龍 隆

百色市人民醫(yī)院，廣西 533000

骨盆骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)生率為0.3%～6.0%[1]。骨盆因其解剖作用特殊，骨折后需長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，病人常因缺乏運(yùn)動(dòng)、排便習(xí)慣改變、飲食不當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)便秘。據(jù)報(bào)道，骨盆骨折病人便秘發(fā)生率高達(dá)80%以上[2]。便秘除會(huì)導(dǎo)致腹脹、腹痛、排便困難外，還會(huì)引起尿潴留、腸梗阻及全身中毒癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)心律失常、急性心肌梗死，對(duì)骨盆骨折的康復(fù)造成不利影響[3-5]。長(zhǎng)期以來，醫(yī)患雙方對(duì)于便秘的預(yù)防均重視不夠，常忽視便秘的不良影響，存在“重治療、輕預(yù)防”的現(xiàn)狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以潤(rùn)腸通便或預(yù)防性使用緩瀉劑等對(duì)癥治療為主，對(duì)于改善便秘癥狀有一定作用，但療效局限，治標(biāo)不治本，部分藥物還可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、產(chǎn)氣等多種不良反應(yīng)[6-8]。近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨盆骨折病人便秘防治中取得較好效果，現(xiàn)就骨盆骨折病人便秘防治的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

骨盆骨折病人便秘原因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與排便方式改變、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、飲食不當(dāng)、出血、手術(shù)牽拉、疼痛、麻醉、止痛藥物使用及應(yīng)激導(dǎo)致的負(fù)性情緒等因素有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為骨盆骨折病人便秘的發(fā)病機(jī)制與三臟(肺脾腎)兩腑(胃腸)有關(guān)，發(fā)病基礎(chǔ)主要為病人臟腑氣機(jī)失調(diào)[2]。骨盆骨折屬中醫(yī)的跌撲損傷，骨折導(dǎo)致經(jīng)脈受損，淤血內(nèi)滯，臟腑功能紊亂，氣機(jī)失調(diào)，腑氣不能通降，致使大便秘結(jié)、腹脹不適。同時(shí)，骨盆骨折病人需長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，機(jī)體氣血不足，津液枯少，腸道失去潤(rùn)滑而致胃腸推動(dòng)無力，從而形成便秘。另外，骨盆骨折病人瘀血停滯，由瘀生熱，瘀熱相結(jié)加重津液損失致津枯腸燥，燥屎內(nèi)結(jié)，難于排出，導(dǎo)致便秘加重。因此，應(yīng)加強(qiáng)骨盆骨折便秘病人多種癥候變化的辨證施護(hù)，開展以預(yù)防為主的干預(yù)措施來提高其便秘防治效果。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用

近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨科臥床病人便秘防治中的應(yīng)用取得了較大進(jìn)展，其以治療方法多樣、操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、無痛苦而倍受醫(yī)患青睞。目前，用于防治骨盆骨折病人便秘的常用中醫(yī)技術(shù)有穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位按摩、艾灸療法等，均能較好地改善病人便秘癥狀，有助于減輕或消除病人的焦慮及身體不適，提高其臥床期間的舒適度，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.1 穴位貼敷療法

穴位貼敷療法以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，使用中藥制劑貼敷于皮膚、孔竅，通過穴位刺激和藥物局部吸收的雙重作用起到通腑排便的作用。穴位貼敷首選穴位為神闕穴，其他還包括中脘、關(guān)元、氣海、天樞、大腸俞及內(nèi)廷。穴位貼敷首選中藥為生大黃，其可單獨(dú)使用，也可輔于當(dāng)歸、枳實(shí)、厚樸等。黃麗君等[2]將82例骨盆骨折病人分為觀察組和對(duì)照組，兩組病人均給予健康宣教、情志及飲食護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用中藥大黃、枳實(shí)、厚樸各10 g，生白術(shù)30 g，研磨成粉后充分混合，調(diào)成膏狀后敷于神闕、關(guān)元、氣海穴并進(jìn)行按摩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率達(dá)92.86%，腹痛、腹脹癥狀改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。柳斌等[9-10]亦選擇神闕、氣海、關(guān)元穴進(jìn)行穴位貼敷治療骨盆骨折病人便秘，療效較好。另外，還有學(xué)者將原制(無菌注射用水)、酒制及醋制的大黃臍貼用于便秘病人，發(fā)現(xiàn)雖然不同基質(zhì)的大黃臍貼均可減輕或延緩病人便秘，但醋制臍貼與其他兩種比較，可明顯減少便前腹痛的發(fā)生率[11]。近年來，部分學(xué)者采用穴位貼敷防治便秘時(shí)引入中醫(yī)學(xué)的子午流注理論，根據(jù)大腸經(jīng)開穴時(shí)辰，即卯時(shí)(05：00～07：00)進(jìn)行神闕穴貼敷，療效顯著[12]。進(jìn)一步明確了神闕穴是治療便秘的常用主穴，將藥物貼敷于臍部，便于藥物存放、滲透及吸收，可更直接發(fā)揮藥物療效。但貼敷所用主藥(生大黃)屬攻下藥物，有泄下過猛危險(xiǎn)，加上貼敷不受胃腸道影響，藥效更強(qiáng)。在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于穴位貼敷的不良反應(yīng)及副作用大部分文獻(xiàn)均未提及，說明穴位貼敷的不良反應(yīng)還未引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。在今后的研究中，如何避免或降低臍部穴位貼敷所致的腹痛，并與骨盆骨折病人自身創(chuàng)傷導(dǎo)致的腹痛加以鑒別，應(yīng)是值得關(guān)注的方向。

