費國娟，楊芙蓉，申雅玲，李興宏，汪鳴

1.張掖市甘州區(qū)婦幼保健院，甘肅 張掖 734000；2.張掖市第二人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000；3.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)后常見且嚴重的精神疾病，對產(chǎn)婦、嬰兒、家庭及社造成嚴重影響。其發(fā)病常見因素包括婚姻家庭狀況、負面的生活事件、產(chǎn)前抑郁及焦慮等，臨床特征表現(xiàn)為思維過程混亂、偏執(zhí)、妄想和幻覺等抑郁情緒[1]。國內(nèi)治療目前以心理干預及抗抑郁藥物為主，但考慮母乳喂養(yǎng)及抗抑郁藥物普遍存在不良反應大和易復發(fā)等缺陷，治療依從性較差。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PPD與腸道菌群失調(diào)有著密切關(guān)系[2-3]。腸道菌群屬中醫(yī)脾胃系統(tǒng)，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，而氣血虧虛是女子產(chǎn)后基本病機，益氣補血不僅可調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)[4]，亦可調(diào)理產(chǎn)后氣血虧虛狀態(tài)，從而防治PPD。茲闡述如下。

1 基于氣血理論對產(chǎn)后抑郁癥的中醫(yī)認識

根據(jù)臨床表現(xiàn)，PPD 屬中醫(yī)學“郁證”“臟躁”等范疇。其主要病因病機與產(chǎn)褥期的病理和生理特點有關(guān)?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》云：“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證?！庇捎诜置鋾r產(chǎn)創(chuàng)與出血、出汗、耗氣，致產(chǎn)婦氣血驟虛?！秼D人大全良方》有“產(chǎn)后氣血大傷，心神易浮，不耐驚恐憂悲”，《萬氏婦人科》云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失度，如見鬼神。”由此可見，產(chǎn)后氣血俱虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，加之情感、家庭及社會等因素影響，肝郁氣結(jié)，易致PPD 發(fā)生；而PPD 又易導致思慮過度，耗傷心脾，脾氣受損，氣血生化失源，加重PPD 病情。另外，產(chǎn)后氣血虧虛，元氣大傷，氣虛無以運血，血滯成瘀；加之產(chǎn)后胞宮瘀血停滯，敗血上攻，閉于心竅，神明失養(yǎng)，亦導致PPD 發(fā)生，《萬氏婦人科》所謂“產(chǎn)后虛弱，敗血停積，閉于心竅，神志不能明了”?；谥嗅t(yī)氣血理論，PPD 是以氣血虧虛為主、血瘀及肝郁氣結(jié)并存的虛實兼夾病證。而氣血虧虛、血瘀及肝郁氣結(jié)等病理因素又可相互影響，形成惡性循環(huán)，亦是治療PPD 較為困難的原因之一。

2 腸道菌群失調(diào)與產(chǎn)后抑郁癥

PPD 病因復雜多樣，多數(shù)學者認為其與遺傳學、社會心理學、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等因素均有密切關(guān)系[5-6]。其機制目前廣泛認為與5-羥色胺（5-HT）和多巴胺合成減少及多巴胺系統(tǒng)紊亂有關(guān)，而腸道菌群失調(diào)與PPD 關(guān)系越來越被重視。腸道菌群作為寄生于人類腸道系統(tǒng)的微生物群體，有極其龐大的種類和數(shù)量，對機體能量代謝、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及炎性反應等過程都有重要影響[7]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生物可通過體液和神經(jīng)途徑與大腦交流[8]。腸道微生物能產(chǎn)生色氨酸（5-HT 前體），并透過血腦屏障而生成5-HT，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用[9]。此外，PPD 患者存在著腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的異常、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能障礙、慢性炎癥及腸腦功能的障礙等，即“腸道菌群-腸-腦”軸功能障礙[10-11]，這可能是PPD發(fā)病的主要病理機制之一。

蔣海寅[12]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者與健康人糞便的微生物群落結(jié)構(gòu)組成顯著不同：在門水平上，抑郁癥組擬桿菌門、變形菌門和梭桿菌門細菌比例顯著增加，而厚壁菌門細菌比例顯著減少；在科水平上，抑郁 癥 組 Acidaminococcaceae、Rikenellaceae、Sutterellaceae、Fusobacteriaceae、Porphyromonadaceae、Enterobacteriaceae 細菌比例顯著增加，而Bacteroidaceae、Ruminococcaceae、Prevotellaceae、Lachnospiraceae、Erysipelotrichaceae 細菌比例明顯減少；在屬水平上，抑郁癥組Phascolarctobacterium、Clostridium XIX、Escherichia/Shigella、Roseburia、Lachnospiracea incertae sedis、Blautia、Oscillibacter、Parabacteroides、Alistipes、Parasutterella、Megamonas細菌比例顯著升高，而 Bacteroides、Prevotella、Faecalibacterium、Ruminococcus、Dialister 細菌比例明顯減少。Aizawa 等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者糞便中雙歧桿菌及乳桿菌含量較正常人群減少。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，將抑郁癥患者和正常人的糞便分別移植入無菌小鼠腸道內(nèi)，植入抑郁癥患者糞便的小鼠同樣表現(xiàn)出了抑郁樣行為[14]。由此可見，腸道菌群失調(diào)與PPD 有著密切關(guān)系。

