。為促進(jìn)患肢康復(fù)，從觀察要點(diǎn)、處理流程和處理過程中需要關(guān)注的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)對我院收治的4例經(jīng)切開減壓治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并OCS的患者報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2019年1月—2020年2月醫(yī)院收治的4例患者，均經(jīng)明確診斷脛骨平臺(tái)骨折合并發(fā)生OCS，其中男3例，女1例；年齡42～69歲，平均（54.75±11.50）歲；左側(cè) 2肢，右側(cè) 2肢；根據(jù)Schatzker分型：IV型1例、V型2例、VI型1例 。合并腘血管損傷2例，合并深靜脈血栓2例；合并發(fā)生肌肉壞死2例。受傷原因：車禍傷2例，高空跌落傷2例。

椎管內(nèi)麻醉成功后，行筋膜間室的切開減壓，依次打開小腿后側(cè)淺層間隔筋膜、外側(cè)間隔筋膜、后側(cè)深層間隔筋膜、前側(cè)間隔筋膜的4個(gè)間室。清除骨折端積血，術(shù)中捫及足背動(dòng)脈顯示足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，縫合小腿內(nèi)側(cè)及前外側(cè)下端切口，其余切口填塞凡士林紗布，無菌敷料包扎，手術(shù)順利。本組患者筋膜間室的切開減張術(shù)在入院后6～8 h，手術(shù)時(shí)間3.2～4.5 h，所有患者均在2周內(nèi)閉合切口，創(chuàng)面愈合良好，住院時(shí)間15～26 d。

2 護(hù)理

2.1 病情評估

早期明確診斷脛骨平臺(tái)骨折合并OCS，及時(shí)給予切開減壓治療對肢體功能的恢復(fù)具有重要意義。準(zhǔn)確的病情評估成為患者的護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)，主要通過脛骨平臺(tái)骨折的特殊解剖結(jié)構(gòu)、OCS的發(fā)展過程、患者主訴3個(gè)方面。

2.1.1 熟悉解剖、仔細(xì)評估：明確脛骨平臺(tái)骨折的解剖有利于護(hù)理觀察上的幫助。脛骨平臺(tái)骨折在分型上最為常見是傳統(tǒng)的Schatzker分型，但在其形態(tài)上不涉及后柱的骨折塊，解剖上膝后方淺層有小隱靜脈、腓腸神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，深層有腘動(dòng)靜脈和神經(jīng)走行，且有不少動(dòng)脈穿支交錯(cuò)分布。仔細(xì)評估患者受傷的原因，協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，明確骨折的分型及合并軟組織損傷情況。高能量損傷下往往導(dǎo)致分型程度越高骨折粉碎越復(fù)雜，CT三維圖像更能夠明確骨折塊［4］。OCS合并血管損傷的早期，肢體會(huì)最先出現(xiàn)缺血的改變，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失；臨床上較容易忽視對血管損傷的診斷。腘血管在脛骨平臺(tái)后的腘窩內(nèi)緊貼于唇狀突起，易損傷腘血管，容易導(dǎo)致血管骨筋膜室綜合征的發(fā)生，以及后期影響骨折的愈合［5］，血管造影有助于對血管損傷的判斷［6］。本組中2例合并腘血管損傷及深靜脈血栓，其余2例未發(fā)生合并其他損傷。

2.1.2 抓住時(shí)機(jī)、早期干預(yù)：早期的發(fā)現(xiàn)OCS并及時(shí)通知醫(yī)生處理有利于脛骨平臺(tái)骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)［7］。OCS是由于筋膜間室內(nèi)壓力持續(xù)增高造成的局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征［8］。根據(jù)OCS臨床表現(xiàn)的發(fā)展過程可分為三期，第一期主要表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)腫脹，皮膚呈張力性水泡?；颊咴V疼痛難忍以及對末梢的感覺異常；第二期主要表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肌肉發(fā)生早期的壞死；第三期主要表現(xiàn)為肌肉大部分已經(jīng)發(fā)生壞死。脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易出現(xiàn)血管、韌帶及半月板等損傷，導(dǎo)致滲出物多加重了患肢的腫脹。支具或石膏等固定方式不利于對腫脹皮膚的觀察，甚至?xí)又亟M織間隙之間的壓力。當(dāng)出現(xiàn)第一期時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，立即通知醫(yī)生松開外固定，可有效的恢復(fù)血液供應(yīng)，避免因膝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致壓迫腘血管，使得繼發(fā)性腘血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉發(fā)生壞死，體位上將患肢安置與心臟在同一水平線，注意患肢保暖和有效的制動(dòng)，避免體過伸位。本組中有2例患者采用支具外固定，及時(shí)松開外固定物后，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)亮且有緊繃感，較多小水泡且密集分布。

