陸秋景

（大化縣人民醫(yī)院，廣西 河池，530800）

壓力蒸汽滅菌作為消毒供應(yīng)中心廣泛應(yīng)用的一種物理滅菌措施，具有操作方便、安全性高、效果可靠、環(huán)保等優(yōu)點(diǎn)，已成為了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心首選的滅菌方法。濕包作為影響壓力蒸汽滅菌效果的重要因素之一，具體是指包裹經(jīng)壓力蒸汽滅菌后自滅菌器取出，經(jīng)＞30min 冷卻后包裹內(nèi)外出現(xiàn)濕汽、水珠或水霧、水漬等現(xiàn)象[1]。中華人民共和國(guó)于2009年頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》中明確指出，手術(shù)包應(yīng)保持干燥，否則即將其列為濕包，嚴(yán)禁作為無(wú)菌包使用到醫(yī)療工作中，避免造成二次污染。為進(jìn)一步控制醫(yī)院感染，加強(qiáng)醫(yī)療安全，管理者需充分重視濕包的管理。本文就近些年來(lái)消毒供應(yīng)中心濕包管理進(jìn)展進(jìn)行闡述，探討濕包形成原因、管理措施及意義，為后期管理工作提供可靠依據(jù)。

1 濕包的發(fā)生情況

據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，滅菌后消毒包裹含水量需＜3%，一旦＞6%，則定為濕包。例如化學(xué)指示卡有水痕跡、消毒包外表層潮濕或內(nèi)部有水珠等，均為濕包。孫錦華等學(xué)者[2]統(tǒng)計(jì)外來(lái)醫(yī)療器械滅菌濕包情況，發(fā)現(xiàn)267 個(gè)滅菌包中濕包4 個(gè)，濕包發(fā)生率1.50%（4/267）。邵梅等[6]選取消毒供應(yīng)中心2753 鍋共12386個(gè)已滅菌包，實(shí)施品管圈管理，分析實(shí)施前后濕包發(fā)生情況，結(jié)果顯示，實(shí)施后濕包率為1.41%（174/12386），顯著低于實(shí)施前的2.59%（321/12386）（P<0.05）。提示實(shí)施品管圈管理模式有助于降低手術(shù)器械濕包率，抗感染顯著效果，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心細(xì)節(jié)管理，進(jìn)一步降低濕包率。馬麗等學(xué)者[3]文獻(xiàn)中，分析消毒供應(yīng)中心運(yùn)用失效模式與效應(yīng)模式下濕包發(fā)生情況，結(jié)果顯示，實(shí)施管理后，濕包發(fā)生率由2.60%降至0.59%。2018年科室應(yīng)用PDCA 循環(huán)降低滅菌物品濕包率質(zhì)量改善項(xiàng)目，結(jié)果顯示，實(shí)施質(zhì)量改善管理后濕包發(fā)生率由2.10%降至0.98%[4]?？梢钥闯?，不同醫(yī)院不同消毒供應(yīng)中心之間的濕包率存在一定差異。

2 濕包發(fā)生原因

濕包發(fā)生原因復(fù)雜多樣，涉及到滅菌過(guò)程的方方面面，難以準(zhǔn)確判斷是究竟是那種原因?qū)е碌?，現(xiàn)分析如下：

2.1 滅菌設(shè)備造成濕包的主要原因即蒸汽質(zhì)量差、冷凝水難以徹底排除。有學(xué)者研究認(rèn)為，濕包在滅菌器上層后1/4 發(fā)生時(shí)，主要由于該位置蒸汽質(zhì)量差、含水量過(guò)高，滅菌前管道內(nèi)冷凝水排除不充分所致[5]；在滅菌器下層前1/4 發(fā)生時(shí)，主要由于冷凝水排除障礙、排水管道安裝不合理引發(fā)，滅菌室前部排氣孔上的過(guò)濾器堵塞，結(jié)束滅菌后未及時(shí)清除其內(nèi)部的纖維及沉積物，導(dǎo)致真空率、冷凝水不暢。

