蔣沐禾，王艷波

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州，730000）

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題［1］。語(yǔ)言障礙是腦癱患兒極其普遍的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦癱患兒認(rèn)知發(fā)育及今后的社交能力和心理發(fā)育。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)約有70%～80%的腦癱患兒伴有不同程度的語(yǔ)言障礙［2］。現(xiàn)如今，腦癱語(yǔ)言障礙尚無(wú)根治方法，主要治療方式多為康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中醫(yī)針灸、推拿等［3］。而我國(guó)腦癱患兒康復(fù)多集中在醫(yī)院進(jìn)行，面對(duì)漫長(zhǎng)的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程，多數(shù)患兒家長(zhǎng)忽略了家庭康復(fù)的重要性。將機(jī)構(gòu)康復(fù)與家庭康復(fù)結(jié)合起來(lái)，融入腦癱患兒日常語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練中，不僅能保證患兒康復(fù)的有效性和正確性，也能一定程度減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)腦癱患兒基于機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭康復(fù)模式語(yǔ)言功能康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)腦癱患兒語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練提供參考與借鑒。

1 概述

語(yǔ)言障礙是腦癱患兒最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為70%～75%，主要由患兒腦組織受損后發(fā)育遲緩引起，患兒語(yǔ)言使用能力和交流溝通能力嚴(yán)重缺陷，部分患兒甚至完全失語(yǔ)，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力減退，生活質(zhì)量下降［4］。語(yǔ)言障礙主要包括構(gòu)音障礙和語(yǔ)言發(fā)育遲緩，構(gòu)音障礙可能與構(gòu)音器官功能障礙、口腔靈敏度差、智力低下、聽力障礙等有關(guān)，患兒說(shuō)話時(shí)咬字不清、出現(xiàn)省略音、替代音、贅加音等現(xiàn)象；語(yǔ)言發(fā)育遲緩指語(yǔ)言發(fā)育程度顯著低于同一年齡群平均水平，因?qū)φZ(yǔ)言的理解表達(dá)能力差，表現(xiàn)為詞匯少、說(shuō)話幼稚，只說(shuō)語(yǔ)首或語(yǔ)尾音，或省略，或替代，或顛倒，令人費(fèi)解。腦癱患兒中大部分患兒合并語(yǔ)言障礙，在與人溝通時(shí)困難重重，對(duì)社會(huì)生活難以適應(yīng)。因此，語(yǔ)言功能康復(fù)在實(shí)施腦癱患兒全面綜合康復(fù)方面具有重大意義。

國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)［5］，加強(qiáng)腦癱患兒語(yǔ)言功能訓(xùn)練可以有效促進(jìn)患兒肢體功能康復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有20%～25%的腦癱患兒伴有嚴(yán)重的聽力障礙［6］。聽力嚴(yán)重?fù)p傷，患兒聽辨能力異常必然會(huì)造成語(yǔ)言學(xué)習(xí)過(guò)程困難?；純涸趶?fù)雜的語(yǔ)言學(xué)習(xí)過(guò)程中，必須具備相當(dāng)程度的智力，阮景顏等［7］對(duì)102名腦癱學(xué)生的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)智力發(fā)育與構(gòu)音發(fā)育同程度受累，可能與學(xué)生理解指令和執(zhí)行指令的能力有關(guān)，即智力障礙程度高的學(xué)生的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能不一定有障礙，但因?yàn)槔斫獠涣酥噶疃粫?huì)操作，所以評(píng)估出來(lái)的分?jǐn)?shù)也較低。

2 機(jī)構(gòu)康復(fù)

目前，我國(guó)腦癱患兒接受治療主要集中在大中型綜合醫(yī)院、康復(fù)中心以及少部分社區(qū)醫(yī)院，康復(fù)機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)和齊全的設(shè)備，能為患兒提供全面、系統(tǒng)的康復(fù)。

