宋 楠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045

尿布性皮炎與成人失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)在病因、病理生理、評(píng)估、預(yù)防和處理方面均有較多相同之處，但是在臨床診斷上存在較大差別。在疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(ICD)第10版中尿布性皮炎編碼為L(zhǎng)22-02,2018年頒布的ICD第11版中，與失禁性皮炎互相獨(dú)立，失禁性皮炎主要描述大小便失禁病人皮膚的一種刺激性、接觸性皮炎，而嬰幼兒因其控制排尿、排便的功能尚未發(fā)育成熟，所以目前嬰幼兒一般3歲以后方可診斷為功能性尿失禁或日間尿失禁，5歲以后可診斷為夜間尿失禁或遺尿，4歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病可考慮診斷為大便失禁[1-2]。所以，失禁性皮炎不能用于描述嬰幼兒在一定年齡以下的由于不能自控大便而使尿布形成的潮濕、密閉、刺激性環(huán)境，在未能及時(shí)更換尿布的情況下，皮膚因尿液、糞便、尿布材質(zhì)等因素的刺激，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱。一旦清潔方法及用物不當(dāng)，極易出現(xiàn)紅疹、紅斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚破潰，并可伴有繼發(fā)性真菌感染[3]。尿布性皮炎是嬰幼兒在居家及病房中的常見(jiàn)病及多發(fā)病，作為嬰幼兒最常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題，此病不僅會(huì)增加患兒的痛苦、加重原發(fā)疾病、延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還可繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染，甚至導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生[1,3]。因此，尿布性皮炎需要引起護(hù)理人員的高度關(guān)注。護(hù)士需了解尿布皮炎的病因、預(yù)防措施和管理策略，以實(shí)施最佳的護(hù)理并給患兒家屬提供合適的健康教育[3]。目前，我國(guó)已將尿布性皮炎發(fā)生率納入《兒科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)》，從而監(jiān)測(cè)及考核臨床兒科護(hù)理的質(zhì)量和行為，以降低尿布性皮炎及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患兒痛苦，提高病人安全?，F(xiàn)將相關(guān)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 定義

皮膚是人體最大、最外層、最常接觸的器官，具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及多種重要的功能，兒童與成人皮膚存在許多不同，年齡越小差異越大。目前，許多兒科失禁性皮炎的管理方法、使用材料都是依照成人的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果來(lái)制定和研發(fā)的。但是，兒童并非縮小版的成人，尤其是嬰幼兒的皮膚護(hù)理與成人存在較大的差異。尿布性皮炎主要是由于尿布被尿液、糞便浸濕，不能及時(shí)更換以及皮膚屏障功能減弱所引起的會(huì)陰部、臀部尿布包裹處皮膚發(fā)生紅斑、丘疹性皮炎，重者可以導(dǎo)致皮膚潰爛及表皮剝脫[4-5]。

1.2 流行病學(xué)

王慧萍等[6]于2016年對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院268例兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒失禁性皮炎的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，其中97例患兒發(fā)生失禁性皮炎，發(fā)生率達(dá)36.2%。尿布性皮炎不是對(duì)單一刺激的反應(yīng)，而是多因素相互作用的結(jié)果[7]。與尿布性皮炎發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的因素很多，以往普遍認(rèn)為大小便中細(xì)菌分解尿素而產(chǎn)生的氨是引起尿布性皮炎最主要的原因[8]。但有研究表明，對(duì)于是否發(fā)生尿布性皮炎的患兒，其尿氨的水平始終保持一致[9]。唐煒等[10]認(rèn)為，影響尿布性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素主要包括年齡、鵝口瘡的發(fā)生、以往尿布性皮炎發(fā)生次數(shù)、尿布更換頻率、有無(wú)腹瀉以及是否使用皮膚保護(hù)劑等。Alberta等[11]通過(guò)對(duì)資料進(jìn)行多因素分析得出尿布性皮炎的危險(xiǎn)因素為性別、喂養(yǎng)方式、光療時(shí)間、便紙等。另外，有研究顯示，絕大多數(shù)尿布性皮炎是由摩擦力、潮濕、皮膚的屏障功能破壞、大小便及化學(xué)物質(zhì)等刺激所引起的接觸性皮炎，一次性尿布中的藍(lán)、粉、綠等顏色染料會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性、接觸性皮炎[8]。也有研究指出，尿布性皮炎的發(fā)生與水化治療導(dǎo)致的小便次數(shù)增多、抗生素治療及感染引起的腹瀉、活動(dòng)度和移動(dòng)度增加、皮膚pH值增高等因素有關(guān)[12]。采集嬰幼兒尿標(biāo)本時(shí)所使用的一次性尿袋也會(huì)導(dǎo)致尿布性皮炎的發(fā)生[9]。馮麗琪等[13]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，尿布性皮炎患兒局部皮膚病菌感染陽(yáng)性率明顯高于無(wú)尿布性皮炎患兒，但到底是尿布性皮炎增加了病菌的易感性、還是局部皮膚由于病菌感染加重了皮炎的發(fā)生和發(fā)展，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.3 影響因素

