何 創(chuàng) 施維群

1.海南省中醫(yī)院 (海南 海口， 570203) 2.施維群名中醫(yī)工作室 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

施維群，教授，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，建有浙江省名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，臨床從醫(yī)46年，精通中醫(yī)治療肝病及相關(guān)疑難雜癥，擁有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師7年，現(xiàn)就施老師中醫(yī)調(diào)治肝纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供參詳。

1 施教授對(duì)肝纖維化的認(rèn)識(shí)

肝纖維化是存在于大多數(shù)慢性肝臟疾病過(guò)程中的病理變化，主要表現(xiàn)為肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度增生與沉積，從而導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)異常改變，并影響肝臟正常生理功能[1]。治療策略上應(yīng)顧及肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的各個(gè)方面，包括治療原發(fā)病或去除致病因素、抗肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成與促進(jìn)膠原降解等，這是一種廣義的抗肝纖維化綜合療法。近數(shù)十年的研究和應(yīng)用實(shí)踐已經(jīng)表明，中醫(yī)藥治療肝病具有療效，尤其在肝纖維化防治領(lǐng)域顯示出療效優(yōu)勢(shì)[2]。

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名記載。根據(jù)肝纖維化(包括肝硬化)的病理變化和臨床表現(xiàn)，用中醫(yī)病名概括，多將其歸集在“積聚”“脅痛”等。肝纖維化的原發(fā)病因各異，臨床表現(xiàn)雖有不同，但是基本病機(jī)為正虛邪盛、邪毒久稽、肝絡(luò)受損、氣滯血瘀，可歸納為“虛損生積”。肝纖維化本質(zhì)上是肝臟形質(zhì)損傷，陰精虧損，無(wú)以化氣為用，以致氣血不行，凝血蘊(yùn)里不散而成積[3]。

施師認(rèn)為中醫(yī)藥治療肝纖維化有一定的優(yōu)勢(shì)這是不爭(zhēng)的事實(shí)，但辨證論治的證型過(guò)多、可變因素可控性差、無(wú)法保證大樣本的相對(duì)均一、臨床療效判定和科研統(tǒng)計(jì)困難等仍難以盡顯其優(yōu)勢(shì)。作為一種個(gè)體化、隨機(jī)化明顯的診療體系，辨證論治有賴(lài)于微觀辨證的研究、方藥篩選及機(jī)理探討與宏觀相結(jié)合。施師在長(zhǎng)期的臨床工作中認(rèn)識(shí)到本病是以正虛濕邪留戀不退為主要矛盾，再加肝炎急性期過(guò)用清利藥物，攻伐太過(guò)，損傷正氣，正虛邪戀導(dǎo)致殘留黃疸難以消退，臨床上既有氣血瘀阻等邪實(shí)的表現(xiàn)，須重視血絡(luò)瘀阻之病機(jī)特點(diǎn)，合理運(yùn)用通絡(luò)法，又有脾失運(yùn)化等正虛的征象，治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施，重視補(bǔ)益化瘀之法[4]。

2 內(nèi)治法：以攻補(bǔ)兼施為主，補(bǔ)益化瘀為法

在肝病慢性發(fā)展過(guò)程中，因發(fā)病緩慢，致病因素多與酒食不節(jié)、情志所傷、血吸蟲(chóng)感染、邪毒等有關(guān)，遷延日久，致使肝、脾、腎三臟受損，肝脾腎功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。絕大部分患者存在肝纖維化，常虛常瘀的特點(diǎn)始終貫穿慢性肝病的發(fā)生發(fā)展，故臨床以正虛血瘀多見(jiàn)，常見(jiàn)脅痛、腹脹、體倦乏力、納呆便溏、口干喜飲、口苦、失眠、情緒易激等癥。張仲景在《金匱要略》提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。施師認(rèn)為對(duì)于肝纖維化患者，應(yīng)活仲景治肝之法，以疏肝健脾為基本大法，佐以護(hù)胃理氣。所以在用張仲景治肝之法的同時(shí)要顧護(hù)脾胃之氣，用藥宜通補(bǔ)兼施、補(bǔ)益兼化瘀，虛實(shí)同治[5]。正虛包括氣虛、陽(yáng)虛、血虛、陰虛，以氣滯、血瘀為標(biāo)實(shí)，所以提出益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀、養(yǎng)血化瘀、滋陰化瘀、行氣化瘀之法[6]。施師認(rèn)為慢性肝病，絕大多數(shù)都伴隨不同程度肝纖維化，不管患者有沒(méi)有進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)當(dāng)增加祛瘀生新藥以祛瘀生新、軟堅(jiān)散結(jié)，如當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、鱉甲、龜甲等。