2.1 語(yǔ)言訓(xùn)練（ST）

傳統(tǒng)的語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練包括發(fā)音訓(xùn)練、咀嚼吞咽功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練等。在進(jìn)行ST治療時(shí)，要始終注意保持患兒正確的姿勢(shì)，在患兒處于坐位訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)注意擺正其頭的位置，正對(duì)中線，確保頭不下垂、不轉(zhuǎn)向、不前傾，保持構(gòu)音器官在充分和靈活的狀態(tài)下進(jìn)行［8］。學(xué)習(xí)語(yǔ)言的同時(shí)，注意力的建立是一個(gè)基本的要素。因此訓(xùn)練腦癱患兒的注意力也十分重要，引導(dǎo)患兒注意傾聽，尋找患兒感興趣的玩具、聲音等吸引其注意力。改善發(fā)音器官的協(xié)調(diào)性可以通過(guò)口腔脫敏的方式，利用冰水、軟刷等刺激口唇、臉頰、舌等肌群來(lái)增強(qiáng)進(jìn)食功能，進(jìn)而改善吞咽、咀嚼功能［9］。對(duì)患兒進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，抑制患兒口腔呼吸和其他反射活動(dòng)，通常采用輕松有趣的小游戲來(lái)進(jìn)行，比如吹風(fēng)車、吹玩具喇叭、吹氣球等，逐漸增加強(qiáng)度及難度；也可以通過(guò)小組游戲進(jìn)行，如用絲帶模擬“拉大鋸”的游戲來(lái)發(fā)長(zhǎng)音等。有研究者證實(shí)［10］，個(gè)別訓(xùn)練聯(lián)合小組游戲不僅能改善患兒語(yǔ)言功能，還對(duì)腦癱患兒智力、心理、社交等各方面能力有促進(jìn)作用。而構(gòu)音訓(xùn)練必須堅(jiān)持個(gè)體化的原則，可以在完成前期構(gòu)音器官的準(zhǔn)備訓(xùn)練之后再進(jìn)行，機(jī)構(gòu)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為每個(gè)患兒制定不同的康復(fù)計(jì)劃，遵循先易后難原則，從單音節(jié)慢慢過(guò)渡到單詞、句子、短文。最后是韻律練習(xí)，通過(guò)反復(fù)朗讀、斷句練習(xí)說(shuō)話時(shí)的速度、換氣、揚(yáng)抑等韻律。

2.2 中醫(yī)治療

近年來(lái)，通過(guò)針刺療法、推拿、穴位注射、拔罐等中醫(yī)方法治療小兒腦性癱瘓逐漸被推廣，且獲得一定療效［11］。國(guó)內(nèi)有眾多文獻(xiàn)報(bào)道使用頭針、體針或聯(lián)合使用頭針、體針、項(xiàng)針、舌針結(jié)合ST治療腦癱患兒語(yǔ)言功能康復(fù)［12-14］。針刺療法通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)的治療，達(dá)到驅(qū)邪扶正、陰陽(yáng)調(diào)和、疏通經(jīng)絡(luò)等目的，以改善腦癱患兒腦部情況，反射性增加患兒大腦皮層血流量，使患兒腦細(xì)胞迅速修復(fù)，改善患兒皮層缺血缺氧狀況［15］。中醫(yī)認(rèn)為小兒腦癱語(yǔ)言障礙屬于“語(yǔ)遲”，病機(jī)在于先天腎氣不足、氣血虛虧和腦髓失常。而穴位注射直達(dá)病灶，促神經(jīng)遞質(zhì)和腦電活動(dòng)的活躍，從而改善腦組織血液循環(huán)，給予病變區(qū)域充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，達(dá)到貫通心腎、啟迪心智、提高語(yǔ)言能力的功效。