2.2 耳穴貼壓療法

耳穴貼壓療法是使用磁珠或王不留行籽等圓形物貼壓在耳穴上而達(dá)到治療疾病的一種中醫(yī)技術(shù)，具有取材方便、操作簡(jiǎn)單、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。耳穴是耳郭表皮與人體經(jīng)絡(luò)、組織器官、臟腑等相互溝通的部位，刺激耳穴除可有效防治便秘外，還能運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)腑臟、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎健脾。吳錦慧[13]在病人入院評(píng)估后1～2 h即給予耳穴埋豆聯(lián)合穴位按摩預(yù)防骨盆骨折病人便秘，具體方法為：先用75%乙醇消毒耳部皮膚，然后在一側(cè)耳部取大腸、直腸下段、肺、交感、三焦等穴位貼埋華佗磁療籽貼一粒，并在晨起時(shí)、午睡醒后、晚睡前給予定時(shí)按壓，以增強(qiáng)療效，隔天更換至另一側(cè)，籽貼保留時(shí)間根據(jù)季節(jié)有所不同，一般為2～7 d。同時(shí)對(duì)四肢的足三里、支溝穴、三陰交及合谷穴進(jìn)行按摩，每天3次，每次2～3 min，其便秘防治療效顯著，有效率達(dá)96.7%。張金晶等[14]的研究也證明耳穴貼壓能有效降低便秘發(fā)生率。但有學(xué)者指出，目前耳穴貼壓技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道在主穴和配穴的選穴、按壓頻率及時(shí)間、治療療程、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面存在較大差異[15]。期望在今后的研究中能根據(jù)不同的病人，在選穴、按壓頻次及時(shí)間、治療療程、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面進(jìn)行進(jìn)一步的探討，以形成相應(yīng)的診療規(guī)范。另外，耳穴貼壓療法需病人自行堅(jiān)持穴位按摩，其療效一定程度上取決于病人的按摩手法、按摩次數(shù)及治療依從性。因此，使用耳穴貼壓療法防治便秘時(shí)需加強(qiáng)對(duì)病人穴位按摩手法的指導(dǎo)及注意事項(xiàng)等健康教育告知，以提高其治療依從性。同時(shí)，還建議對(duì)操作流程進(jìn)行具體量化及細(xì)化，制作相關(guān)穴位圖等以方便醫(yī)護(hù)人員、病人識(shí)別和操作，以提高其便秘防治效果。