2.2 包裝我國(guó)自2009年12月起開(kāi)始實(shí)施《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，明確要求無(wú)菌包包裝重量及體積：器械包≤7kg，敷料包≤5kg；壓力蒸汽滅菌器：下排氣式體積≤30cm× 30cm× 25cm，脈動(dòng)預(yù)真空體積≤30cm× 30cm× 50cm[6]。依據(jù)不同包裹采取不同包裝材料與方法，能夠有效降低濕包率。陳長(zhǎng)征學(xué)者研究[7]顯示，包裝材料按照抗?jié)癜阅軓?qiáng)弱依次為皺紋紙、紡織品、無(wú)紡布。另有相似的研究指出[8]，不同包裝材料吸水性、抗水性、蒸汽穿透率不同，致使其濕包形成原因也有所不同；棉布透氣性較差，但吸水性較強(qiáng)，無(wú)法抗水，經(jīng)抗水試驗(yàn)驗(yàn)證為0-2 秒，濕包率達(dá)0.24%；醫(yī)用皺紋紙蒸汽穿透性最強(qiáng)，具有良好的吸水性、抗水性，濕包發(fā)生率最低。郭富琴等人[9]研究中，將滅菌包隨機(jī)分為兩組，分別采用不同的包裝方式，結(jié)果顯示，雙層棉布+籃筐濕包率為0.35%，顯著低于雙層棉布+方盤(pán)的濕包率3.32%。提示不同包裝方式的壓力蒸汽滅菌包濕包控制效果不同，雙層棉布加筐籃包裝方法能夠明顯降低隱性濕包的發(fā)生，提高消毒供應(yīng)中心滅菌質(zhì)量，有利于控制醫(yī)院感染。在宋雪瓊等學(xué)者[10]研究中，選擇消毒供應(yīng)中心14521 個(gè)滅菌包，按照包裝方式的不同分為醫(yī)用皺紋紙+籃筐組（4880 個(gè)）、雙層棉布+籃筐組（4950 個(gè)）、雙層棉布+方盤(pán)組（4691 個(gè)），探討包裝方法對(duì)于消毒供應(yīng)中心隱性濕包的影響，結(jié)果顯示，醫(yī)用皺紋紙包裝法干燥速度最快，但滅菌干燥時(shí)間延長(zhǎng)，不會(huì)對(duì)包內(nèi)干燥速度造成影響。

2.3 卸載采取正確、科學(xué)的裝、卸載方法是保障壓力蒸汽滅菌質(zhì)量的重要措施之一。當(dāng)滅菌器內(nèi)物品較多，擺放過(guò)于緊密，致使無(wú)菌包之間緊貼，無(wú)空隙，并與滅菌器四壁緊貼，則極易被冷凝水浸濕，最終形成濕包。胡國(guó)風(fēng)等人研究[11]中相鄰包布間采用倒V 型連續(xù)豎立放置，包裹與包裹之間至少有一端間隔不低于3cm，有利于減少濕包發(fā)生。詹啟麗等人[12]對(duì)各種滅菌裝載技術(shù)與濕包率之間的相關(guān)性開(kāi)展研究，認(rèn)為使用籃筐裝放、紙面對(duì)塑面豎放、單層裝載方式單獨(dú)紙塑包裝滅菌包，其濕包率最低。另有研究顯示，采取籃筐單獨(dú)放置，將M 型架放置于籃筐上，將紙塑單包排列在M 型架上，能夠有效降低濕包率。韓燕玲等學(xué)者[13]按照豎上、豎下、平放3 種方式擺放裝載，經(jīng)滅菌處理后在爐內(nèi)冷卻不同時(shí)間后再卸載，結(jié)果顯示，豎上放置濕包率顯著高于平放、豎下放置濕包率。

2.4 濕包類型①外部濕包。多由于冷凝水自滅菌器推車(chē)架及周?chē)鷻跅U處滴落、蒸汽管道與蒸汽質(zhì)量較差、金屬包裹置于上層、冷卻不徹底所致，滅菌器功能障礙，閥門(mén)失敗；②內(nèi)部濕包。a.包裹準(zhǔn)備不足：金屬塊較重、較大，金屬器械較多，盒偏小，金屬器械與盆中間缺少無(wú)吸收性敷料，未規(guī)范裝載等；b.殘留潮濕：包裹的金屬不干燥，較潮濕，干燥操作混亂，不規(guī)范，包裹內(nèi)物品潮濕等[14]。