2.1.3 傾聽主訴、密切觀察：當(dāng)筋膜間室的壓力增高超過6h，肢體嚴(yán)重缺血可能導(dǎo)致不可逆的壞死［9］。耐心傾聽患者的主訴，若出現(xiàn)“5p”征（Pain?less，Paller，Paresthesia，Paralysis，Pulseless）時(shí)再報(bào)告醫(yī)生，往往錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)間［10］。注意疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、傷情是否相符，主要表現(xiàn)為被牽拉痛和觸痛、嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛、骨折復(fù)位固定后疼痛仍未好轉(zhuǎn)。在缺血的早期神經(jīng)功能最先發(fā)生變化，患肢會(huì)出現(xiàn)麻木，皮膚感覺減退。筋膜間室的壓力增高肌肉的血液循環(huán)小動(dòng)脈雖然關(guān)閉，不足以影響患肢主要?jiǎng)用}血液，觀察患肢的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢的毛細(xì)血管充盈時(shí)間也基本屬正常，但肌肉已發(fā)生缺血，因此當(dāng)肌肉已經(jīng)發(fā)生缺血遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在。本組中2例患者在入院8 h內(nèi)出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及末梢感覺減退，自訴疼痛難忍，呈劇烈性脹痛，活動(dòng)足背或牽拉足趾時(shí)出現(xiàn)明顯的劇烈疼痛感，肌肉按壓痛。遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛后效果不佳。其余2例入院時(shí)出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫較健側(cè)明顯降低，踝和足活動(dòng)嚴(yán)重受限，皮膚感覺減退，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并發(fā)生了腘血管損傷以及小腿肌肉缺血壞死。

2.2 切口護(hù)理

當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折合并OCS應(yīng)立即急診手術(shù)，行多間室的切開減壓降低筋膜間室內(nèi)的壓力，以免神經(jīng)肌肉發(fā)生缺血壞死［11］。減壓的切口因張力大，內(nèi)填塞凡士林紗布，外用無菌紗布包裹，等待組織消腫后約7 d后進(jìn)行縫合傷口。切開減壓后的傷口早期需每日換藥，由于滲液滲血較多需注意傷口分泌物的量，顏色，性狀以及氣味。由于減張切口較多，容易導(dǎo)致傷口感染的發(fā)生，應(yīng)保持床單位清潔干燥，正確使用抗生素，采集傷口分泌物定期監(jiān)測，以便掌握可能感染的細(xì)菌并早期給予處理。雖然及時(shí)的切開減壓后，若患肢仍有劇烈疼痛感、皮溫低、感覺麻木、皮色紫紺，警惕血栓的形成，可能存在減壓不徹底。若肢體仍有缺血的改變，考慮存在血管損傷。臨床上需觀察到位，不可松懈。

筋膜減張術(shù)后在護(hù)理觀察上通過動(dòng)態(tài)的重點(diǎn)評估：肌肉項(xiàng)目、感覺項(xiàng)目、血供項(xiàng)目、減壓切口等四項(xiàng)內(nèi)容并制作成表格，每日做好記錄以便更好的掌握病情。肌肉項(xiàng)目主要觀察肌肉活力、運(yùn)動(dòng)、觸碰出血的情況、顏色；感覺項(xiàng)目主要觀察觸覺、痛覺；血供項(xiàng)目主要觀察皮膚色澤、指甲毛細(xì)血管反應(yīng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)；減壓切口主要觀察滲出物的顏色、量。本組中1例患者小腿內(nèi)側(cè)外側(cè)見兩處縱行切開減壓傷口見黃綠色膿性分泌物，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫低，肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限及感覺減退。再次行切開減壓術(shù)，術(shù)中見下肢靜脈血栓形成，小腿深部肌肉缺血壞死，傷口分泌物培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌。術(shù)后給予抗凝、抗痙攣、輸液治療，并定期更換清潔敷料，積極抗感染治療。肢體血運(yùn)恢復(fù)穩(wěn)定，切口滲出減少。3例患者在術(shù)后約1周肌肉運(yùn)動(dòng)、末梢感覺、患肢血供逐漸恢復(fù)，減壓切口滲出物的顏色逐漸變淺，量逐漸變少。

