姚麗敏,申 邢

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽230088

靜脈輸液港(venous access ports,VAP)，是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置[1]，較傳統(tǒng)輸液裝置而言，其留置時間長，在減少反復穿刺的同時兼具美觀、舒適，近年來在腫瘤病人靜脈治療中應用廣泛；但靜脈輸液港相關并發(fā)癥不僅造成病人經(jīng)濟上的損失，同時也給腫瘤病人帶來身心痛苦，其影響不容小覷。因此，針對腫瘤病人靜脈輸液港的后期管理至關重要?，F(xiàn)有研究主要集中在靜脈輸液港評估與維護技術、各種并發(fā)癥的預防及護理措施、應用靜脈輸液港病人滿意度與生活質(zhì)量等方面,對于靜脈輸液港管理模式尚無進一步研究[2-4]。為了確保腫瘤病人多種管路安全，進一步完善輸液港管理流程，現(xiàn)對腫瘤病人靜脈輸液港維護過程中常見并發(fā)癥、影響因素及風險管理現(xiàn)狀進行綜述，結果如下。

1 靜脈輸液港常見并發(fā)癥及其影響因素

1.1 感染

感染是嚴重影響靜脈輸液港使用壽命的并發(fā)癥。有研究顯示，腫瘤病人使用輸液港感染的發(fā)生率為3%～10%[5]。其中以局部皮膚囊袋感染較為多見，表現(xiàn)為穿刺點紅腫、滲液、囊袋皮膚紅腫伴疼痛,可能與術中無菌操作不規(guī)范、病人自身體質(zhì)及囊袋厚薄有關，嚴重者會發(fā)生港體或?qū)Ч芨腥?，主要表現(xiàn)為無其他明顯感染部位情況下出現(xiàn)不明原因的高熱、寒顫并伴白細胞升高,主要與穿刺部位及囊袋皮膚污染有關[6]。

王黎明等[7-8]研究表明，姑息性化療可能是靜脈輸液港相關感染的危險因素，提示應重視對這類病人導管相關性感染的預防及處理?？傊瑢Ч懿牧?、無菌技術或維護是否規(guī)范均為靜脈輸液港使用中感染的重要因素，在規(guī)范化管理流程中應重點把控這些環(huán)節(jié)，進一步降低感染的發(fā)生率。

1.2 靜脈內(nèi)血栓

血栓形成是靜脈輸液港高發(fā)并發(fā)癥之一。國外有研究表明，輸液港所致的導管相關性血栓的發(fā)生率為1.06%～11.40%[9]。我國研究顯示其發(fā)生率為0～3.95%[10]。由此可見，血栓是靜脈輸液港管理中需重視的問題之一。靜脈內(nèi)血栓分為無癥狀型和有癥狀型，無癥狀型多為偶然檢查發(fā)現(xiàn)，癥狀型指病人出現(xiàn)相應臨床癥狀，如置管部位或同側上肢不適、同側肩關節(jié)疼痛，顏面或頸部腫脹、充血，頭痛或頭脹等[11]。現(xiàn)有研究表明，靜脈內(nèi)血栓形成主要與病人凝血功能、腫瘤分期、化療方案、導管的類型位置及置港肢體活動量少有關[5,12]。因此，在熟悉病人病情及治療方案的基礎上，全面了解相關檢驗指標是術前必不可少的步驟；而術后督促病人進行置港肢體的活動是預防靜脈內(nèi)血栓形成的主要措施之一。

1.3 導管相關性并發(fā)癥

靜脈輸液港常見導管相關性并發(fā)癥包括導管堵塞、導管移位、導管破損或斷裂。①導管堵塞表現(xiàn)為推注和抽回血障礙，以血栓性堵塞最為常見，其次是藥物沉淀。輸液港導管堵塞的危險因素主要包括腫瘤姑息性治療、導管打折、血液高凝狀態(tài)、藥物沉積及導管沖洗不當?shù)萚13]。②導管移位發(fā)生率為0.3%～6.0%，可進一步增加血栓形成的風險，主要與導管置入深度、置管期間體位配合、術后不適當活動等有關[14]。③導管破損或斷裂是靜脈輸液港較為嚴重的并發(fā)癥，常見危險因素包括術中導管損傷、導管夾閉綜合征、外力擠壓和小管徑注射器高壓注射[15]。置管過程中的規(guī)范操作及后續(xù)的維護可有效降低這類并發(fā)癥的發(fā)生，進一步提高操作的規(guī)范性及維護的準確性是腫瘤科護士臨床護理工作的重點，靜脈輸液港?？谱o士的培養(yǎng)是發(fā)展趨勢。

1.4 其他

現(xiàn)有文獻中對輸液港注射座翻轉、纖維蛋白鞘形成、藥物外滲等并發(fā)癥的報道較少，但也需引起重視，制定規(guī)范化的維護方案及相關?？茟鳖A案，對可能發(fā)生的并發(fā)癥有預見性，及時、準確地處理，最大限度地保證病人安全；治療間歇期病人對靜脈輸液港的自我護理也決定了其使用壽命，但如何針對性地對病人進行健康教育并實施有效的干預值得深思。

