蕭煥明 黎 勝 謝玉寶 蔡高術(shù) 趙朋濤 施梅姐 張朝臻 池曉玲

廣東省中醫(yī)院肝病科 (廣東 廣州， 510000)

肝郁脾虛證是慢性肝病的主要證候，疏肝健脾法是其重要治法，在臨床廣泛用于病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病的診治中。疏肝健脾法屬于中醫(yī)“和”法的范疇，是根據(jù)五行相克次序確立的一種治法?，F(xiàn)就疏肝健脾法的理論根源及在不同慢性肝病中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 理論根源

疏肝健脾法屬于中醫(yī)“和”法在臨床具體應(yīng)用的一種治療方法，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等專著均有論述，是由五行學(xué)說中木土的生克制化關(guān)系衍生而來，與臟腑理論中的肝脾的生理病理屬性相關(guān)。

1.1 疏肝健脾法根源于五行理論 五行學(xué)說認(rèn)為，五行相生相克關(guān)系造就了事物正常情況下的循環(huán)運(yùn)動(dòng)。五行之間存在著互生互克的關(guān)系規(guī)律，達(dá)到事物運(yùn)動(dòng)的相對(duì)平衡。劉長(zhǎng)林教授在《內(nèi)經(jīng)的哲學(xué)與中醫(yī)學(xué)的方法論》說：“如果我們從五行整體看，就會(huì)發(fā)現(xiàn)五行之中，任何兩行之間的關(guān)系不是單向的，而是互相的”。對(duì)于木土二行來說，雖然木克土是兩者的直接作用規(guī)律，但是通過木生火、火生土間接達(dá)到木生土；同樣，土生金、金生水、水生木，間接達(dá)到土生木；而通過土克水、水克火、火克金、金克木的作用傳遞，間接地達(dá)到土克木。木與土的生克制化都是互相的，正如《類經(jīng)圖翼》云“造化之機(jī)，不可無生，亦不可無制……必須生中有制，制中有生，才能運(yùn)行不息，相反相成。”

1.2 肝脾的生理病理關(guān)系 人與自然相應(yīng)，取類比象，肝屬木，脾屬土，二者在生理病理上密不可分。生理上，肝受脾運(yùn)化而生成的水谷精微的滋養(yǎng)得以發(fā)揮其正常生理功能；而肝木的正常疏泄，是脾土運(yùn)化正常的保證。病理上，若肝木太過，則乘脾土；若肝木不及，則被脾土侮。肝病可以傳脾，脾病亦可及肝，正如《素問·玉機(jī)真臟論》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！焙笫篮芏噌t(yī)家亦指出肝氣需要依賴于脾土運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微之氣的滋養(yǎng)，有賴于脾土之升，才能保持正常的升發(fā)條達(dá)之性及正常的疏泄功能。同樣，脾土的正常運(yùn)化，也有賴于肝木的疏泄條達(dá)。若肝氣有余與不足，均可以引起脾土的疾病，出現(xiàn)腹痛、腸鳴、瀉泄、中滿等癥狀；若脾虛而肝木克伐太過，則導(dǎo)致肝的病變傳脾?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”《四圣心源》亦云：“木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆”。

2 疏肝健脾法是慢性肝病的主要治法

2.1 肝郁脾虛是慢性肝病的主要證候 盡管慢性乙型肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等慢性肝病的病因及引起疾病的誘因各有不同，但是歸納其外因，不外乎外感時(shí)邪疫毒，飲食不節(jié)，或嗜酒過度，或誤服藥物，勞逸失度；內(nèi)因則與稟賦薄弱、素體虧虛、正氣不足有關(guān)，二者相互關(guān)聯(lián)，互為因果。無論何種病因，總歸是損傷肝脾，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，出現(xiàn)肝郁脾虛、虛實(shí)夾雜之勢(shì)。隨著疾病不斷進(jìn)展，氣郁、正虛、毒侵、血瘀、痰阻五者相互聯(lián)系，相互影響，甚至膠結(jié)為病，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。所謂“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。歸根結(jié)底，邪郁于肝，肝失疏泄，肝郁脾虛，肝脾同病是慢性肝臟疾病發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)，也是導(dǎo)致正虛、毒侵、氣郁、血瘀、痰阻互相膠結(jié)的始動(dòng)病機(jī)。可以說，肝郁脾虛是慢性肝病的主要證候。

