論麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽

魯法庭，李建保，徐姍姍，陳云慧，唐朋利

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

麻黃連軺赤小豆湯是《傷寒論》治療陽(yáng)明病瘀熱在里之經(jīng)典方。后世醫(yī)家結(jié)合該方組方思路和用藥，極大地拓寬了該方的臨床應(yīng)用。從黃疸證治已拓展應(yīng)用于治療皮膚病、肝膽疾病、周圍血管疾病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、黃褐斑等，反映了在異病同治理論指導(dǎo)下，麻黃連軺赤小豆湯在臨床廣泛的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)表明該方值得挖掘和研究。濕熱咳嗽指從外感受或自內(nèi)而生濕熱之邪，影響肺之宣降，肺氣上逆所致病證[1]。此類咳嗽又多因外感風(fēng)寒表邪而誘發(fā)加重，筆者臨床多以麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽和外感風(fēng)寒表邪誘發(fā)加重的濕熱咳嗽，獲得較好療效。近年關(guān)于麻黃連軺赤小豆湯治濕熱咳嗽的研究較少，現(xiàn)有的研究都側(cè)重臨床觀察，認(rèn)同麻黃連軺赤小豆湯加減治療濕熱咳嗽的有效性[2-5]，對(duì)于麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽的中醫(yī)效應(yīng)機(jī)制均未深入分析?；诖耍P者結(jié)合自己研讀《傷寒論》的心得及及臨床應(yīng)用體會(huì)，從以下幾個(gè)方面對(duì)麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽進(jìn)行分析探討。

1 濕熱咳嗽病因病機(jī)及證候特征分析

1.1 病因病機(jī)

濕熱咳嗽病因病機(jī)有五。其一：濕熱之邪由外感受，肺合皮毛，濕熱之邪從皮毛而入者，濕熱郁阻肺氣，肺失于宣肅而咳嗽；亦或外感濕邪，入內(nèi)郁而化熱，而至濕熱內(nèi)蘊(yùn)熏蒸郁阻于肺，發(fā)為濕熱咳嗽，正如《未刻本葉氏醫(yī)案》云，“濕阻化熱，咳嗽渴飲……”其二：濕熱之邪由內(nèi)而生，患者脾胃虛弱，失于運(yùn)化，水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久濕熱內(nèi)生，郁阻肺氣，以致咳嗽。其病或因素體脾虛；或因失治誤治傷及脾胃；或因過(guò)食肥甘厚膩之品；或因思慮傷脾。其三：因“地濕天熱”地理氣候因素，誘導(dǎo)形成濕熱體質(zhì)，天氣炎熱，腠理開泄，易受外邪；氣候潮濕，汗出不暢，脾胃呆滯，易生內(nèi)濕，內(nèi)外相合滋生濕熱，郁阻熏灼，肺失宣降，以致咳嗽[6]。其四：在濕熱郁表，肺失宣肅的基礎(chǔ)上，又外感風(fēng)寒表邪，風(fēng)寒閉郁肺所主之皮毛。在表之濕熱更加難以越“鬼門”而外散，風(fēng)寒濕熱合邪為患，咳嗽更甚。其五：在濕熱內(nèi)阻熏灼，肺失宣肅的基礎(chǔ)上，復(fù)感風(fēng)寒表邪，不僅使肺失宣肅進(jìn)一步加重而咳嗽更甚，還因肺氣郁閉，通調(diào)水道不利，而導(dǎo)致內(nèi)蘊(yùn)之濕難從“凈腑”而出，則咳嗽病程纏綿。

綜上，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸郁阻于肺，可致濕熱咳嗽。若內(nèi)有濕熱熏蒸郁阻又合病外感風(fēng)寒，則濕熱咳嗽更甚。

