張建美，楊靖華，許敏菊，周維華

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院 1.血液科；2.護理部；3.腫瘤科，江蘇江陰，214400）

植入式靜脈輸液港屬于一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，能夠為需要長期反復輸液治療的患者提供可靠的靜脈血管通道。植入式靜脈輸液港具有操作簡便、維護簡單、降低輸注高濃度強刺激性藥物對血管壁刺激、對患者正?；顒訜o限制、感染風險低以及可反復穿刺等優(yōu)點［1］。近年來，植入式靜脈輸液港在腫瘤患者臨床化療中的應用率逐漸增加，而感染、靜脈血栓形成、導管堵塞、底座翻轉(zhuǎn)、液體外滲以及導管脫落斷裂等相關并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增多［2-3］。其中導管斷裂與導管脫管是一種常見的較為嚴重的并發(fā)癥，目前臨床上并無統(tǒng)一的預防與處理植入式靜脈輸液港所引發(fā)的并發(fā)癥的標準和措施［4］。本文就對植入式靜脈輸液港導管斷裂、脫管的原因及防治方式進行綜述，以期為植入式靜脈輸液港的安全應用提供參考。

1 植入式靜脈輸液港導管斷裂、脫管的發(fā)生原因

植入式靜脈輸液港導管斷裂、脫管的發(fā)生原因通常包括以下幾個方面：①手術操作因素：由于手術過程中的粗暴操作，以及血管鉗對導管鉗夾或?qū)Ч艿挠绊?，導管與港座未進行平直的連接，且形成了夾角或出現(xiàn)了扭轉(zhuǎn)，對導管的正常結(jié)構(gòu)造成了損傷，導致在植入過程中對導管鎖或?qū)Ч茉斐蓳p害，增加后續(xù)使用斷裂、脫落的風險。②手術縫合因素：手術操作過程中，在對頸內(nèi)靜脈切口處進行縫合時，縫針對導管產(chǎn)生了損傷，使導管在植入過程中已經(jīng)受到損害。③患者運動因素：患者搖頭或進行跑步、跳舞、打乒乓球等運動時，當肩部及頸部活動方式不對或頻率不當，尤其是在靜脈輸液港植入頸內(nèi)靜脈穿刺處，如果靜脈輸液港呈銳角走行，在患者運動狀態(tài)下肌肉會對導管產(chǎn)生明顯的切割作用，導致導管斷裂脫落。④導管質(zhì)量、材質(zhì)與批次等因素：目前臨床常用的靜脈輸液港為硅膠材質(zhì)，硅膠質(zhì)地柔軟，與人體組織有較好的相容性，可有效減少導管對血管壁的撞擊與摩擦，從而降低機械性靜炎的發(fā)生風險。但硅膠材質(zhì)也有硬度低、容易磨損、易出現(xiàn)斷裂的缺點［5-6］。尤其是在靜脈輸液港植入較長時間后，體內(nèi)部分導管的材質(zhì)逐漸老化、抗牽拉能力也明顯降低，更容易出現(xiàn)斷裂與脫落的情況。⑤導管夾閉綜合癥［7-9］：鎖骨下靜脈為靜脈輸液港置入的首選位置，從鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈后的導管進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙處，容易受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉，在患者呼吸以及體位變化的作用下，可改變鎖骨下靜脈口徑從而對靜脈輸液港產(chǎn)生擠壓或摩擦，嚴重時可導致導管破裂或斷裂。

2 植入式靜脈輸液港導管發(fā)生斷裂、脫管時的癥狀

植入式靜脈輸液港導管發(fā)生斷裂、脫管時一般表現(xiàn)為回抽時無回血，管阻力增大，底座周圍出現(xiàn)局部腫脹，患者可感到輸液港附近有痛感。通過對相關病例進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生斷裂類型主要有：輸液港導管鎖與導管連接部分輸液港斷裂、頸內(nèi)靜脈導管穿刺部位輸液港斷裂，皮下隧道部分及靜脈內(nèi)部分也有發(fā)現(xiàn)斷管的病例。植入式靜脈輸液港斷裂、脫落后會出現(xiàn)港座外漏、導管阻塞、注射座翻轉(zhuǎn)、導管異位/移位、纖維蛋白鞘形成、藥液外滲、感染等。斷裂的導管可能會順著血流的方向從上腔靜脈、右心房、右心室進入肺動脈，可能會導致血栓形成、肺動脈栓塞、心律失常，嚴重的甚至會影響患者的生命。

靜脈輸液港斷裂后，因靜脈輸液港斷裂后會由于斷裂的情況不同而出現(xiàn)不同的臨床指征，主要情況有以下幾點［10-11］：①無法從外部觸及皮下隧道內(nèi)的靜脈輸液港導管，或觸及發(fā)現(xiàn)導管并不連續(xù)，經(jīng)胸部X線檢查可以證實導管的具體斷裂情況；②輸液港無法進行正常的抽回血，雖然出現(xiàn)抽回血困難的情況，但仍然能夠明顯的觸及到導管，給予生理鹽水推注后靜脈穿刺處皮膚可能會有腫脹的情況出現(xiàn)，經(jīng)胸部X線檢查可以證實導管的具體斷裂情況；③輸液港輸注障礙，患者回抽可進行正常的抽回血，輸注通暢但輸注速度突然變慢，體位改變也未得到改善；④局部感覺異常，在推注液體時患者主訴靜脈輸液港周圍皮膚脹痛、發(fā)涼。

