王楠楠，蘇國華，郭 連，王玉濤，鄂海燕，劉云超

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院1.外一科；2.肛腸科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管［1］。與傳統(tǒng)的輸液相比，可以避免多次穿刺的痛苦，提高輸液的效率，減少靜脈炎的發(fā)生率。PICC為深靜脈置管，置入后仍有相應的并發(fā)癥，如長期留置可引起機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導管異位、導管脫出、導管堵塞等［2］。陳麗婭［3］研究中報道PICC脫出的發(fā)生率為5%～31%。PICC脫出可影響導管的正常使用及導致非正常拔管，不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，也存在護患糾紛隱患。預見性護理是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效地護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者滿意度。因此，加強PICC置管脫管的預見性護理非常必要。本文就PICC脫出的原因及預見性護理對策進行綜述。

1 PICC脫出的標準

目前對于最佳的PICC尖端位置仍有爭議，大多數(shù)導管尖端放置于上腔靜脈內(nèi)。依據(jù)PICC的定義，其尖端的理想位置為中心靜脈，位于上腔靜脈的中下1/3上腔靜脈與右心房交匯處上3～4cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進入右心房或右心室［4］。最新EKG定位技術表明當導管尖端位于外周靜脈（如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈）時，其腔內(nèi)心電圖P波振幅與體表心電圖無顯著性差異，而當導管尖端進入上腔靜脈時，其P波振幅逐漸增高，到達右心房交界處時P波顯著增高。有研究［5］顯示，導管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房頂部時記錄到最大振幅的P波，為體表心電圖的8～9倍。有關PICC脫出沒有統(tǒng)一標準［6］，多數(shù)研究［7-10］將其分為三類：①第一類按照導管部分脫出體外的長短而分類，即脫出長度為小于5cm、5～10cm、10～20cm分別為導管輕度、中度和重度脫出。②第二類以導管尖端的位置進行分類，分別將導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內(nèi)、其尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)、其尖端位于外周靜脈內(nèi)或?qū)Ч芡耆摮鰵w為導管輕度、中度和重度脫出。③第三類結合了前兩者的定義，將導管脫出長度＜5cm而其尖端位于上腔靜脈內(nèi)，為導管輕度脫出；導管脫出長度為5～10cm而其尖端在鎖骨下靜脈，為導管中度脫出；導管脫出長度為10～20cm而其尖端位于外周靜脈內(nèi)，為導管重度脫出。一旦PICC脫出，尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈或外周靜脈，而化療藥物對血管刺激性強，則不宜經(jīng)PICC輸入；導管完全脫出至體外，直接的結果是導管不能再使用，導管脫出必須引起護理人員的高度重視。

2 PICC脫出的原因

2.1 護理人員因素

2.1.1 護士操作不當：目前，?？谱o士人員不足，護士對PICC認識不足，操作不當誤拔導管；護士在換藥時手法不熟，順導管拔出方向撕下敷貼，易將導管拔出［11］。護理人員對PICC的認知度越高，其置管后日常護理行為也就越好，理論知識越豐富，實施的傾向性就越強，所以置管或維護的最好是專科護士。在PICC的臨床操作中“專業(yè)化”是減少并發(fā)癥的有效保證。

2.1.2 置管部位選擇不當：穿刺部位的合理選擇，也是未來決定導管脫出風險高低的一個重要因素。美國靜脈輸液護理學會［12］指出，要選擇患者的正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈進行置管。趙杰［13］通過對不同部位PICC置管的臨床療效進行比較，發(fā)現(xiàn)肘上置管比肘下置管對于長期輸液患者來說，更能降低置管并發(fā)癥、提高患者舒適度。研究證明，置管部位的不同，與其導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率有著不可分離的相關性。

2.1.3 導管固定不牢固：導管固定不牢分為導管貼膜固定不牢與導管附屬裝置固定不牢。外置導管固定不牢也會導致導管的脫出，如外置導管過長，附加裝置過多增加負重，也可導致管路的脫出。

