游麗萍 鄭 超 王 宣 孔曉妮 范春香 高月求 孫學(xué)華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 200021)

上海市名中醫(yī)王靈臺教授行醫(yī)耕耘五十余載，臨床療效顯著，深受患者愛戴。《韓非子·定法》曰：“夫匠者，手巧也；而醫(yī)者，齊藥也”。王靈臺教授衷中參西，外師造化，形成自己獨特的組方用藥思路和特色，并在治療慢性肝病的領(lǐng)域中取得顯著的成果。筆者有幸隨王師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將王靈臺教授治療慢性肝病組方用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 組方思路

1.1 調(diào)和陰陽，注重平衡 《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。陰陽為天地之道萬物綱紀(jì)，診病施治必先審陰陽，王師注重調(diào)和陰陽，尤其強調(diào)陰陽互生互根的作用，同時謹(jǐn)遵漸進、守度、達衡的原則組方用藥，具體包括補虛不過急，清熱不過寒，疏肝不過猛，活血不過竣，益腎不過溫，養(yǎng)陰不過膩，化濕不過燥，泄實不過久。以治療自身免疫性肝炎為例，因自身免疫性肝炎患者存在免疫功能失調(diào)的特點，故王師在治療上特別強調(diào)以平衡陰陽為主，常采用平補平祛法，用人參、黃芪、靈芝等補益之品時，不用大劑量，以避免導(dǎo)致患者免疫功能亢進；佐以白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷祛邪解毒之品時劑量亦不宜大；并選用龜板、鹿角膠之類陰陽互補之品調(diào)和陰陽。值得指出的是王師特別提醒醫(yī)家切勿犯“虛其虛，實其實”之錯，如疾病邪毒盛時，前期以驅(qū)邪為主，不可服用黃芪、黨參等補益藥以免病情波動或延滯，若病情需要當(dāng)選太子參、北沙參、芍藥等性情平和之品。

1.2 總覽病機，統(tǒng)籌兼顧 組方用藥是在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇藥物配伍而成，需謹(jǐn)遵方證相應(yīng)原則，即證同方同，證異方變。然而《西醫(yī)書屋夜話錄》曰：“肝病最雜而治法最廣”，慢性肝病臨床單一證候少見，常以一個證候為主，多個證候互見。因此王師認(rèn)為診治慢性肝病應(yīng)總覽病機，一法為主，同時從臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血等全面審視，統(tǒng)籌兼顧，多法聯(lián)用，方可取得療效。以慢性乙型病毒性肝炎(CHB)為例，目前該病已有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛五個證型，治則治法分別為清熱利濕、疏肝健脾、滋補肝腎、活血通絡(luò)，溫腎健脾。凡是準(zhǔn)確辨證施治在臨床上均能獲得一定療效。但臨床需要注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型，如CHB晚期往往虛實夾雜，肝腎陽虛的基礎(chǔ)上常兼夾濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，臨床常以滋補肝腎為主，同時根據(jù)兼證聯(lián)用清熱、利濕、消痰、化瘀之法，如此一法為主，多法聯(lián)用在臨床更多見且獲效把握更大。王師特別強調(diào)多法聯(lián)用并非是不同性能藥物間的堆砌，而要分清治則的輕重主次，同時體現(xiàn)疾病特點和處方原則。