1.2 證候特征

濕熱咳嗽證候特征有三。其一：容易合病外感，容易滋生痰濁。如前所訴，濕熱犯人，其邪熱使腠理開泄，易受外邪，容易外感風(fēng)寒。兼有鼻塞、噴嚏、惡寒等表象。濕邪重濁黏膩，脾胃呆滯，運(yùn)化乏力，濕聚為痰。其二：痰郁不易咯出，咳嗽重濁急促。濕熱咳嗽的痰具有熱痰與濕痰雙重特征。濕痰多表現(xiàn)為則痰多色白易咯出，但濕熱咳嗽因有熱邪煎熬津液，熱輕則為痰白黏、淡黃，熱重則痰黃黏，咯痰不利，咯出痰量較少，亦或表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，但痰濁內(nèi)停之像明顯，如舌苔白厚膩泛黃，或黃膩苔，且多伴有胸悶不舒。因?yàn)樘禎崽N(yùn)阻氣道，故而咳嗽聲音粗糙重濁緊悶，正如《醫(yī)學(xué)入門》云 ：“濕乘肺，咳嗽聲重”，又因熱性急迫，則濕熱咳嗽多見急促頻咳，常表現(xiàn)為嗆咳，陣發(fā)性咳嗽[7]。因?yàn)闈駸峥人钥梢娍人詣×遗c咯痰量少或無(wú)痰咯出，臨床不乏據(jù)此使用止咳平喘藥物，使難以咯出之濕熱痰濁久蘊(yùn)于肺，終致咳嗽纏綿不愈。其三：伴濕熱證的其他表現(xiàn)：身熱、汗出黏、大便黏，肢體困重乏力，口干不欲飲，大便黏滯不爽等[8]。

1.3 治則治法

濕熱之邪痹阻于肺，肺之宣降失調(diào)，而發(fā)為咳嗽。濕為陰邪，治濕當(dāng)用陽(yáng)(溫?zé)?藥，熱為陽(yáng)邪，治熱當(dāng)用陰(寒涼)藥，因此濕熱合邪為患揭示了濕熱咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性。也揭示了濕熱咳嗽治療的復(fù)雜性，正如《溫病條辨》云 ：“徒清熱則濕不去，徒祛濕則熱愈熾”，對(duì)于濕熱病的治療，吳鞠通提出濕熱病當(dāng)兩治濕熱，不得偏廢。葉天士強(qiáng)調(diào)首當(dāng)祛其濕，葉氏說(shuō)“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”“徒清熱不應(yīng)”“濕不去則熱不除也”，強(qiáng)調(diào)給邪以出路，使?jié)駸嶂坝衫锿膺_(dá)或由二便而出。濕熱咳嗽病證以病邪閉郁肺經(jīng)為主，因此其治療重點(diǎn)是清熱化濕，開達(dá)肺氣郁閉，同時(shí)佐以宣肺化痰止咳為法，以恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能為原則。慮及肺為嬌臟，不耐寒熱，加之濕熱合邪為患，用藥不可過(guò)于偏頗，藥宜輕平[9-10]。

2 麻黃連軺赤小豆湯證病機(jī)與濕熱咳嗽相契合

《傷寒論》第236條云 ：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里。身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，提出內(nèi)熱若能通過(guò)皮毛肌腠以汗的方式外越，則濕熱難以蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，反之，內(nèi)熱之人“頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還”，不能通過(guò)皮毛肌腠“熱越”，又“小便不利”，不能通過(guò)“凈腑”以泄內(nèi)熱，則濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)勢(shì)必形成，可致“發(fā)黃”?！秱摗返?62條云 ：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，論述了外感風(fēng)寒表邪，皮毛肌腠閉郁，濕熱不得通過(guò)汗出外泄。濕邪“重濁粘膩”，內(nèi)熱被濕困則難以外越，而成“瘀熱在里”之勢(shì)。此條所言麻黃連軺赤小豆湯證不僅內(nèi)有難以外越之濕熱，更有風(fēng)寒表邪束縛肌表，致使內(nèi)蘊(yùn)濕熱外越“鬼門”難上加難。故而條文明言“身必黃”。因此“傷寒”加重了濕熱發(fā)黃。也有學(xué)者研究認(rèn)為濕熱發(fā)黃不兼表邪者亦可用麻黃連翹赤小豆湯，不能認(rèn)為麻黃就是為治療表證而設(shè)，麻黃的確可以通過(guò)發(fā)汗祛濕，使?jié)裥坝腥ヂ?，從而有治療黃疸的作用[11]。

