王 瑜 左俊嶺

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 廣州， 510000)

肝血管瘤是成人肝臟占位性病變中最常見(jiàn)的良性腫瘤之一。隨人們健康體檢意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷精進(jìn)，該病檢出率也呈上升趨勢(shì)。最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)肝血管瘤發(fā)病率為1.5%，其中以海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)[1]。瘤體較小時(shí)，多數(shù)患者臨床癥狀并不明顯，肝功能、生化等指標(biāo)亦無(wú)特異性表現(xiàn)；若瘤體較大(>5 cm)、多發(fā)、彌漫或快速增長(zhǎng)時(shí)?？蓪?duì)臨近組織器官產(chǎn)生壓迫誘發(fā)如右肋脅痞滿不適、腹脹、惡心嘔吐、消化不良等癥狀，重者亦可引起黃疸、門(mén)靜脈高壓、腹水、血管瘤破裂出血等并發(fā)癥。目前該病治療措施以隨訪觀察及有創(chuàng)操作治療為主，隨訪觀察者易因擔(dān)心瘤體病變產(chǎn)生焦慮心理，有創(chuàng)操作易出現(xiàn)術(shù)中出血、肝膽臟器損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、肝膿腫等并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)較大[2]，因此探索防治肝血管瘤新方法，發(fā)揮中醫(yī)藥防病、治病特色優(yōu)勢(shì)極為重要。左俊嶺教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，在30多年科研、臨床中對(duì)肝病治療積累豐富經(jīng)驗(yàn)，主張“中體西用”，將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，其自創(chuàng)“扶正解毒方”對(duì)肝病療效顯著，對(duì)本病治療亦取得顯著效果，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨病因病機(jī)

肝血管瘤在中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確記載，根據(jù)其癥狀體征不同，大致可歸屬于“癥瘕” “脅痛”“疫毒”或“肝瘤”等范疇[3]。肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)。在與臟腑關(guān)系中，即可疏肝利膽，協(xié)調(diào)脾胃升降，共同促進(jìn)飲食物運(yùn)化及精微物質(zhì)輸布，又與腎臟精血同源互化，陰陽(yáng)互滋互制。如清·張璐《張氏醫(yī)通》所言“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”。左教授認(rèn)為此病多歸因于患者平素氣機(jī)不暢，致氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，脾氣運(yùn)化失職久之水濕停聚為痰飲，凝結(jié)成塊，加之南方氣候濕熱，多瘴疫癘毒之邪氣，如此內(nèi)外合邪，“陰化成形”發(fā)為本病。左教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤發(fā)生多合并病毒性肝炎，尤以乙型病毒性肝炎為常見(jiàn)，乙型肝炎病毒作為一種嗜肝性濕熱病毒，耗傷肝陰，損及肝血，病久及腎，加之先天不足腎精虧虛，合而發(fā)病。因此左教授認(rèn)為肝血管瘤發(fā)病以濕熱濁毒、氣滯血瘀為實(shí)，肝腎虧虛為本，病邪虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，病變責(zé)之肝脾腎三臟。

2 中西結(jié)合論治

2.1 清熱祛濕，化濁解毒 辨證為濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)肝臟者，常以甘露消毒丹為主方加減，常用中藥如茵陳、積雪草、垂盆草、滑石、石菖蒲、苦參、布渣葉、土茯苓、虎杖等。

2.2 理氣活血，散結(jié)消癥 辨證為氣滯血瘀為主者，常以復(fù)方選鱉甲軟肝方、膈下逐瘀湯為主方辨證加減，常用中藥如香附、鱉甲、莪術(shù)、赤芍、丹參、雞血藤、三七、獨(dú)一味等。

2.3 養(yǎng)陰填精，補(bǔ)益肝腎 辨證為肝腎不足者，常以二至丸合六味地黃丸為主方加減，常用中藥如女貞子、旱蓮草、生地、白芍、當(dāng)歸、酸棗仁等。

