基于合理用藥點(diǎn)評工作的臨床藥學(xué)課程實踐教學(xué)整合設(shè)計

邱麗麗，張慕華，林鶯，丁菊英

(1.勝利油田中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 東營 257034；2.勝利油田中心醫(yī)院科教科，山東 東營 257034；3.濱州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，山東 煙臺 264003)

深化全科醫(yī)師的實踐教學(xué)改革，建立基于基層醫(yī)療服務(wù)需求的課程教學(xué)體系，是建設(shè)全科醫(yī)學(xué)隊伍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。臨床實踐環(huán)節(jié)是全科醫(yī)學(xué)生從課本到真實臨床的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵階段。臨床用藥是全科醫(yī)師的基本臨床技能之一，具有較強(qiáng)的理論和實踐性。面向以基層醫(yī)療服務(wù)需求導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，結(jié)合在日常合理點(diǎn)評工作中遇到臨床用藥的實際問題，針對全科醫(yī)學(xué)生臨床用藥的薄弱環(huán)節(jié)，通過對臨床藥學(xué)實踐課程教學(xué)內(nèi)容拓展、課程教學(xué)方式方法改革和加強(qiáng)實踐教學(xué)，從而提升全科醫(yī)學(xué)生臨床實踐用藥水平，以勝任將來的崗位需求。

1 傳統(tǒng)帶教過程中存在的問題

全科醫(yī)師工作定位面向社區(qū)基層及家庭，以常見病、多發(fā)病和慢性病等病種為主，其中很大一部分工作重點(diǎn)就是對慢病患者的管理。三級綜合性醫(yī)院科室專業(yè)細(xì)化，診療環(huán)境、常規(guī)和最終的治療目標(biāo)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，帶教老師未將崗位勝任力理念融入教學(xué)模式中，全科醫(yī)師工作涉及的諸多內(nèi)容在現(xiàn)有時間教學(xué)內(nèi)容里卻并未充分體現(xiàn)，照搬住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式，導(dǎo)致對全科醫(yī)師的臨床藥學(xué)實踐帶教偏離全科醫(yī)師的工作需求，側(cè)重于危急重癥和疑難雜癥的診治，缺少對全科醫(yī)師“量身定制”的課程內(nèi)容[3]。

根據(jù)近幾年臨床教學(xué)帶教發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于被動“填鴨”式的教學(xué)模式，在臨床實習(xí)中總處于“被動”學(xué)習(xí)的狀態(tài)，日常跟隨帶教老師查房，被動執(zhí)行帶教老師布置的任務(wù)，遇到問題，不主動思考或查閱資料，缺乏獨(dú)立思考和分析的能力[4-6]。尤其在臨床用藥實踐上表現(xiàn)得尤為突出，理論知識和實踐銜接不夠，具體表現(xiàn)為不能根據(jù)每個患者的具體情況制定個體化的給藥方案，相同診斷的疾病開具同樣的醫(yī)囑；對于所在實習(xí)科室的常用藥物醫(yī)囑形成思維定式，對于這些藥物的適應(yīng)證、使用注意、不良反應(yīng)和禁忌等等了解不夠深入，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床用藥形成“人云亦云”的經(jīng)驗化用藥習(xí)慣，欠缺規(guī)范化和合理化用藥的意識。

2 實踐教學(xué)模式改革初探

全科醫(yī)學(xué)教育我國起步較晚，創(chuàng)新實踐教學(xué)理念，是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要環(huán)節(jié)[7-8]。因此，參照全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，充分利用合理用藥點(diǎn)評工作的契機(jī)，探索適合全科醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床藥學(xué)實踐技能培養(yǎng)的教學(xué)方法，是今后臨床藥學(xué)實踐教學(xué)改革的發(fā)展方向。