2.3 全身護(hù)理

減張術(shù)后傷口的滲出物多為血漿和蛋白，會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、失血性貧血等發(fā)生，容易影響患者意識及全身情況。本組中1例患者通過餐后巡視病房時(shí)告知護(hù)士均已進(jìn)食，但創(chuàng)面愈合較慢。經(jīng)仔細(xì)了解后得知患者近期以進(jìn)食少量的稀飯為主，胃口較差。給予監(jiān)測血常規(guī)，注意血漿和蛋白的變化，遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)充血紅蛋白、血漿、白蛋白。耐心傾聽患者的主訴，主動(dòng)了解每日進(jìn)食量、胃口、精神狀態(tài)、全身的營養(yǎng)狀況及肢體的活動(dòng)狀態(tài)。飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)，以高蛋白、高熱量、高維生素為主。經(jīng)上述積極護(hù)理干預(yù)，患者全身營養(yǎng)狀況恢復(fù)良好。

筋膜間的切開減壓術(shù)并不意味著立即阻斷了缺血—水腫的惡性循環(huán)，壞死的肌肉會(huì)釋放毒素進(jìn)入血液循環(huán)，毒害心肌以及損害腎功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性腎功能衰竭和心臟驟停的發(fā)生。肌肉發(fā)生壞死后大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)，在血液中的血清肌紅蛋白濃度可作為腎功能損害的預(yù)測指標(biāo)［12］。腎小球?yàn)V過功能減退可導(dǎo)致血肌酐升高，腎實(shí)質(zhì)受損害的表現(xiàn)是尿素氮的升高，一旦被破壞的肌細(xì)胞會(huì)大量釋放出血肌酸激酶。因此在護(hù)理觀察上主要通過對尿色、尿量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能的損害。早期補(bǔ)液量較多，可預(yù)防水電解質(zhì)紊亂、酸中毒和高鉀血癥的發(fā)生。輸注甘露醇脫水消腫藥，碳酸氫鈉堿化尿液，以及大量的電解質(zhì)和水。本組患者未出現(xiàn)合并其他器官的問題。

2.4 心理護(hù)理

面對突如其來的嚴(yán)重外傷，心理護(hù)理貫穿了整個(gè)治療過程。高能量損傷導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者臥床時(shí)間較長，合并發(fā)生OCS患肢會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，患肢立即行筋膜切開減壓術(shù)，術(shù)后反復(fù)多次的換藥，待軟組織創(chuàng)面愈合良好后再行切開復(fù)位內(nèi)固定，患者常會(huì)出現(xiàn)恐懼甚至焦慮等情緒?；颊卟》績?nèi)物品應(yīng)擺放妥當(dāng)，護(hù)理人員術(shù)前教會(huì)患者床上大小便。術(shù)后置入鎮(zhèn)痛泵并指導(dǎo)患者正確使用，如在筋膜減張切口換藥以及搬動(dòng)患肢前，可按壓鎮(zhèn)痛泵超前鎮(zhèn)痛。使用氟比洛芬酯注射液（凱紛）50 mg+生理鹽水10 mL靜脈推注聯(lián)合鎮(zhèn)痛，12 h/次。3 d后拔除鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛評分量表評估疼痛分值，改用口服曲馬多緩釋片100 mg+塞來昔布200 mg，1次/d；若疼痛分值＞5分，口服羥考酮10 mg+塞來昔布200mg，1次/d。護(hù)理人員講解疾病相關(guān)知識，巡視病房時(shí)主動(dòng)關(guān)心患者，幫助患者樹立恢復(fù)健全肢體的信心。本組患者住院期間偶爾有低落沮喪等不良的情緒，經(jīng)過護(hù)士關(guān)心以及幫助，疼痛均控制在輕度，情緒較好且積極配合救治。

3 討論

高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷，使得肢體腫脹嚴(yán)重，可誘發(fā)筋膜間室內(nèi)的壓力增高［13］；當(dāng)肢體發(fā)生血液循環(huán)障礙超過6～8 h，若合并發(fā)生血管損傷，應(yīng)立即修復(fù)血管的同時(shí)行筋膜間的切開減壓及消腫脫水治療［14］；當(dāng)肢體發(fā)生血液循環(huán)障礙超過12 h，切開減壓后應(yīng)密切觀察腎功能的變化，以及全身的情況。早期發(fā)現(xiàn)后立即行多筋膜間室的切開減壓是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，一旦延誤病情后發(fā)生急性腎衰竭（ARF）會(huì)導(dǎo)致47%的致死率［15］，最終為保全生命不得已選擇截肢。護(hù)士需提高臨床上的觀察和辨別能力，通過精準(zhǔn)的病情評估可有助于早期發(fā)現(xiàn)OSC，及時(shí)行筋膜間室切口減壓治療，術(shù)后重點(diǎn)給予切口護(hù)理、全身情況護(hù)理、心理護(hù)理等。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。