PICC置管后機(jī)械性靜脈炎預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

劉津京

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管［1］。PICC技術(shù)最早由德國醫(yī)生Forssmann［2］于1929年應(yīng)用，20世紀(jì)90年代開始引入國內(nèi)［3］。PICC管為患者提供了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，但由于異物的排斥以及有創(chuàng)操作，使得PICC在應(yīng)用中也易發(fā)生如靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血滲液、靜脈血栓形成、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出或外移、局部皮疹、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥［4］。

PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎是PICC術(shù)后常見并發(fā)癥，置管后的發(fā)生率高達(dá)15%，是由于各種原因刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm，常于術(shù)后2～3 d內(nèi)發(fā)生［5］。靜脈炎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）靜脈炎分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)定，該標(biāo)準(zhǔn)共分為5級(jí)。0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈。4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)＞2.5 cm，有膿液流出。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生給患者帶來痛苦，影響治療，增加護(hù)士工作量。

INS指出，如果置管后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，可采用固定導(dǎo)管、熱敷和患肢抬高等方法，并持續(xù)密切觀察24～48 h；如果癥狀持續(xù)時(shí)間超過48 h，可考慮移除導(dǎo)管；當(dāng)移除導(dǎo)管后，應(yīng)對(duì)穿刺部位繼續(xù)密切觀察48 h，以防止或減少輸液后的靜脈炎發(fā)生［7］；同時(shí)，應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈炎量表進(jìn)行監(jiān)測(cè)［8］。針對(duì)機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素積極進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，能有效降低靜脈炎的發(fā)生。

1 機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 個(gè)體因素

研究［9］顯示：在進(jìn)行相同的健康知識(shí)宣教的前提下，農(nóng)民患者因其學(xué)歷普遍較低，溝通理解能力不夠，對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，帶管期間仍習(xí)慣于體力勞動(dòng)，更容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生；隨著患者年齡的增大，血管彈性下降，血管壁通透性增加，靜脈炎發(fā)生的概率增加；過敏體質(zhì)患者容易出現(xiàn)對(duì)導(dǎo)管材料或敷料過敏而引發(fā)靜脈炎；患者在置管過程中情緒緊張會(huì)導(dǎo)致血管收縮，增加導(dǎo)管與血管壁的摩擦概率，亦容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

1.2 穿刺者技術(shù)

穿刺者技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺使血管鞘對(duì)靜脈壁造成反復(fù)多次刺激；穿刺時(shí)動(dòng)作粗暴，送管速度過快；導(dǎo)管通過靜脈狹窄處或成角處，血管解剖變異或血管痙攣時(shí)出現(xiàn)送管困難，若進(jìn)行強(qiáng)行或反復(fù)送管可引起血管內(nèi)膜受損，靜脈瓣損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，釋放組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，使血管通透性增加，炎性細(xì)胞聚集，局部形成水腫，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生［10］。

1.3 導(dǎo)管血管占比因素

留置PICC管操作前，利用可視儀器，對(duì)穿刺血管進(jìn)行評(píng)估，美國INS輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)指出對(duì)于成年人，建議選擇導(dǎo)管/靜脈比例等于和小于45%的靜脈位置。研究［11］表明，置管靜脈/導(dǎo)管直徑值越小，血栓發(fā)生率越高，建議使用可視化工具評(píng)估靜脈直徑，根據(jù)靜脈直徑選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管置管，增加置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例，前瞻性預(yù)防血栓的發(fā)生。

2 預(yù)防護(hù)理干預(yù)

2.1 規(guī)范護(hù)理操作

遵循規(guī)范操作能有效減低PICC置管這機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率［12-13］。規(guī)范操作包括：置管操作前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，選擇合適導(dǎo)管型號(hào)，選擇置管血管粗直，靜脈瓣少［13］；置管操作中，護(hù)士置管動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，不可粗暴置管，觀察患者反應(yīng)，及時(shí)給予處理。置管時(shí)，如果患者出現(xiàn)血管痙攣情況，護(hù)士需暫停置管，待癥狀緩解后再行穿刺［14］；置管操作后，注意觀察患者穿刺處情況，及時(shí)記錄，如有不適及時(shí)處理。根據(jù)患者個(gè)體素質(zhì)修養(yǎng)、知識(shí)水平給予患者健康宣教，做好導(dǎo)管維護(hù)宣教。規(guī)范、熟練PICC置入操作技術(shù)，規(guī)范PICC維護(hù)操作技術(shù)，可以降低械性靜脈炎的發(fā)生率。