2.1 益氣化瘀 中焦脾虛不運(yùn)，下焦腎虛不化，正氣不行，邪滯得居，氣虛血滯，血滯則血瘀，因虛致實(shí)。施師認(rèn)為，肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早中期，以乏力、納差、脅肋綿柔隱痛、舌胖大、邊齒痕、脈細(xì)澀為辨證要點(diǎn)，治以益氣扶正、活血化瘀，主方以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 養(yǎng)血化瘀 肝纖日久，實(shí)則氣血暗耗，肝體失養(yǎng)，血虛血滯，日久成瘀，可見(jiàn)面色萎黃或少華，頭暈乏力，肝區(qū)隱痛，舌淡暗，或青、紫，脈細(xì)弦澀。施師認(rèn)為，血虛肝失其養(yǎng)，血行不利，瘀血內(nèi)生，若瘀血不去，則新血不生、血虛不已，當(dāng)養(yǎng)血化瘀，去瘀生新。主方以桃紅四物湯合當(dāng)歸活血飲加減。

2.3 滋陰化瘀 肝體陰用陽(yáng)，肝藏血，血屬陰，血養(yǎng)肝體；肝主疏泄，疏泄為陽(yáng)，肝條達(dá)而不病。施師認(rèn)為，肝臟纖維化后，致其肝體失濡、疏泄不利，血行不暢，出現(xiàn)陰虛血瘀；瘀血內(nèi)停，久郁化熱，灼傷陰精，復(fù)致陰虛；且肝腎同源、腎精肝血，同盛同衰，肝陰久傷，累及于腎，腎水不濟(jì)肝木，肝木日枯。該型可見(jiàn)形體消瘦，口干咽燥，脅肋隱痛或刺痛，腰膝酸軟無(wú)力，兩目干澀，夜間、午后煩熱，舌質(zhì)紅絳或有瘀斑，無(wú)苔或少苔，脈弦細(xì)數(shù)，主方以六味地黃丸、二至丸以滋補(bǔ)肝腎之陰，養(yǎng)陰柔肝；合用鱉甲煎丸或丹參飲加味以疏絡(luò)化瘀。

2.4 溫陽(yáng)化瘀 肝病日久及脾腎，且肝腎同源，肝陽(yáng)腎陽(yáng)同源，陽(yáng)衰陰盛，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散。施師認(rèn)為，纖維化后期、尤其是到肝硬化后，便有脾腎陽(yáng)虛之候，以四肢末梢冰涼、怕冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)偏暗，舌下靜脈曲張，尺脈沉遲為辨證要點(diǎn)，治以溫補(bǔ)脾腎，主方以金匱腎氣丸合血府逐瘀湯化裁。

3 外治法：簡(jiǎn)便效廉，經(jīng)絡(luò)腧穴為指導(dǎo)

由不同病因引起的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝臟疾病，早期可無(wú)癥狀，中期發(fā)生肝纖維化，后期則出現(xiàn)肝功能減退，門(mén)靜脈高壓及多系統(tǒng)受累的并發(fā)癥。目前針對(duì)肝臟纖維化的治療也不外乎去除誘因、控制原發(fā)性疾病和阻止并發(fā)癥。施師認(rèn)為中醫(yī)外治特色治療顯示出其良好的作用和深入研究的價(jià)值，中醫(yī)外治法以經(jīng)絡(luò)腧穴、中醫(yī)辨證施治為理論指導(dǎo)，因其“簡(jiǎn)便效廉”，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[7]。比如施師常在臨床中以中藥穴位注射有效調(diào)節(jié)人體的免疫功能，充分體現(xiàn)了“扶正祛邪”的中醫(yī)治療理念；依據(jù)中醫(yī)“理氣活血化瘀、清熱解毒、滋陰益氣”治則，以中藥臍部貼敷降低血漿內(nèi)毒素的含量、降低門(mén)脈血流量[8]；在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，推出“因證而異、因人而異”的中藥灌腸驗(yàn)方改善局部熱毒蘊(yùn)結(jié)、血瘀氣滯，發(fā)揮整體調(diào)理之功效[9]；利用中藥外敷配合肝病治療儀肝區(qū)日月、期門(mén)等穴位照射，通過(guò)腧穴對(duì)紅外信息的吸收，中藥透皮吸收，使治療作用直接到達(dá)臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所，發(fā)揮“歸經(jīng)”的功效，該療法簡(jiǎn)單易操作，收效明顯，可縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用，具有活血化瘀通絡(luò)、抗肝纖維化的作用[10]。