綜上，從辨證的角度來(lái)看，麻黃連軺赤小豆證是風(fēng)寒束表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)。或者說(shuō)是內(nèi)在濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑”的病理狀態(tài)。異病可以同證，當(dāng)肺系疾病出現(xiàn)這種病理狀態(tài)時(shí)，濕熱之邪郁阻熏蒸于肺，肺失宣降則可發(fā)為濕熱咳嗽，若又兼感風(fēng)寒于表，則咳嗽更甚。因此麻黃連軺赤小豆湯證與濕熱咳嗽病機(jī)高度契合。

3 麻黃連軺赤小豆湯方藥功效與濕熱咳嗽治法治則相契合

麻黃連軺赤小豆湯證皆因濕熱內(nèi)蘊(yùn)(或兼外感風(fēng)寒)。濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑”，故熏蒸肝膽而發(fā)黃，郁阻熏蒸肺而咳嗽。治療當(dāng)以清熱利濕為重。清熱利濕當(dāng)用藥使?jié)裥跋伦摺皟舾倍?。若兼有表寒，自?dāng)辛散走表。無(wú)表寒則當(dāng)開宣肺氣，二者并無(wú)二致，均可“開鬼門”使?jié)駸嵬庠健肮黹T”而散，又助肺通調(diào)水道，增強(qiáng)利濕清熱。

散表寒或開宣肺氣當(dāng)辛溫發(fā)散，然過(guò)于辛散恐有加重內(nèi)熱之弊。故麻黃連軺赤小豆湯中用麻黃湯宣散表邪，以生姜易桂枝，并減麻黃用量為二兩，以防用藥過(guò)于辛溫助內(nèi)熱之弊。若濕熱發(fā)黃病證中，濕熱邪氣偏于表，則麻黃僅需“開鬼門”，無(wú)需散表寒時(shí)，其用量當(dāng)酌情減少。

從配伍來(lái)看，麻黃配杏仁，宣肺以暢上焦，對(duì)于濕熱內(nèi)郁外感風(fēng)寒之發(fā)黃病證起散表邪，開水之上源，通水道以利濕邪之功；對(duì)于濕熱在表、雍閉肺氣咳嗽者，可以輕宣上焦，暢通氣機(jī)，外透濕濁以肺之宣發(fā)肅降之機(jī)。對(duì)于濕熱內(nèi)郁外感風(fēng)寒之濕熱咳嗽，其又可宣肺降氣止咳。

對(duì)于內(nèi)郁濕熱的治療，不管是濕熱內(nèi)郁之黃疸還是內(nèi)郁濕熱之咳嗽，均可使用連軺、赤小豆、生梓白皮?！斑B軺即連翹根，亦可用連翹代，可清透邪熱之結(jié)”[12]，赤小豆“下水”[13]“利小便”[14]以清熱利濕。生梓白皮性寒味苦，亦能清熱利濕。今使用較少，常以桑白皮、茵陳蒿或白鮮皮代替[15]。治濕熱咳嗽，則優(yōu)選桑白皮，甘、寒、入肺經(jīng)，能瀉肺平喘。炙甘草、大棗健脾和中，以顧后天之本。方用潦水煎藥，蓋雨水味薄，不助濕熱之邪。

綜上所述，《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯雖然是治療濕熱黃疸兼表證的名方，但從條文論述病證病機(jī)分析及對(duì)方藥主治功效分析來(lái)看，麻黃連軺赤小豆湯清利濕熱，宣肺降氣，止咳化痰之功不可埋沒(méi)，臨床上合理加減可以用于治療外感濕熱郁閉肺氣，或外感濕邪入內(nèi)，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸郁阻于肺，肺失宣降的濕熱咳嗽病證，或風(fēng)寒外束，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的濕熱咳嗽兼表證。