1.3.1 浸漬

尿液或糞便中的水分進(jìn)入并停留在角質(zhì)層細(xì)胞中，引起細(xì)胞腫脹及角質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的變化(如浸漬)[10]。表皮層的浸漬(過(guò)度潮濕)是最重要的誘發(fā)因素，表皮是皮膚的保護(hù)屏障，過(guò)度潮濕會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)層易因摩擦而損失，降低屏障功能。

1.3.2 摩擦

皮膚與尿布纖維的摩擦是導(dǎo)致尿布疹的重要因素，嬰幼兒排泄尿液及糞便后，當(dāng)皮膚水分過(guò)多時(shí)，接觸衣物、尿墊或床單更容易因摩擦而受到損傷[2]。皮膚上的細(xì)菌可把尿液中的尿素轉(zhuǎn)化成氨，使皮膚的pH值變?yōu)閴A性，促進(jìn)微生物生長(zhǎng)，增加皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)。糞便中所含的脂肪酶和蛋白酶能破壞角質(zhì)層，水樣便中的消化酶含量較高。因此，破壞皮膚的能力更強(qiáng)[8]。

1.3.3 尿液

新生兒24 h內(nèi)排尿次數(shù)超過(guò)20次，在1歲時(shí)減少為24 h平均7次。尿液的pH值越高，尿布皮炎的發(fā)生率越高；足月新生兒出生時(shí)皮膚表面呈堿性(pH>6.0)，出生后1周pH值下降到低于5.5，出生第1個(gè)月末時(shí)下降到5.1，沐浴和其他局部治療會(huì)影響皮膚，由于接觸尿布及其上的尿液，尿布包裹的皮膚pH較高。pH值在皮膚屏障中起著重要作用(酸性外膜)，可幫助調(diào)節(jié)皮膚上的常居菌(皮膚微生物)[5]。然而，酸性pH值還有一個(gè)額外的作用，即確保角質(zhì)層結(jié)合和屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)。

1.3.4 糞便

兒童排泄物中含有大量的蛋白水解酶和脂肪水解酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)。一旦角質(zhì)層受損后，會(huì)因直接刺激導(dǎo)致尿布性皮炎的發(fā)生。并且，尿液和糞便中的刺激物會(huì)穿透角質(zhì)層，加重皮膚炎癥，真皮層也會(huì)出現(xiàn)損傷[7]。

1.3.5 高風(fēng)險(xiǎn)人群

吸收不良(如短腸綜合征)、大便頻繁(如腹瀉、先天性巨結(jié)腸)[14]、特異性皮炎及長(zhǎng)期穿戴紙尿褲的嬰幼兒為高風(fēng)險(xiǎn)人群。有研究證明，伴有黃疸的新生兒采用藍(lán)光照射治療后有可能導(dǎo)致尿布皮炎的發(fā)生。其原因?yàn)樗{(lán)光照射治療高膽紅素血癥新生兒后，較多的膽紅素代謝產(chǎn)物，如氨類(lèi)物質(zhì)由糞便、尿液排出。因此，相較正常新生兒，具有更高的患病率[15]。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估工具及分級(jí)

目前已有一些用于評(píng)估失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[16-17]，但并未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。而B(niǎo)raden量表、Norton量表和Waterlow量表等屬于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并不適合對(duì)于失禁性皮炎進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[18-19]。

2.1.1 會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)