2.2 導(dǎo)管預(yù)處理的應(yīng)用

PICC導(dǎo)管的預(yù)處理與靜脈炎的發(fā)生率密切相關(guān)。研究［15］表明，采用地塞米松預(yù)處理可以顯著降低行PICC置管的新生兒或兒童患者靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)可減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度并縮短發(fā)病時(shí)間。在成年人PICC置管的腫瘤患者中，雖然應(yīng)用地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管不能顯著降低靜脈炎的發(fā)生率，但依然能延緩靜脈炎的發(fā)病時(shí)間［16］。崔鈺等［17］采用網(wǎng)狀Meta分析，將11種導(dǎo)管預(yù)處理溶液與生理鹽水相比，發(fā)現(xiàn)慶大霉素+地塞米松混合液、肝素鈉+地塞米松混合液、地塞米松溶液和肝素鈉溶液預(yù)防靜脈炎的效果優(yōu)于其他預(yù)處理溶液。管路預(yù)處理在臨床應(yīng)用廣泛，使用的藥品以激素為多，易掩蓋患者的過敏癥狀，造成延誤，應(yīng)增加對(duì)患者的觀察次數(shù)。

2.3 水膠體敷料的應(yīng)用

水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉顆粒，能促進(jìn)細(xì)胞中膠原蛋白的合成，加速微血管的增生，加速炎癥的消散，是一種預(yù)防PICC置管所引起的機(jī)械性靜脈炎的有效方法，可以廣泛用于各種疾病患者，包括老年患者、腫瘤患者、新生兒等人群［18-20］。在水膠體敷料干預(yù)下，PICC置管后7天內(nèi)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的幾率為2.667%。相比較相關(guān)報(bào)道關(guān)于PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，證實(shí)應(yīng)用水膠體干預(yù)能有效預(yù)防PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎［21-22］。水膠體貼膜過程中，受臨床貼膜種類、患者個(gè)體差異等會(huì)引起皮膚過敏，應(yīng)多加注意。

2.4 藥物外敷的應(yīng)用

硫酸鎂是臨床應(yīng)用較早的預(yù)防和治療靜脈炎的藥物，因其價(jià)格低廉，取材、使用方便，在臨床廣泛應(yīng)用。研究表明硫酸鎂多是采用濕敷或濕熱敷，硫酸鎂的濃度多采用33%或50%，其靜脈炎的發(fā)生率都明顯降低［23-25］。喜遼妥是臨床上常用的預(yù)防機(jī)械性損傷的常用藥物。喜遼妥的主要成分是多磺酸基黏多糖，具有抗炎、促進(jìn)水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長(zhǎng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能。喜遼妥能迅速透過皮膚吸收，緩解疼痛和壓迫感，從而有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［26］。研究［27-29］表明，喜遼妥藥效溫和，無刺激，吸收快，且耐受性好，不僅適用成年病人對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒、小兒也可應(yīng)用，且效果良好。

2.5 物理治療的應(yīng)用

2.5.1 紅外線照射：紅外線照射可以對(duì)照射局部形成溫?zé)岽碳ぃ偈姑?xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，促進(jìn)靜脈內(nèi)膜組織新陳代謝，從而達(dá)到活血化瘀、消炎止痛的目的。用紅外線照射使PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率降為1.3%［30］。紅外線照射可形成局部溫?zé)岽碳?，可能發(fā)生皮膚的燙傷，操作要注意安全。

2.5.2 微波照射：微波具有較好的穿透性，可有效地改善局部血液循環(huán)和局部組織的氧供應(yīng)，并有效去除炎癥部位的有害產(chǎn)物和毒性成分，消除炎性水腫，有效促進(jìn)局部壞死物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的吸收，糾正局部病灶的酸堿紊亂，從而起到抑菌消炎、軟堅(jiān)散結(jié)的作用，達(dá)到治療靜脈炎的目的［31］。微波照射可控性較好，不受環(huán)境的影響，無需直接接觸熱源，并操作簡(jiǎn)單，易于觀察，可有效降低置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［32］。

2.5.3 紫外線照射治療：短波紫外線治療是應(yīng)用短波紫外線治療儀產(chǎn)生小劑量紫外線進(jìn)行局部照射，其具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織修復(fù)、加快愈合的作用［33］。紫外線照射治療時(shí)，紫外線治療儀不要緊貼于皮膚，高度以5 cm為宜，充分暴露腫脹范圍。注意用治療巾覆蓋周圍正常皮膚，暴露照射中心，以免造成照射時(shí)周圍皮膚的灼傷。臨床應(yīng)用紫外線照射可以降低PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［33-34］。紫外線照射具有不足之處，依賴機(jī)器，易造成眼睛、皮膚、黏膜損傷，需嚴(yán)格把握使用時(shí)間。