3 益氣補血類中藥對腸道菌群的影響

從腸道菌群寄生場所而言，腸道菌群當屬中醫(yī)脾胃系統(tǒng)。脾胃乃倉廩之官，具有受納、腐熟、運化水谷作用，為后天之本，氣血生化之源。小腸具有受盛化物、泌別清濁作用，即小腸將胃腑下傳之食糜消化為精微（清者）和糟粕（濁者）。精微物質(zhì)由小腸吸收，并經(jīng)過脾氣散精，灌溉四傍，而糟粕被下傳至大腸。小腸對食物的消化吸收過程，其實質(zhì)為脾胃受納、腐熟、運化輸布的具體體現(xiàn)，故應歸于“脾胃納運”范疇[15]?！夺t(yī)學入門.臟腑相通篇》提出“脾與小腸相通”。腸道微生物把胃腸道內(nèi)的物質(zhì)轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)和糟粕，恰為脾胃“受納、腐熟、運化水谷”及小腸“受盛化物、泌別清濁”的現(xiàn)代認識。研究表明，中藥通過口服進入胃腸道，除少量小分子物質(zhì)被胃腸道直接吸收外，絕大多數(shù)大分子物質(zhì)都需經(jīng)過胃腸道微生物的水解、氧化、還原等反應轉(zhuǎn)化后才能被人體吸收而發(fā)揮治療作用，此過程可對腸道菌群結(jié)構(gòu)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[16]。

近年來，中醫(yī)藥對腸道微生物的影響越來越受到重視，臨床及動物研究表明中醫(yī)藥能調(diào)節(jié)腸道菌群失衡。其中補益氣血類藥多具甘溫之性，其主要有效成分為多糖類。中藥多糖成分能夠通過調(diào)節(jié)腸道菌群、腸道免疫、腸道屏障等作用，從而改善腸道功能，促進機體健康[17]。祁玉麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，人參多糖能增加腸道乳桿菌屬相對豐度，顯著降低擬桿菌屬、鏈球菌屬、蒼白桿菌屬和假單胞菌屬的相對豐度。景亞萍[19]研究發(fā)現(xiàn)，黨參多糖不僅具有潛在益生元效應，還能調(diào)節(jié)小鼠腸道菌群紊亂，主要與選擇性刺激3 種重要益生菌屬Bifidobacterium spp、Akkermansia spp和Lactobacillus spp生長，下調(diào)有害菌屬Desulfovibio spp、Alistipes spp和Helicobacter spp的豐度有關(guān)。由于PPD 與腸道內(nèi)益生菌菌群失調(diào)有關(guān)，而補益氣血類中藥能調(diào)節(jié)腸道內(nèi)益生菌菌群失調(diào)。這為益氣補血治療PPD 提供了理論基礎(chǔ)。

4 辨證論治

4.1 氣血虧虛證

證見焦慮、抑郁、神志恍惚、悲傷欲哭、神疲乏力、面色萎黃、納差、乳少色淡、舌淡紅、苔薄白、脈細弱等，治以益氣補血、養(yǎng)心安神為主，方選甘麥大棗湯合歸脾湯加減。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草補脾益氣以生耗損之陰血，使氣旺而血生；當歸、大棗、龍眼肉以補血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠志以寧心安神；小麥養(yǎng)心陰、益心氣、安心神。諸藥合用，氣血并補，重在補氣，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，甘麥大棗湯防治抑郁癥的機制可能與增加單胺類遞質(zhì)和抑制HPA 軸的亢奮等環(huán)節(jié)有關(guān)[20]，而歸脾湯對產(chǎn)后抑郁模型大鼠5-HT 及HPA 軸相關(guān)激素具有調(diào)節(jié)作用[21]。這表明甘麥大棗湯與歸脾湯治療PPD 可能與調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)有關(guān)。

4.2 氣虛血瘀證

證見抑郁寡歡、默默不語、失眠多夢、惡露淋漓日久且色紫黯有塊、面色晦黯、舌黯或有瘀點、苔白、脈弦或澀，治以益氣養(yǎng)心、活血化瘀為主，方選生化湯合歸脾湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)補氣健脾以生血，亦使氣旺則血行；當歸補血活血、化瘀生新；川芎活血行氣，以行血之郁滯；桃仁活血化瘀；茯神、酸棗仁、遠志以寧心安神；炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。全方配伍，寓氣旺血行、化瘀生新之意?！堆C論》論述生化湯：“血瘀可化之，則所以生之，產(chǎn)后多用?！敝x萍等[22]用參歸仁合劑（由生化湯合歸脾湯化裁而成）治療氣血虧虛兼血瘀證PPD 療效滿意，且參歸仁合劑能降低愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表評分，顯著改善患者中醫(yī)癥候。

4.3 肝郁氣結(jié)證

證見精神抑郁、心煩易怒、善太息、胸脅及乳房脹痛、驚恐易醒、納呆、苔薄、脈弦等，治以疏肝解郁、養(yǎng)血安神為主，方選逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣條達；當歸養(yǎng)血和血，以充血海之空虛；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急；白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，使血生化有源；生姜辛散達郁；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾氣得復，氣血生化有源。研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可通過影響神經(jīng)遞質(zhì)及其受體（如5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺等）含量、HPA 軸、細胞因子等發(fā)揮抗抑郁作用[23]。

5 小結(jié)

PPD 主要病位在心，與肝、脾兩臟關(guān)系密切，其病機以氣血虧虛為主，兼有血瘀、肝郁、氣郁等，故治應益氣補血為主，兼活血、疏肝、解郁，臨床觀察及實驗研究均顯示療效確切。

目前國內(nèi)學者研究中醫(yī)治療PPD 的重點在于對神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫及細胞等方面的影響，忽視了中藥是主要通過口服進入胃腸道，除少量小分子物質(zhì)被胃腸道直接吸收外，絕大多數(shù)大分子物質(zhì)都需經(jīng)過胃腸道微生物的轉(zhuǎn)化才能被人體吸收而發(fā)揮治療作用，故中醫(yī)治療PPD，特別是療效確切的成方是否通過調(diào)節(jié)腸道菌群而發(fā)揮治療作用，則仍需進一步研究。