2.1.4 健康宣教不到位：科室護士PICC相關知識掌握不全面，以至于健康教育不全面，沒有個性化、針對性健康教育，如洗澡時、汗出較多時、冬季穿衣服較多時等導致病人未能很好領會健康教育內(nèi)容及相關處理措施［14］。護士未告知PICC固定的相關物品，如絲襪、網(wǎng)套或?qū)Ｓ霉潭ㄌ椎取?/p>

2.2 患者因素

2.2.1 患者依從性差：患者依從性差也可導致導管脫出?；颊咭缽男圆钔ǔ１憩F(xiàn)在：患者對健康教育內(nèi)容未執(zhí)行；居家?guī)Ч芊筚N松脫未及時到醫(yī)院更換，導致導管脫出；部分患者因為個人因素，未能定時到醫(yī)院進行導管維護［15］。

2.2.2 患者年齡、疾病狀態(tài)：PICC置管適用于各個年齡階段，其中老年人因皮膚干燥，導致貼膜固定不牢，容易發(fā)生脫管；兒童易動，不容易固定；有濕疹、皮炎等皮膚疾病的患者，因皮膚問題導管不好定增加脫管的風險；神志不清或躁動不安的患者存在拔管的風險，危重患者輸液種類多，導管負重增加都會引起導管的脫出。

3 PICC導管脫出的預見性護理

3.1 操作前預見性護理

3.1.1 加強對護理人員的培訓：PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。應對患者和照顧者進行導管使用及維護等相關知識的教育［1］。管理部門加強護士操作培訓，定期開展業(yè)務學習，置管前責任護士評估患者的病情、穿刺部位靜脈情況、依從性、自理能力等情況，根據(jù)病情及靜脈情況選擇合適的導管［16］。

3.1.2 加強健康宣教：除給予常規(guī)護理外，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用電化教育、健康知識小冊子、講座、個別交談等方法對患者及家屬做好相關的健康宣教，評估患者及家屬掌握相關導管維護知識情況。通過健康教育提高患者及家屬對PICC置管的認知程度和置管依從性，提高患者自我照護能力，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時做出正確的判斷及處理，避免PICC導管脫出。

3.2 操作中預見性護理

3.2.1 規(guī)范置管操作：置管時，根據(jù)規(guī)定執(zhí)行各項操作，注意無菌操作，不斷完善和改進無菌操作制度［17］。護士在操作過程中動作宜輕柔，送管力度均勻。操作者嚴格記錄外余長度，維護者在維護過程中仔細觀察記錄導管外余長度，規(guī)范操作。責任護士要做到每日每班觀察記錄外余長度。

3.2.2 消毒劑使用：選擇正確的消毒劑有利于清除皮膚表面的油脂及污垢，可延長敷貼使用時間，自然待干后再粘貼敷貼，防止皮膚潮濕導致敷料粘貼不牢而引發(fā)導管脫出。

3.2.3 貼敷使用：使用無菌敷貼可有效預防導管的移動、脫出、折斷、靜脈炎、導管相關血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生。透明敷貼具有透氣性但不透水、粘貼牢固、更換頻率比無菌紗布低，已成PICC換藥首選。但同時存在皮膚熱量不能向外散發(fā)，汗液、油脂的分泌可降低敷貼的牢固性，敷貼松動易影響固定效果。針對出汗較多的患者可使用透氣性好的透明貼膜，密切觀察貼膜是否有潮濕、松動、卷邊，夏天天氣炎熱，患者出汗多，應縮短更換貼膜時間［18］。針對貼膜過敏的患者，穿刺口周圍及貼膜覆蓋處有皮疹，常規(guī)消毒后，局部給予皮炎平抗過敏藥膏外涂，再使用Y型紗布敷料固定，外套彈力襪，每1～2 d更換，待皮膚過敏癥狀改善后，可選用抗過敏透明貼膜，該貼膜透氣性好，因其有專用的醫(yī)用粘膠配方，固定導管牢靠［19］。所以，根據(jù)不同人皮膚情況選擇不同種類貼膜使用，因人而異，個性化護理。