2 靜脈輸液港管理模式

2.1 國外靜脈輸液港風險管理模式

在美國,靜脈輸液港置入由具有?？萍夹g的護士完成,有一套貫穿于置入至取出過程的標準化流程,置管及維護均有特設的房間。此外,還建立了專門的中心靜脈置管門診,便于病人后期維護[16]。國外針對靜脈輸液港的風險管理體系及管理系統(tǒng)相對成熟,部分醫(yī)院甚至將靜脈輸液港風險管理理論納入對實習護生的培訓,有效提高了實習護生的風險管理意識[17]。Yu等[18-19]研究表明,在病人帶管期間全程關注病人檢查結果及并發(fā)癥情況以便及時干預,有效降低了靜脈輸液港帶管病人各類并發(fā)癥的發(fā)生率。與此同時,居家護理的有效開展為帶管病人維護提供了便捷,主要方式有?？谱o士上門維護及有工作經(jīng)驗的護工進行維護[16]。由此看出風險意識教育和培訓是國外靜脈輸液港管理的重點環(huán)節(jié)之一,對于是否需將靜脈輸液港風險管理理論納入腫瘤科實習護生培訓內(nèi)容值得思考。我國人口基數(shù)大，靜脈輸液港專業(yè)技術人員相對短缺，制定出適合我國國情的靜脈輸液港帶管病人居家維護方案是工作重點之一。

2.2 國內(nèi)靜脈輸液港風險管理模式

目前，我國關于靜脈輸液港風險管理模式尚無統(tǒng)一認知，有待于進一步循證研究支持?，F(xiàn)有的管理模式主要集中于?？谱o理管理、質(zhì)量控制管理及信息化護理管理，均對臨床實踐有一定指導意義。

2.2.1 靜脈輸液港?？谱o理管理

隨著靜脈輸液港在惡性腫瘤病人靜脈治療中的不斷應用，?？谱o理人員的培養(yǎng)在靜脈輸液港管理中尤為重要。焦俊琴等[20]報道，通過組建靜脈輸液港護理專業(yè)小組可進一步規(guī)范組內(nèi)成員操作流程，提升靜脈輸液港使用的安全性，有助于實現(xiàn)靜脈輸液港系統(tǒng)化管理。蕭雪英等[21]的研究提供了一種新的管理思路，將風險護理管理運用于靜脈輸液港臨床管理中，由輸液港管理小組針對不同病人存在的護理風險提出預見性護理措施，有效減少了靜脈輸液港并發(fā)癥的發(fā)生，提高了帶管病人的生活質(zhì)量。

2.2.2 靜脈輸液港質(zhì)量控制管理

曾艷等[22]在靜脈輸液港的質(zhì)量管理中應用前饋控制理論，有效降低了感染、導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，建立了前饋控制的安全輸液管理方案。鄭雪梅[23]的研究中基于PDCA管理的全面質(zhì)量管理在輸液港管理中的應用通過全員參與持續(xù)質(zhì)量改進，有效提升導管維護質(zhì)量，保證了病人的安全。邱菊等[24]認為，病人參與靜脈輸液港質(zhì)量管理可有效降低輸液港相關并發(fā)癥的發(fā)生率；通過成立病人參與式質(zhì)量控制小組，鼓勵病人參與靜脈輸液港維護工作，針對不同病人存在的問題，制定個性化的護理措施，為病人提供了更優(yōu)質(zhì)的護理服務。與陳紅梅等[25]的研究結果一致。蘇金娜等[26]認為同伴教育可以提高病人對靜脈輸液港維護的重視程度及依從性，在靜脈輸液港質(zhì)量控制管理中大有裨益。

2.2.3 靜脈輸液港信息化護理管理

在信息化快速發(fā)展的當今社會，基于信息化技術的護理管理模式也進入探索階段。目前，借助微信群、公眾號等的延續(xù)護理在臨床上較為常見[27]。護理工作者通過微信平臺推送靜脈輸液港相關健康教育知識，便于腫瘤病人治療間歇期的居家維護，一定程度上保障了帶管病人的安全。王佳等[28]的研究將所有靜脈輸液港病人信息電子化，收集導管置入至取出全程信息，詳細記錄異常情況及處理結果，通過隨訪體系實現(xiàn)了靜脈輸液港病人的全程管理，在提升管路安全及靜脈輸液港維護質(zhì)量方面卓有成效。陶文靜等[29]開展的居家護理平臺移動診所可為腫瘤病人提供院外延續(xù)性護理,該平臺將病人的需求與醫(yī)護的專業(yè)技能充分結合,值得臨床推薦使用。

3 小結

綜上所述，靜脈輸液港作為腫瘤病人靜脈治療的理想通路，在方便腫瘤病人治療的同時也增加了各類并發(fā)癥發(fā)生的風險。目前，我國靜脈輸液港專業(yè)技術人員相對不足，暫無靜脈輸液港標準化管理流程，靜脈輸液港管理模式尚在探討階段，現(xiàn)有的管理模式均對臨床靜脈輸液港風險管理有指導意義。此外，在信息化平臺飛速發(fā)展的當下，借助信息化技術開展的延續(xù)護理有利于腫瘤病人居家維護，提高靜脈輸液港使用壽命，提升腫瘤病人生活質(zhì)量。因此，完善網(wǎng)絡信息化管理模式將是未來進一步研究的方向。