1.3 詳辨細(xì)節(jié)，靈活變方 慢性肝病患者的病情隨著自身體質(zhì)和治療等因素改變，因此要隨“病”、“證”、“癥”三者的細(xì)節(jié)變化進行靈活變方來實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，既抓主證也抓兼證，使方藥更具針對性，期望通過變動的方藥來達到治愈疾病、康復(fù)患者的目的?！白兎健卑ㄋ幬锞甲羰沟慕巧兓?、藥味選擇變化、藥物劑量變化和藥物配伍變化4個方面。以肝癌為例，肝癌早期熱毒郁結(jié)則以祛邪為主，扶正為輔，故以大劑量白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒為君藥，佐少量黃芪扶助正氣；而肝癌晚期虛實夾雜則以扶正為主，驅(qū)邪為輔，以大劑量黃芪、黨參為君藥，同時不忘佐少量白花蛇舌草、半枝蓮驅(qū)邪。通過調(diào)整藥物劑量使藥物角色發(fā)生變化，扶正祛邪側(cè)重點確立后，再根據(jù)痰濕、血瘀、脾虛等證候進行辨證論治，以痰濕為例需辨別有形與無形之痰，前者健脾泄?jié)?，后者健脾理氣。詳?xì)到藥味選擇時，如寒痰用桂枝、干姜溫化；熱痰用竹茹、枳實清熱；燥痰用瓜蔞、貝母潤化；酒痰用半夏、橘紅化濁；風(fēng)痰用半夏、天麻祛風(fēng)。詳細(xì)到單味藥物使用，如用桂枝溫化寒痰時，應(yīng)該結(jié)合病程轉(zhuǎn)歸和癥候改變，一般從小劑量開始，中病即止，因桂枝有補中之功，通陽化濕，當(dāng)出現(xiàn)口干、舌紅時應(yīng)警惕痰邪熱化。王師一再強調(diào)靈活變方與加減方有本質(zhì)區(qū)別，靈活變方的4個方面渾然一體，層層遞進，不可分割。

2 組方特點

2.1 扶正祛邪，攻補兼施 正邪之爭是一切疾病發(fā)生發(fā)展的共同特性，王師主張扶正祛邪為一切肝病的治療大法，確立大法，昄宗不離，正復(fù)邪祛病可愈。祛邪可護正，扶正可通過提高機體抗病能力而抗邪，正氣旺一分，邪氣退一分，從而達到正氣存內(nèi)，邪不可干的狀態(tài)。慢性肝病正邪相爭時，初期往往素體虧虛致邪實侵體，因虛致病，后期往往邪實纏綿稽留，損傷正氣，因病致虛，因此治療時要抓住問題的標(biāo)本緩急，前者祛邪為主，后者扶正為主，這是治療的原則和取得療效的保證，但是在抓住治療關(guān)鍵方法的同時不是一味的祛邪或扶正，兩者應(yīng)協(xié)同作用，攻補兼施，以收全功。

2.2 溫潤補腎，顧護脾胃 王師治療慢性肝病不拘于一臟一法，在治肝的基礎(chǔ)上尤其重視補腎和補胃二法。慢性肝病患者多病情反復(fù)，久病傷腎，腎虛是慢性肝病患者的重要臨床證候之一。腎水可涵養(yǎng)肝水，水充則木榮，水虧則木槁。王師在“肝腎同源，子病及母”理論依據(jù)下提出“肝病從腎論治”之法，以補腎法治療CHB的臨床研究獲得國家科技部從“六五”到“十五”攻關(guān)項目研究，相關(guān)研究成果獲上海市科技進步獎[2-5]。在補腎的基礎(chǔ)上提倡溫潤補腎，多選既能溫陽又能養(yǎng)陰具有陰陽雙向調(diào)節(jié)作用的仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子。肝病傳脾，必先犯胃，然后傳脾，慢性肝病患者不乏濕困中陽之象，王師在“木賴土以培之”木土同用的理論指導(dǎo)下提出“治肝不忘治胃”之法，和胃寓意健脾也，強調(diào)脾胃健運在治肝時的重要性，臨床研究證實王師自擬健脾方可改善CHB患者的癥狀和體征[6]，常用藥物為陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽等。

2.3 氣血同調(diào)，陰陽并重 肝主疏泄，以氣為用，肝主藏血，以血為體，然而陽常有余，陰常不足，臨床多見肝血、肝陰不足，而肝氣、肝陽有余的表現(xiàn)。王師認(rèn)為慢性肝病常始于肝郁氣滯，進而氣血失和，瘀血與痰濕膠結(jié)成痞塊，因此肝病初期即應(yīng)益氣養(yǎng)血以安未受邪之地。同時提出慢性肝病初為氣結(jié)在經(jīng)，久必血傷入絡(luò)，終則窮必及腎，并立“初治其氣、繼治其血、末治脾腎”之法。肝血為陰，肝氣為陽，肝體陰而用陽，肝氣失常最易傷及肝血，故理氣益氣、活血養(yǎng)血對暢達肝用、顧護肝體具有重要作用。王師在補腎健脾法的基礎(chǔ)上強調(diào)氣血同治、陰陽并重，理氣常用陳皮、香附、佛手、玫瑰花等疏肝理氣；若療效不佳可加瓜蔞寬胸理氣，清金抑木使氣機得以暢通；益氣常用黃芪、黨參之類，以使氣行則血行，氣旺則鼓動有力；活血分輕重之癥，輕癥用桃仁、紅花、丹參、赤芍之類，重癥用大黃、穿山甲、鱉甲等；養(yǎng)血常用當(dāng)歸、白芍之類，以使氣足能以行血，陰血足則脈道充。