4 情志療法：肝喜條達(dá)惡抑郁，診治前重情志調(diào)節(jié)

慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝纖維化階段，是橋梁的中間點(diǎn)，控制不好發(fā)展為肝硬化后不可逆轉(zhuǎn)，患者往往在此時(shí)比較焦慮、孤獨(dú)、恐懼，有時(shí)心理上的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身的危害；心理狀態(tài)會(huì)影響機(jī)體的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)功能，減弱機(jī)體的防御能力，因而延緩疾病的康復(fù)甚至容易引起疾病的反復(fù)和惡化[11]。因此施師認(rèn)為在患者在予以藥物治療前應(yīng)予以情志調(diào)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》有言“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐”，并提出“百病之生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。七情太過(guò)皆可使臟氣失調(diào)。針對(duì)肝喜條達(dá)惡抑郁的特性，過(guò)于激怒可出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢、肝失疏泄的癥狀；過(guò)度憂(yōu)傷，則表現(xiàn)為意志消沉、肺氣耗散；思慮太過(guò)，則脾運(yùn)無(wú)力、食納不旺；驚恐過(guò)度，常使腎氣不固，氣陷于下，二便失禁。所以，施師認(rèn)為保持愉悅和樂(lè)觀的心情是心理的最佳狀態(tài)，它既不過(guò)于興奮，又抑制和沖淡了不良情緒。在就診的同時(shí)，除了內(nèi)外治法之外，情志療法也尤為重要，一是讓患者了解疾病，避免不必要的焦慮恐懼等負(fù)面情緒；二是保持樂(lè)觀的心態(tài)，堅(jiān)持治療，才有助于疾病的康復(fù)，達(dá)到事半功倍的效果。

5 病案舉隅

張某某，男，78歲，2014年發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，未系統(tǒng)治療。2018年12月13日查肝功能：總膽紅素(TBil)24.04 μmol/L，直接膽紅素(DBil)7.97 μmol/L，間接膽紅素(IBil)16.1 μmol/L，γ-谷氨酶轉(zhuǎn)肽酶(GGT)186 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)58 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)35 U/L。乙型肝炎六項(xiàng)：乙型肝炎表面抗原>250 IU/ml，乙型肝炎E抗原1.509 PEIU/ml，乙型肝炎核心抗體>45 PEIU/ml，前S1抗原29.030 AU/ml。乙型肝炎病毒基因定量[1.55E+06]Copies/ml。上腹部平掃提示：①慢性彌漫性肝病表現(xiàn)，脾稍大；②膽囊炎。Fibroscan 502示：肝臟硬度F2～F3，中度肝纖維化考慮。癥見(jiàn)：肝區(qū)隱痛，夜間1～3時(shí)痛甚，乏力，口干苦，納一般，夜尿頻，時(shí)胸中煩熱，難以入睡，大便干硬難解，3～5日1次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝積。辨證為肝膽濕熱，邪毒積聚肝絡(luò)之證，治以清利肝膽、通便安神兼活血化瘀為法選藥，方選黃連溫膽湯合小柴胡湯加減，具體方藥如下：黃連、黃芩、茯神、柴胡、赤芍、澤瀉、川芎、知母各10 g，法半夏20 g，陳皮、大黃各6 g，竹茹12 g，枳實(shí)9 g，茯苓、生地各15 g，白芍30 g。5劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

12月19日二診：患者訴口服一診一劑中藥后即感腹痛排便，排出大便干結(jié)棕色大便及稀爛腥臭稀爛便，便后腹脹大減，每日解不成形軟便3次，無(wú)腹痛，心中熱好轉(zhuǎn)，尿頻、睡眠改善，但仍2時(shí)醒后不能入睡，口干苦緩解，仍感肝區(qū)隱痛。舌淡暗，苔薄微黃，脈弦。守上方去黃連、大黃、枳實(shí)，加黃芪30 g，酸棗仁20 g，夏枯草、鱉甲、龜板各10 g以固護(hù)正氣，軟堅(jiān)散結(jié)。繼續(xù)予7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