2.5.4 濕熱敷：濕熱敷具有較強(qiáng)的穿透力，尤其對(duì)深部組織的透熱效果較好，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用，極大的減輕了導(dǎo)管對(duì)血管造成的刺激。濕熱敷有效的降低了痛覺神經(jīng)的興奮性，減輕了患者的疼痛感，讓患者感到更多的舒適感。研究［35］結(jié)果顯示，該方法可降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。濕熱敷臨床應(yīng)用，方法雖然簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但溫度、時(shí)間不好控制，亦造成皮膚負(fù)擔(dān)。

2.6 中藥、中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)無機(jī)械性靜脈炎病名，根據(jù)機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“惡脈”“脈痹”范疇。PICC置管后脈絡(luò)受損，以致氣血瘀滯，脈絡(luò)滯塞不通；再者行PICC置管的患者多為氣血虛弱、久臥之人，氣為血之帥，氣虛則血行緩慢；久臥久坐亦氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)阻塞不通，營血回流不暢，津液輸布受阻，而致局部腫脹；瘀血內(nèi)蘊(yùn)、瘀久化熱，故局部發(fā)熱；脈絡(luò)損傷、血液外溢或血熱內(nèi)蘊(yùn)均可致局部發(fā)紅。另一方面，PICC置管后脈絡(luò)受損，可導(dǎo)致熱毒之邪入侵［35-36］。根據(jù)其病因病機(jī)，確立了活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的治療原則。因此在預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的應(yīng)用中，均選擇具有消熱解毒、防腐生肌、涼血活血的藥物，或輔以辛散走竄之品，已達(dá)到行氣活血，消腫散結(jié)之功效。研究［36-39］表明，應(yīng)用具有以上功效的中藥進(jìn)行穴位貼敷、外敷，可以降低PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。除了應(yīng)用中藥預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，臨床還應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)預(yù)防該癥的發(fā)生，推拿手法之一的指摩法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛效果，具有松解肌肉痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)，以達(dá)到使炎癥消散的作用。指摩后局部組織器官可釋放生物活性物質(zhì).由此來改善血液循環(huán)，使炎性致痛物質(zhì)消除，來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［40］。艾灸治療的主要機(jī)制為刺激皮膚組織加快代謝速度，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快局部血液循環(huán)，起到行氣通絡(luò)的效果，促使?jié)B出物吸收，提升血腫消散的速度［41］。中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用可以有效的減低PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［40-41］。中醫(yī)中藥的應(yīng)用因人而異，外用中藥易致皮膚過敏，操作需要專業(yè)護(hù)士協(xié)助，中藥外用易污損床單位，如有皮膚破損易造成感染。

3 小結(jié)

PICC置管操作簡(jiǎn)單，使用時(shí)間較長(zhǎng)，可以安全地輸注藥物，為患者開辟了一條可長(zhǎng)期安全使用的輸液路徑，同時(shí)也有效減輕了患者重復(fù)穿刺置管帶來的疼痛感及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在國內(nèi)外得到了廣泛的推廣和應(yīng)用［42-43］。

預(yù)防PICC置管相關(guān)并發(fā)癥符合傳統(tǒng)中醫(yī)未病先防，治病防變的理念。規(guī)范護(hù)理操作，是降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的基礎(chǔ)；其次，導(dǎo)管預(yù)處理的應(yīng)用、水膠體敷料的應(yīng)用、藥物外敷的應(yīng)用、物理治療的應(yīng)用、中藥、中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用，這些措施在預(yù)防機(jī)械性靜脈炎中都有一定作用。預(yù)防干預(yù)措施，會(huì)受到各種因素的影響，建議臨床可以聯(lián)合使用，如外用藥物聯(lián)合應(yīng)用［29］、中藥與物理方法聯(lián)合應(yīng)用［36］等都可以有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過闡述PICC置管后出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素，運(yùn)用中西結(jié)合治療方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，從而降低發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，提出預(yù)防重于治療，中醫(yī)未病先防，治病防變的理念。全文結(jié)構(gòu)合理，總結(jié)全面，邏輯思路清晰，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，語言流暢具有一定臨床參考意義。