2.3 穴位按摩

穴位按摩技術(shù)是通過刺激人體的特定穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到扶正祛邪、活絡(luò)通經(jīng)的目的，是經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)病外治的典型體現(xiàn)。目前用于防治便秘的按摩穴位有天樞、中脘、氣海穴、足三里穴及足底的結(jié)腸、直腸及肛門反射區(qū)。穴位按摩時(shí)可相對(duì)抑制直腸、降結(jié)腸的交感神經(jīng)，興奮其副交感神經(jīng)，可通調(diào)臟腑、促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，使腸蠕動(dòng)明顯增加，肛門內(nèi)括約肌松弛，有助于大便排出。馬樹英等[16]對(duì)47例骨盆骨折術(shù)后病人采用腹部按摩天樞、關(guān)元穴的方法防治便秘，具體方法為：病人取仰臥位，暴露腹部，先用75%乙醇消毒臍部，然后用按摩膏均勻涂抹雙手，雙手重置，以肚臍為中心，大魚際和掌根著力做環(huán)形按摩，手法從輕到重，順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行按摩，每次按摩約50下，按摩頻率為每天3次或4次，結(jié)果顯示術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(3 d、6 d、10 d、14 d)病人便秘發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。徐惠萍[17]采用按摩腹部的天樞、關(guān)元穴加點(diǎn)按支溝、合谷、中脘穴及按揉天樞、足三里、大橫穴的方法預(yù)防便秘，便秘發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而張麗[18]的研究亦證明穴位按摩治療便秘療效好。由此可見，天樞、關(guān)元穴是腹部按摩的主要穴位，按摩時(shí)應(yīng)遵循“虛補(bǔ)實(shí)泄”的治療原則，實(shí)證采用泄法，即順時(shí)針方向按摩10 min，虛癥則平補(bǔ)平泄，即先順時(shí)針按摩5 min，再逆時(shí)針按摩5 min。但骨盆骨折常合并有后腹膜出血及腹部臟器損傷，應(yīng)避免在急性期行腹部穴位按摩，以免加重腹部臟器的損傷程度及后腹膜出血量。另外，穴位按摩雖然無痛、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易學(xué)，但其便秘治療效果取決于辨證施護(hù)取穴的準(zhǔn)確性及護(hù)理人員的按摩技術(shù)。在今后的研究中，建議對(duì)穴位按摩防治便秘的技術(shù)實(shí)施臨床路徑及標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范管理，以提高其便秘治療效果。

2.4 艾灸療法

艾灸療法是借助灸火的熱量給人體穴位以溫?zé)岽碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)腧穴作用達(dá)到防病、治病目的，有增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能、促進(jìn)機(jī)體新陳代謝的作用[19-20]。目前臨床上用于防治便秘的艾灸穴位有天樞、大腸俞、氣海、關(guān)元、足三里、支溝、三陰交穴等，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)便秘的虛實(shí)選擇不同的穴位，實(shí)性便秘以支溝穴為主，虛性便秘則以足三里穴為主，配穴為氣海穴，而天樞、大腸俞為俞幕配合，可增強(qiáng)療效，虛實(shí)均可使用。艾灸方法有回旋灸、熱敏灸、溫和灸等，近年來還有利用食鹽、生姜、灸盒導(dǎo)熱及電子艾灸的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹。不過，在查閱文獻(xiàn)過程中尚未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用穴位艾灸來防治骨盆骨折病人便秘的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與單獨(dú)使用穴位艾灸防治便秘存在療效不穩(wěn)定、易產(chǎn)生耐受性有關(guān)，還可能與骨盆骨折病人肢體活動(dòng)受限、腫脹等導(dǎo)致取穴不便，有發(fā)生燙傷的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。但劉軼男[20]在54例老年髖部骨折術(shù)后便秘病人中選取中脘、氣海、足三里、三陰交、氣戶、血海6個(gè)穴位給予連續(xù)2周的中醫(yī)艾灸辨證施護(hù)，艾灸時(shí)間為每日三餐前2 h，其便秘治療有效率達(dá)94.4%。程衛(wèi)珍等[21-22]運(yùn)用艾灸足三里聯(lián)合穴位按摩等預(yù)防骨科臥床病人便秘及腹脹，療效甚好。說明艾灸療法對(duì)于骨科臥床病人便秘防治具有良好療效，在今后的研究中，如何運(yùn)用艾灸療法防治骨盆骨折病人便秘應(yīng)是值得研究的方向。

3 小結(jié)

近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨盆骨折病人便秘的防治中取得一定成效，采用穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)均能在一定程度上改善骨盆骨折病人的便秘癥狀，并具有操作簡(jiǎn)單、治療方法多樣、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。但目前針對(duì)骨盆骨折便秘的中醫(yī)護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量較少，多為經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道，存在樣本量小、試驗(yàn)性研究少、評(píng)價(jià)指標(biāo)單一或不統(tǒng)一、研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治便秘的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等問題，加上受中醫(yī)技術(shù)等條件限制，推廣存在一定難度。在今后的工作中，建議設(shè)計(jì)更多大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究來繼續(xù)驗(yàn)證各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨盆骨折便秘防治中的應(yīng)用效果。嚴(yán)格根據(jù)病人的癥候變化進(jìn)行辨證施護(hù)，同時(shí)，還應(yīng)加大中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣力度，以進(jìn)一步提高其在骨盆骨折病人便秘防治中的應(yīng)用療效及范圍。