這是家知名的小咖啡館，店主是名畫(huà)家，墻上掛著不少文藝復(fù)興時(shí)期的仿制品。進(jìn)門(mén)的墻邊放著一架老式鋼琴，一個(gè)十來(lái)歲的小男孩坐在鋼琴前正全神貫注地彈奏一支肖邦的練習(xí)曲。

有研究者使用PAT評(píng)估量表評(píng)估會(huì)陰處皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，該量表由4部分組成，包括刺激物強(qiáng)度、刺激物持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素(有無(wú)低蛋白血癥、抗生素使用、管飼飲食、艱難梭狀芽孢桿菌等)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，各部分評(píng)分為1～3分，總分4～12分，分值越高表示發(fā)生會(huì)陰部失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)越高。總分4～6分為低危險(xiǎn)群；7～12分為高危險(xiǎn)群。該量表有較好的信效度，目前已由趙慧玲等[20]翻譯成中文版，并進(jìn)行了信效度驗(yàn)證。可考慮用于尿布性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.1.2 新生兒皮膚狀況評(píng)分量表(Neonatal Skin Condition Score，NSCS)

目前使用較多的NSCS評(píng)分量表是一種可用于評(píng)估新生兒(針對(duì)范圍為極低出生體重兒到足月的健康嬰兒)皮膚狀況的評(píng)估工具。該量表對(duì)皮膚干燥度、紅斑和皮膚破損進(jìn)行評(píng)估[21],但是并非針對(duì)尿布性皮炎的評(píng)估工具。

2.1.3 兒童尿布性皮炎的評(píng)估工具及尿布性皮炎嚴(yán)重程度分級(jí)

在2014年《英國(guó)兒科病患傷口管理最佳實(shí)踐原則》中提供了兒童尿布性皮炎的評(píng)估工具及尿布性皮炎嚴(yán)重程度分級(jí)[22]，與2017年北京護(hù)理學(xué)會(huì)及北大護(hù)理學(xué)院、3M合作推出的《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》中使用的失禁性皮炎分類(lèi)工具[23]均為快速評(píng)估分級(jí)表，以皮膚是否破損及破損的嚴(yán)重程度為判斷依據(jù)，同時(shí)將真菌感染單獨(dú)列為一類(lèi)，其中包括尿布性皮炎結(jié)構(gòu)化的護(hù)理流程，使用較為簡(jiǎn)便。

2.2 預(yù)防及結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程

國(guó)外尿布皮炎護(hù)理有較規(guī)范的預(yù)防護(hù)理指南和流程[24-26]，而國(guó)內(nèi)鮮有此方面的報(bào)道。2011年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中明確提出對(duì)尿布皮炎進(jìn)行分度護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)臀部皮膚的觀察和評(píng)估，但指南中并未提及尿布皮炎預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理流程[27]。尿布性皮炎的結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程主要包括及時(shí)更換尿布、清潔和保護(hù)三項(xiàng)措施。現(xiàn)有的證據(jù)和臨床專(zhuān)家一致認(rèn)為，持續(xù)采用包括清潔、 保濕、使用皮膚保護(hù)劑，可以有效減少失禁性皮炎的發(fā)生[28-31]。賈靜等[32]的研究證明，采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，可降低失禁性皮炎的發(fā)生率。因此，保持會(huì)陰部皮膚處于理想的環(huán)境，避免皮膚直接接觸尿液或糞便，協(xié)助皮膚保持并恢復(fù)有效的屏障功能，從而降低尿布疹的風(fēng)險(xiǎn)或減輕尿布疹的癥狀。期間應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及嚴(yán)重程度分級(jí)。