2.1 修訂實踐教學(xué)大綱，調(diào)整實踐教學(xué)內(nèi)容 我國社會老齡化趨勢日益嚴(yán)重，老齡患者多病共存狀態(tài)使?？苼唽I(yè)知識更高尖的理想狀態(tài)被打破[9]。已有研究表明，基層全科醫(yī)師最為關(guān)注的前10種疾病均為慢性病，且對慢性病 “藥物治療”“危險情況識別”的培訓(xùn)需求較高[10-11]。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出對于診斷確切的慢性病基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)在管理[12]，藥物治療是常見慢性病管理最常見和重要的方法，因此全科醫(yī)師對常見慢病患者進(jìn)行用藥管理成為工作內(nèi)容之一。

現(xiàn)行的臨床藥學(xué)課程內(nèi)容無論是從理論還是從實踐層面，培訓(xùn)考核更趨?？苹?、精細(xì)化，偏重專病的藥物診療規(guī)范，弱化對慢病用藥實踐的考核，并不適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位。因此，如何以滿足基層常見病診療需求，整合臨床藥學(xué)課程實踐教學(xué)，修訂更符合面向基層定向培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床藥學(xué)實踐教學(xué)大綱，適時優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，是本教改項目的重點(diǎn)。

同時，全科醫(yī)師接診多是病情穩(wěn)定，已經(jīng)上級醫(yī)院確診并給出了明確藥物治療方案，轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療和管理的慢病患者。面對多病共存的慢病患者，由于綜合性醫(yī)院專業(yè)細(xì)化，?？漆t(yī)師在制定藥物治療方案時僅考慮本專業(yè)的治療藥物，于是存在此類患者用藥種數(shù)較多、聯(lián)合用藥較多甚至重復(fù)的現(xiàn)象，其發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會將增加[13-14]。

根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)要求，教學(xué)內(nèi)容側(cè)重于全科醫(yī)師主要面向的非傳染型慢性病的用藥管理，刪減疑難危重病例藥物治療的教學(xué)內(nèi)容。同時，在課程設(shè)計方面增加提高全科醫(yī)師掌握多病共存中多重用藥的管理能力的相關(guān)內(nèi)容。

2.2 與臨床實際問題相結(jié)合，整合實踐教學(xué)課程 臨床藥學(xué)是一門實踐性強(qiáng)的學(xué)科，藥物的基本理論知識與臨床實際用藥如何結(jié)合一直是困擾臨床藥學(xué)實踐教學(xué)的難點(diǎn)。為了讓教學(xué)內(nèi)容更加貼近臨床實踐，帶教老師往往在教學(xué)過程中采用案例教學(xué)法，引入以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法problem-based learning，PBL)教學(xué)，以案例為素材，將學(xué)生帶入特定的情景中主動學(xué)習(xí)，注重培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的能力，一定程度上調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性[15]。但是由于臨床案例往往不是學(xué)生親身參與的臨床實際，學(xué)生不能得到很好地感性認(rèn)識。

以全科醫(yī)學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)科室慢病患者出院醫(yī)囑的合理用藥點(diǎn)評為出發(fā)點(diǎn)，鼓勵學(xué)生從全科角度對親身參與診治的慢病病例重新審視分析，組織學(xué)生對用藥方案的安全性和合理性進(jìn)行討論。在教學(xué)過程中，為了避免學(xué)生被動填鴨式教學(xué)的舊模式，注意引導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)思維方式查找文獻(xiàn)資料，從而將循證藥學(xué)的理念植根于全科醫(yī)師的臨床用藥過程。