3 用藥特色

3.1 擅用仙靈脾 肝病從腎論治是王師臨證的一大特色，腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎精肝血同源，因此王師認(rèn)為補腎藥的應(yīng)用在肝病治療中具有十分重要的作用，傳統(tǒng)用藥多為仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、山茱萸等。王師尤其提倡溫潤補腎，常選仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子等既能溫陽又能養(yǎng)陰之品，尤其擅用仙靈脾，該藥三葉九梗，陰中含陽，走肝腎二經(jīng)，溫補腎陽的同時滋補腎陰，具有陰陽雙向調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理研究表明仙靈脾具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)激素水平、提高免疫力、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗腫瘤等多種藥理作用[7]，對慢性肝炎、肝腫瘤等有一藥多用之效。王師臨床常用劑量為15～30 g，同時加黃芪、黨參，取其補氣生精之妙。仙靈脾另有收澀作用，更宜用于大便正常或溏薄者，若大便偏干，則可配伍肉蓯蓉潤腸通便。

3.2 活用仙鶴草 扶護正氣受到大多數(shù)醫(yī)家的重視，王師在治療慢性肝病時也特別重視扶正補虛。仙鶴草民間又稱脫力草，顧名思義具有補虛強壯之效，可治精神不振、四肢無力、疲勞倦怠等“脫力”之癥，這對慢性肝病患者的乏力治療有重要價值。王師辨證施治神疲乏力、面色萎黃、頭暈?zāi)垦５劝Y狀時，在補腎健脾的基礎(chǔ)上靈活配伍仙鶴草，常與大棗同煮，扶正培本，與陳皮合用，鼓舞氣血，在臨床收效良好。同時仙鶴草功擅收斂止血、行血活血，當(dāng)代名中醫(yī)鄧鐵濤教授即善用仙鶴草治療血小板減少，王師用仙鶴草治療肝硬化血小板減少、牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血等出血之癥患者也收效頗豐。有研究發(fā)現(xiàn)異香豆素類仙鶴草內(nèi)酯及其糖苷化衍生物具有降糖、抗炎、抗疲勞、保肝等作用[8,9]，均對慢性肝病患者有廣泛的治療價值。

3.3 推崇石斛 慢性肝病患者往往病情復(fù)雜病程較長，病程日久勢必傷陰，因此王師十分強調(diào)養(yǎng)陰在肝病治療中的重要性。由于濕熱是慢性肝病的基本病機，清熱利濕幾乎貫穿在慢性肝病的始終，而養(yǎng)陰藥大多過于滋膩容易滯濕，形成濕熱纏綿，陰虛難復(fù)之矛盾。王師提出養(yǎng)陰化濕并舉的“雙通道”法，選用石斛、沙參等養(yǎng)陰不助濕之品，同理選用茯苓、豬苓等化濕不傷陰之品。王師宗先師夏德馨之法，養(yǎng)陰藥中特別推崇石斛，認(rèn)為該藥養(yǎng)陰生津兼能清熱，開胃進食而不礙運，既能補益陰津之不足，又能開啟陰液之化源。

3.4 慎用柴胡 肝喜疏泄，性喜調(diào)達，遵從木郁達之之旨，故疏肝為治療肝郁之正法。柴胡功善疏肝解郁，常用作君藥解肝經(jīng)之郁滯。但慢性肝病患者大多有不同程度的肝陰虛證，柴胡又有截肝陰之弊，因此王師臨床慎用柴胡。且疏肝解郁之藥甚多，王師更提倡詳辨病機，精準(zhǔn)用藥，如氣郁用香附、郁金；氣結(jié)用八月札、橘核；熱郁用黃芩、川連；寒郁用烏藥、吳茱萸；血郁用旋復(fù)花、茜草；濕郁用蒼術(shù)、荷葉；痰郁用浙貝母、瓜蔞、半夏。若必用柴胡常與芍藥、當(dāng)歸、地黃相合，酸甘斂陰，養(yǎng)血和血，補肝體而助肝用，或佐川石斛、酸棗仁矯正柴胡截肝陰之弊。