3 植入式靜脈輸液港導管發(fā)生斷裂、脫管的對癥處理

3.1 導管夾閉綜合癥程度分級及處理

0級：無壓迫；無需進行特殊處理。1級：無明顯的受壓表現(xiàn)，每隔1～3個月應對管腔狹窄情況以及胸片進行復查，以監(jiān)測有無發(fā)展；2級：有明顯的夾角綜合征表現(xiàn)。應注意胸片檢查時肩部的位置的檢測，因為肩部的位置可能會對導管夾閉綜合征的程度產(chǎn)生影響。3級：患者出現(xiàn)明顯的受壓表現(xiàn)，此時應該考慮進行拔管處理。4級：導管出現(xiàn)橫斷或破裂，應該立即撤出導管。

3.2 斷管處理

斷管后對化療藥物進行輸注時，會出現(xiàn)藥物外滲，導致藥物外滲的原因包括置港側(cè)頸肩部劇烈活動、蝶翼針固定不牢、蝶翼針未刺入注射座底部、導管鎖脫落、注射座損壞等。在應用靜脈輸液港植入的過程中，不可應用血管鉗對導管進行鉗夾，同時不可采用銳器對導管進行觸碰，由此可明顯降低藥物外滲的發(fā)生率。當患者出現(xiàn)藥物外滲后，則需要對藥物外滲原因進行分析，若為導管破損，則需要對導管進行立即更換。在對靜脈輸液港進行應用時，需要保證蝶翼針穿刺至預定位置，同時實施良好固定，并為患者開展有效的健康教育。應用長度適宜的專用無損傷針，不可采用藥物進行高壓推注，不可應用容量小于10 mL的注射器進行藥物注射，在輸液過程中需做好觀察工作，由此有效預防藥物外滲的發(fā)生。

3.3 脫管處理

導管脫落并發(fā)癥屬于靜脈輸液港應用過程中最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%～1.5%。導致該并發(fā)癥發(fā)生的原因包括導管自身存在裂痕、導管夾閉綜合征、術中操作失誤［12-13］，其中又以導管夾閉綜合征為主要原因。當導管發(fā)生斷裂后，則會導致回抽無回血，當采用液體進行推注時，注射座或局部皮膚發(fā)生腫脹，但也可能不會出現(xiàn)任何局部癥狀。當導管斷裂或脫落節(jié)段達到患者機體心室后，則可能導致其心臟壓塞，使患者血壓降低，心率提高?？赏ㄟ^為患者實施胸部X線檢查診斷，確診后需及時開展介入手術，將斷裂的節(jié)段取出。

相較于鎖骨下靜脈入路，上臂靜脈入路更容易發(fā)生靜脈輸液港導管移位。當靜脈輸液港導管發(fā)生移位后，將會出現(xiàn)回抽無回血，無法進行液體推注［14-16］。靜脈輸液港導管移位的發(fā)生與置管深度、頻繁咳嗽、劇烈嘔吐、深蹲、上肢抬高幅度過大等因素有關。導管移位發(fā)生后，可通過開展胸部X線片檢查以及造影檢查確診［17-18］。當患者的疾病得到確診后，可借助數(shù)字減影血管造影下實施介入手術治療。

4 預防措施

預防措施包括以下幾個方面：①術中對頸內(nèi)靜脈切口進行縫合時，操作應緩慢，將皮膚輕輕提起，避免損傷導管。②術中避免操作粗暴，避免血管鉗接觸到導管或?qū)Ч苕i鉗夾；輸液港和導管連接處的凹槽部，要求術中導管要與凹槽點連接，不能直接連至港座底端，否則連接后鎖扣會對進一步擠壓導管，導致斷裂與脫落的發(fā)生。另外，輸液港座應該置于在同側(cè)鎖骨下方偏外側(cè)的位置，手術切口盡量避免選在鎖骨下緣。③避免導管銳角走行，避免在導管折返處形成夾角，建議在穿刺點向外行1 cm切口到達皮下組織，隧道針從切口處穿出與輸液港導管連接［19］。④做好生活康復指導，避免頸肩部的不良活動。禁止植入側(cè)肢體進行牽拉及劇烈活動，如引體向上、打球、洗衣物及托舉等持重鍛煉。保護輸液港，避免外力沖擊，精確濃度的肝素沖洗、皮膚消毒，避免高壓輸注等有效的護理。⑤加強健康宣教，建立輸液港情況詳細記錄表，做到全程對輸液港規(guī)范化管理。若有回抽無血、輸液阻力增加等情況出現(xiàn)時，要警惕是否為導管斷裂、脫落。胸部X線檢查是核查體內(nèi)導管斷裂、脫落最簡單有效的方法，對于輸液港植入體內(nèi)時間較長或確診有導管夾閉綜合征的患者，應加強定期胸部X線平片檢查，一旦導管斷裂情況發(fā)生，無論臨床癥狀有無，均必須立刻對靜脈輸液港進行移除，并取出斷裂導管。

5 小結(jié)

由于靜脈輸液港是植入在人體內(nèi)部的，出現(xiàn)斷裂時難以及時被發(fā)現(xiàn)，往往在再次使用時才會被發(fā)現(xiàn)，而此時斷裂已發(fā)生較長的時間，導管已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的位移，對采取進一步有效的解決措施產(chǎn)生了一定的影響，若早期識能夠?qū)嗔堰M行及時的識別，不僅處理方式簡單，且并發(fā)癥出現(xiàn)的風險也較小。輸液港斷裂情況的出現(xiàn)更能夠凸顯出健康教育與標準操作規(guī)程實施的重要性。對于醫(yī)務工作者，要強化管理環(huán)節(jié)，提高醫(yī)務工作者的風險意識，對每一個環(huán)節(jié)進行正確的評估，質(zhì)量控制；對于患者，要做好宣教工作，使患者能夠定期做好相關檢查并及反饋疑似斷裂的情況，只有這樣才能確保輸液港使用的安全性，降低醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。