2.5 其他原因辛華鴿等學(xué)者[15]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，消毒供應(yīng)中心發(fā)生濕包的原因除了包裝與裝載不科學(xué)、滅菌操作不規(guī)范外，突然停水及停電、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等因素也可導(dǎo)致濕包發(fā)生，其中機(jī)器故障或能源切斷直接導(dǎo)致快速生產(chǎn)冷凝水，引起濕包。

3 濕包的管理方法

滅菌包一旦接觸水后則會(huì)引發(fā)微生物遷移通道，加大污染風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床需對(duì)濕包給予高度重視，消毒供應(yīng)中心加強(qiáng)日常管理，最大程度預(yù)防濕包發(fā)生。

3.1 包裝方面規(guī)范物品包裝，依據(jù)物品具體類型選擇科學(xué)、合適的包裝。當(dāng)包裝材料為棉布類時(shí)，最好選擇純棉材料，經(jīng)高溫、脫漿去色清洗后使用，有效提高面部彈性，確保蒸汽穿透性。棉包布需＞2 層，包裝使用次數(shù)≤30 次，發(fā)現(xiàn)破損時(shí)立即棄用，嚴(yán)禁縫補(bǔ)后再次利用。通常情況下下排式滅菌的物品包體積應(yīng)≤30cm× 30cm× 25cm，預(yù)真空滅菌的物品包體積應(yīng)≤30cm× 30cm× 50cm，金屬包重量≤7kg，敷料包≤5kg，松緊適宜，重疊盤(pán)、碗包裝時(shí)，使用吸水布分隔[16]。

3.2 裝載方面確保裝載合格，合理、有效地?cái)[放柜室內(nèi)物品，歸類放置同類物品，滅菌包與滅菌包之間留有間隙，大小約2.5cm，便于蒸汽穿透。下排式滅菌器物品裝載＜容積的80%、脈動(dòng)滅菌器物品裝載＜容積的90%，禁止敷料包緊挨滅菌室門(mén)、后壁，避免冷凝水沿室門(mén)或壁滴落在物品上。科學(xué)控制裝載量，當(dāng)裝載量過(guò)多時(shí)，會(huì)對(duì)蒸汽流通造成影響，不僅無(wú)法達(dá)到預(yù)期滅菌效果，還會(huì)影響物品干燥；當(dāng)裝載量過(guò)少時(shí)，空氣影響蒸汽排出，生成冷凝水[17]。

3.3 卸載方面物品在推車(chē)內(nèi)冷卻時(shí)間＞30 分鐘，滅菌后將滅菌器放置于推車(chē)保持一定時(shí)間，減少冷凝水，冷卻時(shí)禁止與熱的物品擺放在一起或放在溫度較低表面上。

3.4 其他將其他蒸汽輸入滅菌室時(shí)，需緩慢開(kāi)放閥門(mén)，排出空氣及冷凝水；預(yù)熱滅菌鍋時(shí)間≥15 分鐘，調(diào)整柜室溫度為134℃；每天滅菌前檢測(cè)空載BD，結(jié)束滅菌后及時(shí)清理過(guò)濾網(wǎng)，控制滅菌物品存放區(qū)溫度＜24℃，相對(duì)濕度＜70%；嚴(yán)禁連續(xù)滅菌時(shí)調(diào)為全排總閥，微微打開(kāi)爐門(mén)，促進(jìn)蒸汽排空。平時(shí)加強(qiáng)巡視與檢查，定期檢修。

4 結(jié)論

消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院預(yù)防與控制感染的關(guān)鍵部門(mén)，壓力蒸汽滅菌法仍是當(dāng)下現(xiàn)代主要消毒滅菌方法，一旦滅菌包潮濕，則直接破壞滅菌包屏障性能，導(dǎo)致濕包現(xiàn)象，這也是滅菌失敗的關(guān)鍵原因之一。消毒供應(yīng)中心需對(duì)濕包發(fā)生原因進(jìn)行全面分析，針對(duì)分析結(jié)果采取針對(duì)性的管理方法，并嚴(yán)格執(zhí)行，顯著降低濕包率，確保無(wú)菌物品合格，降低醫(yī)院物資浪費(fèi)，提高滅菌質(zhì)量與患者治療安全性。