2.2.1 及時(shí)更換尿布

Jordan等[33]早在1986年研究證明，經(jīng)常更換尿布是預(yù)防及治療尿布皮炎最有效的方法，增加尿布更換頻率與降低尿布皮炎發(fā)生率密切相關(guān)。尿布的使用會(huì)導(dǎo)致皮膚的濕度和pH值顯著增加，使嬰幼兒的皮膚更易發(fā)生皮疹及感染[34-36]。及時(shí)更換尿布會(huì)降低皮膚的潮濕度，減少與排泄物中酶類(lèi)的接觸，使用吸收性好的尿布可以維持皮膚的pH值正常。過(guò)度的清洗和擦拭會(huì)刺激皮膚，并且加重皮膚屏障功能的損傷，輕柔的清洗、沖洗、輕輕拍干等動(dòng)作會(huì)比擦拭所造成的刺激和皮膚損傷低。皮膚與尿液和糞便混合的長(zhǎng)期接觸是尿布疹的重要危險(xiǎn)因素，皮膚表面pH堿性和糞便的蛋白酶和脂肪酶會(huì)影響皮膚表面正常微生物環(huán)境的形成。新生兒每2～3 h更換1次，敏感性皮膚患兒頻次增加；嬰幼兒每2～3 h更換1次，夜間至少1次；便后及時(shí)更換尿褲，應(yīng)用利尿劑1 h后更換尿布。推薦使用高吸收性、透氣性好、質(zhì)量可靠的一次性紙尿褲，根據(jù)嬰幼兒的月齡及體重，選擇合適的型號(hào)。如對(duì)尿褲過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)更換尿褲的品牌或選擇柔軟的棉質(zhì)尿布。如果具有尿布皮炎發(fā)生的高危因素或已經(jīng)患有尿布性皮炎，需增加更換頻率，每2 h更換1次，必要時(shí)隨時(shí)更換[37]。在更換尿布時(shí)，使清潔后的會(huì)陰部皮膚有短暫的時(shí)間遠(yuǎn)離尿布的覆蓋，使其暴露于空氣中，這是對(duì)于尿布皮炎有效的預(yù)防及治療方法[38]。

2.2.2 清潔尿布區(qū)域皮膚

國(guó)內(nèi)外的研究多使用經(jīng)表皮水分丟失(TEWL)數(shù)值來(lái)評(píng)價(jià)表皮屏障功能和皮膚完整性指標(biāo)，TEWL值升高一般提示表皮屏障受損或者皮膚結(jié)構(gòu)未發(fā)育完整[39]。有研究證實(shí)，新生兒出生時(shí)和出生2～4周的TEWL數(shù)值和健康成人并沒(méi)有明顯區(qū)別[40]。有研究者認(rèn)為健康新生兒和嬰兒的皮膚可以耐受各種皮膚清潔方法[41]，但是大部分研究者認(rèn)為新生兒皮膚尚未發(fā)育完全，嬰兒皮膚角質(zhì)層的功能還達(dá)不到成人的皮膚屏障作用。成人皮膚的角質(zhì)層為10～20層，但出生1年內(nèi)的嬰兒皮膚角質(zhì)層比成人薄30%，在角質(zhì)層下的表皮基底層也只有成人的80%，使得嬰幼兒的皮膚易因摩擦而受損，同時(shí)真皮層與表皮的連接結(jié)締組織不夠緊密，免疫系統(tǒng)尚未完善，較難抵抗細(xì)菌的入侵，同時(shí)各類(lèi)藥物及消毒劑在體表的使用需考慮皮膚吸收的可能[41-42]。目前普遍認(rèn)為，失禁后在最早時(shí)間內(nèi)清洗皮膚是減少失禁性皮炎發(fā)生的關(guān)鍵，可采用溫水或自來(lái)水進(jìn)行清洗[43]。清潔皮膚應(yīng)動(dòng)作輕柔，減少摩擦，可使用免洗的皮膚清潔劑，皮膚完全待干后，更換一次性紙尿褲；用37～40 ℃溫水和軟棉布清潔皮膚，并用柔軟干毛巾輕輕拍干或沾干水分；或使用嬰幼兒或失禁專(zhuān)用濕巾(需不含芳香劑、乙醇、熒光劑、染料)清潔皮膚[44]。保持尿布區(qū)域皮膚清潔、干燥，每天固定時(shí)間解開(kāi)尿褲、充分暴露臀部，每次30～60 min，每日3次，并注意保暖。