2.3 新興語(yǔ)言康復(fù)方法

2.3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)：VR是通過(guò)電子技術(shù)模擬視、聽、觸一體化的場(chǎng)景、輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式、提供特定重復(fù)訓(xùn)練模式，讓患者在VR環(huán)境中進(jìn)行人機(jī)互動(dòng)，可以增強(qiáng)訓(xùn)練的趣味性，從而達(dá)到激發(fā)潛能、提高治療的效果［16］。目前VR技術(shù)已廣泛運(yùn)用于醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域，例如燒傷康復(fù)、帕金森病康復(fù)、腦卒中康復(fù)、術(shù)后康復(fù)等。Sevick等［17］和Cho等［18］將VR技術(shù)運(yùn)用于腦癱患兒康復(fù)中，結(jié)果顯示患兒能獲得更好的康復(fù)效果。而胡繼紅［19］等在腦癱患兒上肢功能康復(fù)過(guò)程中引入VR技術(shù)且療效佳。VR技術(shù)集視、聽、觸為一體，因此在日后針對(duì)腦癱患兒語(yǔ)言障礙治療中也可結(jié)合該技術(shù)，為患兒康復(fù)提供有效手段。

2.3.2 數(shù)碼聽覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練（AIT）：AIT是由法國(guó)布拉德醫(yī)生建立的一種特殊的音樂(lè)治療方法［20］，近年來(lái)被運(yùn)用于小兒腦癱康復(fù)領(lǐng)域。AIT通過(guò)聆聽各種不同頻率音樂(lè)，使耳朵達(dá)到對(duì)各種頻率的適應(yīng)，從而使雙耳的整個(gè)通道被打開，促使大腦接受良性刺激［21］。有研究［22］者通過(guò)應(yīng)用AIT對(duì)腦癱患兒進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，結(jié)果證明AIT能促進(jìn)患兒語(yǔ)言發(fā)育，可作為腦癱的一種輔助康復(fù)方法。

3 家庭康復(fù)

家庭康復(fù)訓(xùn)練是當(dāng)前康復(fù)的主流方法，我國(guó)政府和世界衛(wèi)生組織也倡導(dǎo)將家庭康復(fù)理念引入腦癱患兒康復(fù)中，實(shí)施家庭康復(fù)可以最大限度的滿足腦癱患兒的康復(fù)需求［23］。目前腦癱雖沒(méi)有完全治愈的方法，但堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練可以減輕患兒的畸形程度并改善患兒的生活自理能力［18］。對(duì)于伴有語(yǔ)言功能障礙的腦癱患兒而言，患兒父母不能僅僅依靠機(jī)構(gòu)康復(fù)，語(yǔ)言的學(xué)習(xí)是一個(gè)連貫而持續(xù)的過(guò)程，在家中為患兒創(chuàng)造一個(gè)交流訓(xùn)練的環(huán)境尤為重要。家人是與患兒相處時(shí)間最久、接觸最密切的人，且家庭康復(fù)訓(xùn)練可不受時(shí)間與空間的限制，同時(shí)也是患兒最熟悉的環(huán)境，往往能使康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到事半功倍的作用?；純焊改覆荒芤?yàn)榕c患兒對(duì)話得不到回應(yīng)就喪失信心，應(yīng)盡可能利用所有能利用的機(jī)會(huì)與患兒說(shuō)話，多誘導(dǎo)患兒發(fā)聲，多鼓勵(lì)夸獎(jiǎng)患兒。家長(zhǎng)可以通過(guò)與患兒一起做游戲，利用患兒對(duì)于游戲的興趣進(jìn)行訓(xùn)練，在游戲中要保持與孩子的視線對(duì)視，逐漸提高患兒注意力。劉霞等［24］對(duì)39例伴語(yǔ)言障礙的腦癱患兒進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，聯(lián)合家庭訓(xùn)練組療效高于僅在機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組，證實(shí)了家庭康復(fù)的有效性。此外，家庭遠(yuǎn)程康復(fù)也是近幾年新興的一種康復(fù)訓(xùn)練方法，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者致力于此［25-26］。家庭遠(yuǎn)程康復(fù)通過(guò)利用電腦、手機(jī)、電視、可穿戴傳感設(shè)備、VR技術(shù)等智能互聯(lián)設(shè)備，接受來(lái)自設(shè)備終端專業(yè)康復(fù)治療師的涵蓋認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等領(lǐng)域的康復(fù)指導(dǎo)，既可以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)、有效進(jìn)行［27］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者利用微信公眾號(hào)指導(dǎo)腦癱患兒家庭康復(fù)并取得良好效果［28］。語(yǔ)言的矯治和訓(xùn)練是一個(gè)持之以恒的過(guò)程，家長(zhǎng)要有極大的耐心和毅力，這樣才能使患兒語(yǔ)言功能逐步恢復(fù)，達(dá)到最大化回歸社會(huì)的目的。