2.4 改善肝臟微循環(huán)，提高機(jī)體免疫功能 如有合并慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化等情況，左教授常以自擬扶正解毒方為主方加減，該方由生黃芪、靈芝、女貞子、旱蓮草、川芎、土茯苓、垂盆草、茵陳、遠(yuǎn)志、苦參、丹參等藥物組成，祛肝濕熱之邪同時(shí)補(bǔ)肝腎之陰，扶正祛邪兼顧，該方以“護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫功能、化濁解毒、防治肝硬化及肝癌”為組方原則，經(jīng)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者臨床癥狀及肝功能，降低病毒載量[4]。消除血管瘤根本上取決于血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丹參可改善微循環(huán)，清除自由基；川芎嗪、苦參堿可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡[5-7]；靈芝多糖既可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、保肝，又能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[8]。扶正、活血化瘀、破血消癥類(lèi)中藥在腫瘤相關(guān)研究進(jìn)展中均有類(lèi)似作用[9-11]。

3 典型案例

患者林某，女，51歲，于2019年10月30日因“右脅部隱痛不適1月余”就診。2019年8月份于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)腹部B超發(fā)現(xiàn)肝左葉低回聲結(jié)節(jié)(約7.0 mm×4.3 mm)，肝右葉稍高回聲團(tuán)(約4.0 mm×3.3 mm)，未予特殊治療。近1月來(lái)出現(xiàn)右脅部隱痛不適伴晨起口干口苦，偶有腹脹及右脅部游走痛，為求進(jìn)一步治療，于我院就診?？滔掳Y：右脅部隱痛不適，伴晨起口干口苦，腰酸，乏力，納差，眠一般，小便色黃，大便黏膩不爽，舌暗紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。查體：全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛明顯，墨菲氏征(-)。完善相關(guān)輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：脅痛(濕熱毒瘀證)。西醫(yī)診斷：肝血管瘤。中藥治以清熱祛濕，化瘀解毒，方選甘露消毒丹加減。具體方藥如下：茵陳、貓爪草、白花蛇舌草、酒女貞子各30 g，黃芪、夏枯草各20 g，黃芩片、石菖蒲、丹參、豆蔻各15 g，川木通、廣藿香10 g，甘草片12 g。共14劑，1劑/d，水煎至200 ml，早晚飯前服用。

2019年11月14日二診，右脅部隱痛不適及口干口苦較前緩解，仍感乏力，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療上守原方，加地耳草15 g，黃芪加至30 g，共14劑，煎服法同前。

2019年11月30日三診，訴上述癥狀基本緩解，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：去貓爪草、白花蛇舌草、川木通，加三七末6 g，雞血藤15 g，靈芝20 g。服用1月余。后間斷服用中藥，停服中藥期間服用鱉甲軟肝片或扶正化瘀膠囊，堅(jiān)持治療4月余，諸癥狀未復(fù)發(fā)。2020年4月復(fù)查肝膽脾胰B超，肝左葉血管瘤縮小至3.9 cm×3.3 cm，肝右葉血管瘤縮小至3.1 cm×2.6 cm，肝功能未見(jiàn)明顯異常。

按：該患者初診時(shí)右脅隱痛，查體肝區(qū)叩擊痛(+)，為氣滯血瘀，不通則痛；口干口苦，小便色黃為火熱之邪內(nèi)存，下注膀胱；納差、乏力為肝氣犯脾，脾胃運(yùn)化失司，脾氣不足，水濕不化所致；濕熱合而著于下焦則大便黏膩不爽，治療上以清熱祛濕，化瘀解毒為主。方中茵陳清熱利濕；黃芩清熱燥濕解毒；黃芪補(bǔ)脾益氣；石菖蒲、藿香、豆蔻醒脾化濕和中；川木通清熱利濕通淋，導(dǎo)濕熱自小便而去；丹參活血化瘀以散結(jié)；夏枯草、貓爪草、白花蛇舌草加強(qiáng)清熱解毒散結(jié)之效；女貞子以補(bǔ)肝腎之陰；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)右脅部隱痛、口苦癥狀較前稍有緩解，乏力未消，考慮患者濕熱未除，遂地耳草、黃芪加量以增強(qiáng)清熱祛濕，健脾燥濕之力。三診患者癥狀基本消退，考慮藥性寒涼易傷脾胃，去部分寒涼解毒之品，加用補(bǔ)益正氣，養(yǎng)血活血之三七末、雞血藤、靈芝以提高機(jī)體免疫力，改善肝臟微循環(huán)，后以中藥、中成藥維持治療4月余，瘤體顯著縮小。本病例充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療肝血管瘤上的優(yōu)勢(shì)，可避免手術(shù)的二次傷害，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，為肝血管瘤治療提供新思路。