12月26日三診：精神較前好轉(zhuǎn)，肝區(qū)隱痛緩解，偶輕度乏力，口干不明顯、無(wú)口苦，納可，夜尿3次/夜，胸中熱大減，無(wú)煩躁，寐可，大便成形，1～2日1次。舌淡暗，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能：DBil 8.37 μmol/L，γ-GT 102 U/L，AST 35 U/L，ALT 33 U/L，總膽汁酸(TBA)11.2 μmol/L，前白蛋白(PA)185 mg/L。乙型肝炎病毒基因定量3.47×103Copies/ml。二診方去半夏、竹茹、生地、知母、龜板、黃芩、夏枯草，加太子參20 g、香附12 g、當(dāng)歸15 g、五味子6 g，女貞子、旱蓮草、白術(shù)、土鱉蟲(chóng)、淡豆豉各10 g以健脾益氣，行氣活血，引藥入肝經(jīng)，內(nèi)達(dá)血分，以加強(qiáng)通達(dá)肝絡(luò)之目的。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。服后無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，偶肝區(qū)隱痛不適，遂守方更進(jìn)14劑。電話(huà)微信隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定，偶肝區(qū)隱痛不適，余癥皆除。

按：本案患者四診辨證為肝膽濕熱，邪毒積聚肝絡(luò)之證，從發(fā)病時(shí)間入手，1～3時(shí)為足厥陰肝經(jīng)之時(shí)，口干苦、舌暗紅、苔黃膩，提示肝經(jīng)有熱，陽(yáng)出于陰，肝陽(yáng)上升，夜間1～3時(shí)痛甚；且肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋”，肝火循經(jīng)上擾，故見(jiàn)胸中煩熱；肝腎同源，水火不交，故見(jiàn)入睡困難，濕熱下注，損傷津液，故見(jiàn)大便干結(jié)、小便頻數(shù)。施以黃連溫膽湯苦降辛通，小柴胡湯調(diào)和肝膽經(jīng)氣，使陰陽(yáng)調(diào)和；生地、白芍、知母以滋補(bǔ)陰清熱，澤瀉、大黃通利二便；當(dāng)歸芍藥散以疏肝健脾、活血化瘀。二便得利，陰補(bǔ)熱退，患者不適癥狀改善，二診中期當(dāng)去黃連、大黃、枳實(shí)等苦寒通下之品，以防傷及脾胃后天之本，以氣陰雙補(bǔ)、降虛火、安心神，疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為法用藥，遂加黃芪補(bǔ)氣、酸棗仁、夏枯草以交通陰陽(yáng)以安心神，鱉甲、龜板清虛火、軟肝散結(jié)。三診后期陰虛津虧改善，二便通利，睡眠改善，當(dāng)去半夏、竹茹、生地、知母、龜板、黃芩、夏枯草以防滋陰之品太過(guò)損傷脾胃、阻礙氣機(jī)，當(dāng)固后天之本，加太子參、白術(shù)、香附以健脾理氣、淡豆豉清上擾胸中之虛熱，正氣得升，此時(shí)可予當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)以加強(qiáng)活血化瘀，若正氣未得固，活血化瘀過(guò)強(qiáng)反而損傷陰陽(yáng)。五味子以酸甘引藥歸肝經(jīng)，女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎津，又避免了生地、知母滋膩，阻礙氣機(jī)之弊。從經(jīng)論治，注重時(shí)段病機(jī)，辨清氣血陰陽(yáng)，治病求源，防病傳變，隨癥施治。

6 結(jié)語(yǔ)

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的必然過(guò)程，中醫(yī)藥辨證施治具有一定優(yōu)勢(shì)，基于其病機(jī)正虛血瘀，施維群教授治療肝纖維化臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，形成了嚴(yán)密的診療思路，內(nèi)治施以補(bǔ)益并化瘀，如益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀、養(yǎng)血化瘀、滋陰化瘀、虛實(shí)同治等，外治在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)改良中醫(yī)藥的制劑、方法、用藥途徑，同時(shí)調(diào)整患者情志，最終有助疾病恢復(fù)。