全科醫(yī)師不同于制定慢病藥物治療方案的?？漆t(yī)師，其藥物治療管理工作中更為重要的環(huán)節(jié)是慢病用藥的細(xì)化管理。全科醫(yī)生需要按照上級醫(yī)院為患者制定藥物治療，根據(jù)患者具體病情，不僅要考慮藥效，又要考慮藥物間可能的相互作用和藥物不良反應(yīng)，還需關(guān)注用藥的依從性，制定個性化的藥物治療方案。課程設(shè)計時，根據(jù)慢病患者出院醫(yī)囑的點(diǎn)評情況，提前為學(xué)生設(shè)計問題，融入慢病藥物治療方案的用法用量的調(diào)整、潛在不適當(dāng)用藥的識別與處理、藥物不良反應(yīng)的識別與處理、藥物相互作用的識別與處理、藥物治療過度的識別與處理、患者用藥教育與解惑、慢病患者生活方式的干預(yù)與指導(dǎo)等。課堂授課時，帶教老師結(jié)合病例涉及病種的藥物治療方案和所用藥物的相關(guān)知識進(jìn)行講解，同時穿插講解藥物的基礎(chǔ)理論知識，并且適當(dāng)?shù)亟榻B最新的國內(nèi)外相關(guān)藥物治療指南，可使學(xué)生形成循序漸進(jìn)的臨床用藥思維。同時，注意引導(dǎo)全科醫(yī)師對出院慢病患者進(jìn)行出院帶藥教育，指導(dǎo)患者正確理解藥物、用藥原因、服藥方法以及對于藥物不良反應(yīng)的辨識和處理，從而提高患者用藥依從性。

2.3 注重總結(jié)典型案例，延伸教學(xué)內(nèi)容 在日常的出院醫(yī)囑點(diǎn)評工作中，注重收集慢病患者的典型案例，對不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的常見問題進(jìn)行歸納、提煉，整理成經(jīng)典病例用于教學(xué)。比如，我院神經(jīng)內(nèi)科部分使用鼻飼管的腦卒中患者，由于醫(yī)師擔(dān)心粉碎琥珀酸美托洛爾緩釋片會破壞藥物的緩釋效果，常采用美托洛爾普通片劑，致使患者體內(nèi)血藥濃度不穩(wěn)定，藥效欠佳。但經(jīng)查閱藥品說明書和相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)該緩釋片是由眾多微囊化的顆粒壓制而成，每個微囊為獨(dú)立的單元控制藥物的釋放速度，微囊大小通常都在0.5 mm以下，而鼻飼管的內(nèi)徑多數(shù)大于3 mm[16]，因此可以直接將藥物溶于水中進(jìn)行鼻飼，即可發(fā)揮藥物的緩釋效果。除此之外，很多采用了腸溶微丸壓片的藥物，如埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等均可直接溶于水中進(jìn)行鼻飼。針對上述案例，全科醫(yī)師在指導(dǎo)給予鼻飼患者用藥時應(yīng)注意藥品劑型的選擇，對于不能確定的劑型，需要查閱藥品說明書和相關(guān)資料，了解劑型的制備工藝，重點(diǎn)關(guān)注藥物前處理和鼻飼后是否破壞了藥物的特殊結(jié)構(gòu)，警惕可能會影響藥物的釋放，造成體內(nèi)血藥濃度的波動，可能會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。再如，慢性阻塞性肺疾病患者需要長期使用支氣管擴(kuò)張劑和激素吸入劑，由于這些吸入劑的藥物劑型特殊，如何指導(dǎo)患者正確使用以確保藥物發(fā)揮療效。高血壓和糖尿病的慢病患者，應(yīng)該如何指導(dǎo)及時監(jiān)測患者血壓、血糖、心率、血脂等各項指標(biāo)；根據(jù)患者的用藥反饋，及時發(fā)現(xiàn)患者藥物使用中存在的問題(藥物服用方法和劑量不當(dāng))，并給予用藥指導(dǎo)；針對依從性較差，自行停藥，血壓和血糖控制不良的情況，如何調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診；如何給予針對性的生活方式指導(dǎo)等等。

根據(jù)“能力為本位”的教學(xué)目標(biāo)，本教改項目以全科醫(yī)學(xué)專業(yè)輪換科室慢病患者的出院醫(yī)囑點(diǎn)評工作為抓手，對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床藥學(xué)實踐教學(xué)課程體系和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了整合設(shè)計的教學(xué)改革，著重提高全科醫(yī)師對于慢病患者多重用藥的評估、管理、優(yōu)化用藥管理的能力。相較于傳統(tǒng)的填鴨式、灌輸式教學(xué)方法，該教學(xué)模式實現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容與崗位能力相對接，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識，提高和規(guī)范全科實習(xí)醫(yī)師的臨床用藥技能。