2.2 疏肝健脾法是慢性肝病的主要治法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“厥陰不治，求之陽明”，也提出治厥陰應(yīng)“調(diào)其中氣，使之和平”，指肝脾同病時(shí)，以疏肝健脾法使二者達(dá)到一種和合的狀態(tài)，使肝脾各司其職、剛?cè)嵯酀?jì)。在疏肝健脾法的具體應(yīng)用上，可分為疏肝與健脾兩個(gè)層次進(jìn)行治療。疏肝理氣、升發(fā)少陽、清肝瀉火等法均可使肝氣條達(dá)；健脾益氣、健脾和中、溫中運(yùn)脾等法均可使脾氣健運(yùn)。若屬于肝氣疏泄太過，而脾氣不虛者，則以清肝為主；若是由于肝氣虛而疏泄不及，則疏肝升陽為主，可以補(bǔ)氣為主佐以疏肝，用藥如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品服之，復(fù)杯之頃，即見效驗(yàn)?！比羰怯捎谄⑻摱鴮?dǎo)致肝郁，則需要采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝苦急，急食甘以緩之”的治則，采用小建中湯之屬以甘緩溫中健脾益氣，少佐理氣之品。然而，慢性肝病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床上往往不能單單應(yīng)用疏肝健脾，而是要根據(jù)不同慢性肝病的特點(diǎn)及患者的病機(jī)兼夾，在疏肝健脾大法的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用疏肝、清肝、瀉肝、平肝、健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)脾等法，并兼顧解毒、祛痰、活血、化瘀等法綜合運(yùn)用，不能拘泥于一方一藥。

3 疏肝健脾法在慢性肝病中的臨床應(yīng)用

在臨床實(shí)踐中，疏肝健脾法在不同的慢性肝病例如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病中應(yīng)用有所不同，但其目的是一致的，力求使人體恢復(fù)氣血沖和、陰陽平衡的狀態(tài)。

3.1 慢性病毒性肝炎 廣東省名中醫(yī)池曉玲在繼承先賢學(xué)術(shù)思想、吸收現(xiàn)代研究成果的基礎(chǔ)上，提出肝郁脾虛證貫穿于慢性肝病的始終[2]，提出疏肝健脾法是慢性乙型肝炎的常用治法，并提出需要分層次應(yīng)用疏肝健脾法，臨證常用柴胡、白芍對(duì)藥，并在具體的運(yùn)用中體現(xiàn)藥物的量效關(guān)系。例如，對(duì)于病情輕淺的患者，一般取柴胡5～10 g，白芍10～15 g即可達(dá)到疏肝養(yǎng)肝的目的；若肝經(jīng)郁熱，則加大柴胡的用量，可用至15 g。若肝郁較重則柴胡用量可增至10～15 g。關(guān)于柴胡的用量，金元醫(yī)家李東垣提出“柴胡二分或三分，引清氣，行少陽之氣上升”[3]，意在舒暢肝氣升發(fā)之性，以助脾氣升提清陽，肝氣疏則脾氣得升[4]。已故國醫(yī)大師鄧鐵濤也提出慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛證[5]，并創(chuàng)自擬方慢性肝病六味飲(太子參、黃皮樹葉各30 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，甘草5 g，川萆薢10 g)，對(duì)于慢性肝炎脾虛肝郁證療效頗佳。