4 經(jīng)典醫(yī)案

某男，5歲，2017-05-12初診。因反反復(fù)復(fù)咳嗽近半年就診。生病期間服用過(guò)多種止咳平喘西藥及中成藥，西醫(yī)霧化治療多次。就診時(shí)患兒面色萎黃，眼瞼浮越，時(shí)而咳嗽，聲音深沉重濁，未見其咯出痰。孩子清晨起床及夜間咳嗽明顯，偶爾咳嗽一次持續(xù)近3 min，清晨伴有噴嚏，鼻塞?；純菏秤患?，二便尚可。查見舌尖紅赤無(wú)苔，舌中根部舌苔白厚膩泛黃，脈浮滑數(shù)。證屬風(fēng)寒束表，內(nèi)蘊(yùn)濕熱。治以清利濕熱，宣降肺氣、化痰止咳。方用麻黃連軺赤小豆湯合三子養(yǎng)親湯加減：蜜麻黃6 g，連翹12 g，赤小豆20 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，葶藶子8 g，萊菔子10 g，冬瓜子10 g，橘絡(luò)10 g，姜厚樸10 g。4劑，水煎服，1劑/d，分3次，飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。

2017-05-16二診：藥后咳嗽明顯減少，偶可聞見少許痰音。食欲尚未恢復(fù)正常，無(wú)鼻塞噴嚏，舌質(zhì)淡紅，舌中根苔仍稍厚。證屬痰濕內(nèi)郁肺失宣降。治當(dāng)化痰除濕宣肺降氣。方用麻杏苡甘湯合二陳湯加減：蜜麻黃6g、桑白皮12 g、苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，薏苡仁20 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，冬瓜子10 g，陳皮10 g，姜厚樸10 g。4劑，水煎服，1劑/d，分3次飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。1周后隨訪，諸癥悉除。

按：此案是外感誘發(fā)濕熱共同為患的咳嗽，核心病機(jī)是外感風(fēng)寒兼濕熱內(nèi)郁，與麻黃連軺赤小豆湯證吻合，故以麻黃連軺赤小豆湯為主，因咳聲重，可聞及痰音，且患兒納差，故而合以三子養(yǎng)親湯，加理氣寬胸的橘絡(luò)、厚樸等。治療側(cè)重清利濕熱化痰，兼以辛散解表宣肺降氣，收到較好效果。此案麻黃用蜜麻黃而不用生麻黃，用量?jī)H為6 g，是因?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)兼外感風(fēng)寒證，用辛溫藥辛散表邪時(shí)不可重用、過(guò)用，否則會(huì)加重內(nèi)熱而釀生他變。二診時(shí)，患者舌質(zhì)由一診舌尖紅赤變?yōu)樯噘|(zhì)淡紅，提示患者內(nèi)熱已經(jīng)不明顯，然而舌苔厚膩雖有減輕但依然存在，且咳嗽仍有痰音，故而治療以化痰除濕宣肺降氣為主，方用麻杏苡甘湯合二陳湯加減。

5 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯證論述的是濕熱發(fā)黃的證治。條文中沒(méi)有論及麻黃連軺赤小豆湯治療肺系病證。我們認(rèn)為讀經(jīng)典不能死于句下，讀經(jīng)典當(dāng)讀活，用經(jīng)方當(dāng)活用。通過(guò)《傷寒論》原文方證病機(jī)的深入剖析，把握麻黃連軺赤小豆湯證病機(jī)實(shí)質(zhì)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑” 的病理狀態(tài)，有無(wú)外感不是關(guān)鍵。將麻黃連軺赤小豆湯用于濕熱兼外感的咳嗽病證的治療屬異病同治，其辨治的核心依然是恪守病機(jī)，隨證治之。同樣，在異病同治理論指導(dǎo)下，凡是具有此病機(jī)實(shí)質(zhì)其他系統(tǒng)病證，亦可選用麻黃連軺赤小豆湯治療。