4 常用經(jīng)驗方

4.1 補腎方 補腎方中用仙靈脾、巴戟天、干地黃、枸杞子為君藥，潞黨參、炙黃芪、炒白術(shù)為臣藥，二者補腎健脾均起扶正作用；虎杖根抑毒祛邪、紫丹參氣血同調(diào)為佐藥；小青皮單入肝經(jīng)疏肝理氣為使藥。全方以扶正為主，祛邪為輔，利用君臣佐使藥物配伍原則相輔相成，體現(xiàn)補益腎氣、顧護中州的特點。共奏補腎健脾，清熱解毒，活血理氣之功。主治慢性病毒性肝炎。多項臨床和實驗研究均證實補腎方治療CHB的療效[2-5]。

4.2 柔肝方 柔肝方中用仙靈脾、枸杞子滋補肝腎；炙黃芪健脾補中；炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)；丹參、郁金活血化瘀，行氣止痛；苦參清熱利濕解毒。全方精簡，配伍精當(dāng)，充分應(yīng)用補腎健脾法，同時又體現(xiàn)陰陽并重、氣血同調(diào)的組方特點。諸藥合用，共奏益腎健脾、軟堅散結(jié)、化瘀解毒之功。主治肝纖維化、肝硬化。曙光醫(yī)院肝病科在柔肝沖劑治療肝纖維化的基礎(chǔ)上研制出的靈甲膠囊在臨床和動物實驗研究中均體現(xiàn)出抗肝纖維化的優(yōu)勢[10-16]。

4.3 清開方 清開方中用生大黃泄熱通便；敗醬草清熱解毒；石菖蒲醒神通竅。3味藥物分別代表了通腑、清熱、開竅3法，全方藥味精簡，立法周全，總覽病機，統(tǒng)籌兼顧，上則豁痰醒神以開竅，下則蕩滌腸胃以解毒，內(nèi)能清熱解毒以安五臟。主治重型肝炎、肝性腦病等病情急重之證。相關(guān)臨床試驗也證實清開顆粒對亞臨床肝性腦病患者具有較好的治療作用[17,18]。

4.4 肝八味 肝八味中用仙靈脾溫補腎陽；生地黃滋補腎陰；枸杞子補肝腎益精血；璐黨參、炒白術(shù)健脾益氣；制鱉甲、牡蠣軟堅消痞；全當(dāng)歸補血活血。全方總覽病機，統(tǒng)籌兼顧，共奏健脾柔肝補腎，益氣活血通絡(luò)，清熱解毒散結(jié)，調(diào)和陰陽之功。主治病程長，證候多樣，演變復(fù)雜的慢性肝病、肝纖維化、肝硬化等。此方組成可靈活變動，若患者病、證、癥變化，則可通過變藥、變量等變法最終達到變效之功，故又名為肝八味變方，是王師通過靈活變方實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整組方思路的重要體現(xiàn)。具體包括腎陽虛用仙靈脾；伴便秘用肉蓯蓉；陰虛有熱用生地；若肝腎經(jīng)血不足用熟地；脾虛用黨參；一身正氣皆虛用黃芪；女性伴齒衄、大便不暢用當(dāng)歸；男性大便軟糊、夜寐欠安換用丹參。

王靈臺教授衷中參西，探微求實，尤其倡導(dǎo)遵循古法，亦當(dāng)變法的思想，形成了自己獨特的用藥經(jīng)驗和特色，并且融會貫通應(yīng)用于臨床實踐。王老常說“五十之后方知醫(yī)，爾今不敢言離棄，年已白首未釋卷，重振岐黃待后啟”。我輩更需勤學(xué)思敏，發(fā)皇古義，融會新知，繼承祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展。