3.2 肝硬化 肝硬化屬于“積聚”“鼓脹”范疇。張濤等[6]整理疏肝健脾法治療乙型肝炎后肝硬化的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和未病先防，既病防變的理論精華。有學(xué)者對(duì)國醫(yī)大師治療肝硬化用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘研究亦發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法是最常用治法[7]。池曉玲教授也認(rèn)為肝郁脾虛證是肝硬化最常見的中醫(yī)證型，但是，發(fā)展至積聚、鼓脹時(shí)患者的兼夾證較多。在治療上，應(yīng)用疏肝健脾法時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧兼夾證的治療，在具體應(yīng)用中，常在疏肝健脾法的基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕活血、祛濕化痰、活血利水、燥濕健脾等治法。例如，在乙型肝炎后肝硬化代償期，除應(yīng)用柴胡、白芍、黨參、白術(shù)等藥物疏肝健脾外，常配伍丹參、郁金、薏苡仁、布渣葉等祛濕活血；對(duì)乙型肝炎后肝硬化失代償期合并腹水的患者，則需要重用黃芪加強(qiáng)增補(bǔ)脾氣，同時(shí)加用車前子、澤瀉等利水，使脾腎的氣化功能恢復(fù)正常。

3.3 非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病屬于“肝癖”“肥氣”等范疇，肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)是其基本病機(jī)[8]。非酒精性脂肪性肝病的治療，除疏肝健脾之外，應(yīng)當(dāng)要重視活血化痰。在臨床實(shí)踐中也應(yīng)分層次治療，若患者肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)為主，脾虛尚不明顯，治療上應(yīng)當(dāng)以疏肝理氣、活血化痰為主，重用柴胡、青皮、郁金、決明子、丹參、三七等藥物，配合黨參、白術(shù)健脾；若患者脾虛、痰瘀均明顯，則需重用健脾藥物，如黨參、白術(shù)、黃芪等，佐以疏肝活血，如丹參、赤芍、柴胡等，使脾氣健運(yùn)，中焦氣機(jī)條達(dá)，痰濁自消。

3.4 自身免疫性肝病 臨床上常見的自身免疫性肝病有自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎。自身免疫性肝炎是免疫介導(dǎo)的一類疾病，我們對(duì)AIH的中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)診治的臨床證據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證為AIH常見中醫(yī)證型，疏肝健脾法是治療AIH的重要治法[9，10]，在臨床診治中，除疏肝健脾之外，應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益肝腎，如應(yīng)用柴胡、白芍對(duì)藥疏肝柔肝，黨參、白術(shù)對(duì)藥健脾益氣，配合枸杞子、杜仲、桑寄生等補(bǔ)益肝腎，使患者肝氣條達(dá)、脾氣健運(yùn)，免疫功能恢復(fù)正常。

原發(fā)性膽汁性膽管炎也是免疫介導(dǎo)的疾病，但是，原發(fā)性膽汁性膽管炎主要表現(xiàn)是黃疸，在病機(jī)上以肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)為主。因此，在治療上，除疏肝健脾外，活血化瘀退黃也是關(guān)鍵。氣行則血行，氣滯則血瘀；氣為血帥，血為氣母，臨床治療時(shí)，在運(yùn)用赤芍、郁金、丹參、茵陳等活血化瘀退黃藥物時(shí)，需要與黨參、白術(shù)、柴胡、陳皮藥物配合應(yīng)用，共同達(dá)到疏肝健脾活血化瘀退黃的效果。