3.3 置管后預見性護理

3.3.1 貼敷更換時間：對于敷貼的更換時間，美國靜脈輸液護理學會2021年《輸液治療實踐標準》中規(guī)定，紗布敷料常規(guī)48 h更換1次，透明敷貼至少每7 d更換1次，如將紗布敷料與透明敷貼一起使用，則視同紗布敷料，每48 h更換1次，敷料一旦潮濕、松脫，需要及時更換［12］。嚴格按照PICC敷貼更換標準操作流程進行換藥，在患者置管側(cè)手臂下墊無菌治療巾，撕開貼膜方法：一手固定導管防止導管脫出，另一手采用零角度由下向上撕開原有貼膜，順著導管的方向輕撕貼膜，逆導管拔出方向撕下，避免牽拉管路［20］。所以，頻繁更換貼膜或時間過長更換貼膜都會對管路及皮膚造成損傷。

3.3.2 固定方法：羅紅濤等［20］研究對固定方法進行改進，采用水膠體敷料、導管在手臂內(nèi)側(cè)大C型的固定及網(wǎng)套等改進方法。將外露導管長度增加至6 cm，便于導管的“C”型固定，有效避免了導管打折現(xiàn)象的發(fā)生，并固定于上肢尺側(cè)，從而避免了肘部屈曲時導管彎曲，并減少斷裂的發(fā)生。郎瑩瑩［21］常規(guī)選用思樂扣對導管進行固定，選擇皮膚平整較硬，起到支撐皮膚的作用。同時醫(yī)用彈力網(wǎng)套透氣性好、彈性大，可加壓止血，防止過度活動造成的導管移位、滑脫及拔管的發(fā)生，并方便臨床觀察穿刺點及導管固定部位避開關節(jié)處等皮膚活動性大的部位。粘貼思樂扣的位置在距離穿刺約1cm。將貼膜中心對準穿刺點將管路塑型，從中間向四周盡量將貼膜內(nèi)的空氣排出，無張力粘貼，以增加穩(wěn)定性。根據(jù)《輸液治療實踐標準》中相關規(guī)定，透明貼膜下禁止放任何物品，以免發(fā)生感染。劉亞萍［22］研究提出尺側(cè)雙“U”型固定PICC導管，取消白色固定翼及思樂扣固定導管，尺側(cè)雙“U”型導管固定方法，提高了患者的舒適度，增加了美感，提高了PICC置管患者的滿意度。

3.3.3 健康教育：健康教育內(nèi)容著重于：①指導患者穿寬松棉質(zhì)易吸汗的衣服，冬天穿衣服多厚的患者可以將衣袖改良，采用雙頭拉鏈的改良衣袖，以提高日常使用便捷性，既具有衣物的保暖性，也不影響衣物的美觀性，可以極大緩解患者出現(xiàn)的情緒問題［23］。②患者置管側(cè)肢體肘、肩關節(jié)活動度不宜過大，力度不宜過猛，手臂避免負重5 kg以上物品［24］。③患者每次沐浴前應用保鮮膜包裹穿刺點上下至少10cm，以防浸濕局部，不可進行坐浴，沐浴后小心撤除保鮮膜并盡快使用干毛巾擦干局部［25］。④針對年紀大依從性差的患者，宣教時信息量不宜過多，循序漸進，告知穿脫衣服時動作應輕柔，先穿患側(cè)后穿健側(cè)，脫衣服時先脫健側(cè)后脫患側(cè)，防止意外脫管。必要時適當肢體約束，防止人為拔管事故發(fā)生。

4 小結

PICC導管的護理，重在預防及維護。針對原因做好PICC脫管的預見性護理，評估患者情況采取相應措施，規(guī)范PICC操作技術的培訓與管理、優(yōu)化PICC維護技術、選擇合適的導管。加強患者及家屬的健康宣教。提高護士專業(yè)操作水平及處理問題的能力，提高患者自我照護能力，使患者能夠及時預判可能出現(xiàn)問題并能夠做出正確處理，可有效降低PICC導管脫管的發(fā)生并提高患者滿意度。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者闡述了預見性護理在外周中心靜脈置管導管脫出中的應用，對導管脫出的原因進行分析并詳細論述操作三階段預見性護理重要性，提示臨床操作者規(guī)范PICC操作技術的培訓與管理、優(yōu)化PICC維護技術等意見，具有一定臨床參考意義。本文符合專業(yè)要求，層次結構較合理，可增加國外相關研究進展，啟發(fā)讀者思維。