4 機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭康復(fù)的重要性

腦癱可以通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早介入來(lái)使腦癱患兒功能盡量恢復(fù)，減輕傷殘程度，最終讓患兒達(dá)到最大限度的身心康復(fù)、生活自理、入校學(xué)習(xí)、自謀生計(jì)、融入社會(huì)的良好康復(fù)效果［29］。目前，根據(jù)我國(guó)各地區(qū)對(duì)腦癱患病率［30-31］的報(bào)道可知，近年來(lái)由于圍生醫(yī)學(xué)及新生兒急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，新生兒監(jiān)護(hù)病房的廣泛應(yīng)用，使得低體重兒及早產(chǎn)兒的成活率增加，同時(shí)腦癱患病率也隨之增加［32］。且我國(guó)腦癱患病率高于西方國(guó)家［33］，因此腦癱患兒的康復(fù)工作任重而道遠(yuǎn)。就我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀而言，康復(fù)機(jī)構(gòu)少、人才缺乏、技術(shù)掌握不熟練、費(fèi)用昂貴等使得一部分腦癱患兒不能及時(shí)接受康復(fù)。而家庭康復(fù)治療花費(fèi)少，可持續(xù)性強(qiáng)且不受空間時(shí)間限制而迅速被推廣開來(lái)。但由于患兒家長(zhǎng)對(duì)于腦癱康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握不足，對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練部分家長(zhǎng)也持消極態(tài)度，在實(shí)施家庭康復(fù)時(shí)有困難，因此需要結(jié)合機(jī)構(gòu)康復(fù)，而康復(fù)治療師也需要向患兒家長(zhǎng)提供一些專業(yè)技能方面的指導(dǎo)以及最新康復(fù)理論知識(shí)的更新，以達(dá)到患兒的最佳康復(fù)效果。

患兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言的過(guò)程是與生活環(huán)境分不開的，如果脫離了后天的語(yǔ)言環(huán)境，患兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言就會(huì)受到很大的影響，對(duì)于腦癱患兒也無(wú)一例外。語(yǔ)言訓(xùn)練的目的在于促進(jìn)患兒的語(yǔ)言發(fā)展，僅僅靠在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，最終應(yīng)當(dāng)是在生活環(huán)境和學(xué)習(xí)環(huán)境共同作用下實(shí)現(xiàn)的。劉志華等［34］在頭針聯(lián)合ST治療腦癱患兒語(yǔ)言障礙療效觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言訓(xùn)練頻率與患兒語(yǔ)言障礙康復(fù)關(guān)系密切，若訓(xùn)練強(qiáng)度不夠，經(jīng)治療形成的條件反射會(huì)逐步減退，已建立的暫時(shí)性神經(jīng)反射就會(huì)中斷，故加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練頻率對(duì)于提高治療效果有較大幫助?；純杭议L(zhǎng)應(yīng)積極參與患兒康復(fù)，掌握康復(fù)治療技能，在漫長(zhǎng)的康復(fù)歷程中化被動(dòng)為主動(dòng)，堅(jiān)定康復(fù)信心。

5 小結(jié)

國(guó)內(nèi)對(duì)于腦癱患兒機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭康復(fù)治療的研究多集中于模式的推廣，對(duì)于實(shí)施的規(guī)范化及方法方面略有欠缺，而國(guó)外更多致力于將家庭康復(fù)結(jié)合計(jì)算機(jī)、人工智能、VR等新領(lǐng)域康復(fù)方法，這也將是我國(guó)日后在腦癱患兒康復(fù)領(lǐng)域努力的主要目標(biāo)。