4 驗(yàn)案舉例

黃某，女，56歲，已婚，廣東人。2017年3月20日首診，節(jié)氣：春分。因“反復(fù)乏力9年，手足麻木、失眠逐漸加重3年”就診?；颊?984年體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，未系統(tǒng)診治。2008年6月因膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)乏力、肝功能異常(ALT波動(dòng)于64～282 U/L)，護(hù)肝治療效果不佳，遂于2009年3月開始應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療(服藥前HBeAg陽性)，半年后肝功能恢復(fù)正常，其后患者因追求HBeAg陰轉(zhuǎn)，換用替比夫定抗病毒治療8個(gè)月。2013年5月開始出現(xiàn)手足麻木、失眠、情緒低落等癥狀，并逐漸加重，在某三甲醫(yī)院診斷為周圍神經(jīng)炎、睡眠障礙、抑郁癥，再次換用恩替卡韋抗病毒治療，聯(lián)合阿普唑侖、舍曲林等藥物治療，但失眠、情緒低落癥狀依然加重，并產(chǎn)生幻覺，無法參加工作。為求診治，患者到我院求治。癥見：精神萎靡，形體消瘦，重度乏力，需家人攙扶站立，情緒低落，偶爾出現(xiàn)幻覺，失眠(服用阿普唑侖6片/d，舍曲林2片/d后每天能間斷睡3～4 h)，心悸，脫發(fā)，畏寒，四肢冰冷，手足麻木，舌暗淡，瘀斑，邊尖有齒痕，苔膩稍黃，脈弦滑，重按無力。

中醫(yī)診斷：肝著??；不寐；郁證，證型：肝郁脾虛，痰瘀阻滯證。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；睡眠障礙；抑郁癥；周圍神經(jīng)病；膽囊切除術(shù)后。治法：疏肝健脾，益氣活血，清心豁痰開竅。方藥：柴胡、白術(shù)、茯苓、枳殼、黃芩、大棗、黃連、石菖蒲各10 g，白芍20 g，太子參、山藥、黃芪各30 g，炙甘草5 g，三七片、郁金各15 g。共7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

藥后精神稍好轉(zhuǎn)，心悸明顯改善，乏力、失眠改善(睡眠4～5 h/晚)，情緒低落減輕，服藥期間未出現(xiàn)幻覺，畏寒、四肢冰冷減輕，仍手足麻木，苔黃膩明顯消退。繼續(xù)以上方加減治療2月。2017年5月15日診：患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，能夠自行步入診室，脫發(fā)處已長(zhǎng)出約1寸長(zhǎng)的頭發(fā)，失眠明顯好轉(zhuǎn)(睡眠5～6 h/晚)，且未現(xiàn)出現(xiàn)幻覺，情緒低落、四肢冰冷已明顯減輕，手足麻木稍改善。繼續(xù)給予疏肝健脾，益氣活血，溫陽通痹法，以上方基礎(chǔ)上加減治療至2017年9月，患者自行停用阿普唑侖、舍曲林，仍可睡6 h/晚，無情緒低落、四肢冰冷及手足麻木，再以中藥鞏固治療2月后停藥。隨訪至今，偶有乏力，但情緒低落、失眠、四肢麻木均未再復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

疏肝健脾法根源中醫(yī)五行理論，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有應(yīng)用，并在臨床不斷發(fā)展、完善、成熟。疏肝健脾法著眼于肝脾兩臟，從肝脾關(guān)系出發(fā)，既強(qiáng)調(diào)疏肝，又重視健脾，兩者互根互用，相輔相承，使肝脾氣機(jī)和諧而不生病?？v觀臨床文獻(xiàn)，不論從名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，還是從文獻(xiàn)整理、數(shù)據(jù)挖掘等方面來看，疏肝健脾法在慢性乙型肝炎、乙型肝炎后肝硬化、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等不同慢性肝病治療中均占有重要地位。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用疏肝健脾法時(shí)，需要根據(jù)不同的病種、病機(jī)特點(diǎn)靈活應(yīng)用。還可以開展對(duì)疏肝健脾法的研究，例如對(duì)疏肝健脾法的理論根源、歷代醫(yī)家的用藥特點(diǎn)、量效關(guān)系，以及應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)疏肝健脾法治療慢性肝病機(jī)制進(jìn)行深入研究。