2.2.3 保護(hù)尿布區(qū)域皮膚

皮膚作為一種多功能器官，具有屏障、吸收、感覺(jué)、分泌、排泄、體溫調(diào)節(jié)、代謝和免疫等功能，是抵御外界有害物質(zhì)入侵的第一道屏障。嬰幼兒不建議使用粉類(lèi)皮膚保護(hù)劑，早在1993年，Lane等[45]研究表明，潤(rùn)膚劑的使用能有效減少尿布皮炎的發(fā)生，美國(guó)的婦女健康協(xié)會(huì)、產(chǎn)科和新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)也推薦嬰幼兒洗澡禁用肥皂，洗澡后常規(guī)使用潤(rùn)膚劑[46]。對(duì)未發(fā)生尿布性皮炎患兒可每次更換尿布清洗皮膚后，預(yù)防性涂抹滋潤(rùn)保護(hù)油(如凡士林[47]、鞣酸軟膏[48]、氧化鋅[49]、維生素E[50]、紫草油和賽膚潤(rùn)[51]等)，不建議使用爽身粉。發(fā)生尿布性皮炎病人在清洗皮膚后，需在皮膚發(fā)紅處或尿布覆蓋區(qū)域涂抹。如皮膚破損且有液體滲出，應(yīng)先處理滲出：先涂吸收性粉狀藥物(如羧甲基纖維素鈉粉末或其他成分的造口護(hù)膚粉)，再使用不含乙醇的皮膚保護(hù)劑密封[34]；3M無(wú)痛保護(hù)膜能有效阻隔大小便對(duì)皮膚的刺激，很好地保護(hù)皮膚的完整性，同時(shí)具有透氣性，能有效預(yù)防尿布皮炎的發(fā)生[52-53]。尿布性皮炎患兒可在每日徹底清潔皮膚后使用不含乙醇且有隔離作用的皮膚保護(hù)劑，在皮膚表面形成保護(hù)膜，隔絕糞便、尿液對(duì)皮膚的刺激。實(shí)施以上措施后，如皮膚在72 h后無(wú)改善或迅速惡化，請(qǐng)聯(lián)系多學(xué)科小組的專(zhuān)家成員(如皮膚科醫(yī)生、傷口造口專(zhuān)科護(hù)士)會(huì)診[22]。

3 討論

針對(duì)嬰幼兒尿布性失禁性皮炎，目前可參考性文獻(xiàn)大多發(fā)表于2005年—2015年，沒(méi)有較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，大多為護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享，其中治療和護(hù)理措施還局限于吹氧、烤燈、植物油等已不被臨床所使用的方法，而各護(hù)理方法間存在差異，尚未有循證研究評(píng)價(jià)各護(hù)理方案的確切療效。雷佳芳等[54]于2016年3月—2016年7月檢索查閱2000年1月—2016年3月文獻(xiàn)，16年間國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)“新生兒尿布性皮炎護(hù)理方法”的文獻(xiàn)共12篇，Meta分析結(jié)果顯示，6篇文獻(xiàn)[55-60]描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式，其余6篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)，12篇文獻(xiàn)是否采取隨機(jī)方案分配隱藏與盲法均不清楚，但結(jié)果數(shù)據(jù)完整，均選擇性報(bào)告了研究結(jié)果，研究納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)現(xiàn)況，后續(xù)應(yīng)采用德?tīng)柗品▽?duì)目前現(xiàn)有的“嬰幼兒尿布性皮炎的護(hù)理措施”進(jìn)行臨床護(hù)理專(zhuān)家函詢，整合及歸納出適用于臨床、有效的護(hù)理專(zhuān)家推薦意見(jiàn)，從而降低嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率，并廣泛推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，嬰幼兒尿布性皮炎是臨床護(hù)理中常見(jiàn)且棘手的問(wèn)題，尿布性皮炎的發(fā)生率作為兒科護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)來(lái)考核兒科護(hù)士的工作質(zhì)量和績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)；兒科護(hù)士應(yīng)越來(lái)越關(guān)注尿布性皮炎，認(rèn)識(shí)到其發(fā)生和發(fā)展與護(hù)理質(zhì)量和行為息息相關(guān)；本研究總結(jié)了嬰幼兒(5歲以下)尿布性皮炎的發(fā)生因素、評(píng)估分級(jí)及結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程，其是否適用于兒童(5歲以上)、失禁性皮炎的護(hù)理問(wèn)題，有待后續(xù)的研究和比較。建議在以后的研究中，開(kāi)展大規(guī)模多中心研究，探討尿布性皮炎與失禁性皮炎的關(guān)聯(lián)性，從而為臨床提出有針對(duì)性的預(yù)防措施和護(hù)理流程。