石艷茜

（融水苗族自治縣人民醫(yī)院，廣西 柳州，545300）

痛風(fēng)是以連續(xù)性高酸血癥造成尿酸鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)及其周圍為特點的一種嘌呤代謝性疾病[1]。臨床通常認(rèn)為高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的前期狀態(tài)，高嘌呤飲食、攝入過量酒精及果糖等，腎小管內(nèi)尿酸的重吸收與排泄障礙等均會使血清中尿酸濃度上升。在37℃、酸堿值7.4 的生理環(huán)境下，當(dāng)血清中尿酸水腫在6.8mg· dl-1 時，尿酸鈉晶體會在關(guān)節(jié)及其周圍組織內(nèi)沉積而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[2]。痛風(fēng)在發(fā)作早期主要以單關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)急性炎癥為特點，進(jìn)行性惡化成多關(guān)節(jié)痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作，長期痛風(fēng)會引發(fā)腎結(jié)石、腎功能衰竭、關(guān)節(jié)畸形及腎炎等多種疾病。近些年，痛風(fēng)與高尿酸血癥發(fā)病率逐年上漲，當(dāng)前臨床上的藥物治療主要從控制痛風(fēng)的急性發(fā)作及糾正高尿酸血癥等方面對痛風(fēng)展開治療[3]。為此本文針對痛風(fēng)的藥物治療新進(jìn)展展開分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1.痛風(fēng)致病機制與分期

臨床研究顯示[4]，嘌呤代謝障礙是導(dǎo)致痛風(fēng)的一個極為重要的原因，造成機體嘌呤含量增加的原因主要有兩種：一是內(nèi)核酸氧化分解，二是外源性嘌呤過剩，如過多攝入魚肉、海鮮、豆類飲食及酒精等，當(dāng)攝入這些食物后，會直接增加體內(nèi)尿酸的合成，繼而導(dǎo)致尿酸升高。其次肝臟在分解期間會生成大量尿酸，體內(nèi)尿酸不斷增加而排出減少，則可能會出現(xiàn)高尿酸血癥，若長期累積未及時排出，則其會以鈉鹽結(jié)晶形式沉積在機體關(guān)節(jié)及軟骨等處，且機體的弱堿性環(huán)境更易沉積晶體，使機體發(fā)生炎性反應(yīng)，這便是痛風(fēng)。痛風(fēng)在臨床上包含無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期及慢性關(guān)節(jié)炎期[5]。

2.痛風(fēng)不同分期的藥物治療

2.1 早期無癥狀高尿酸血癥的干預(yù)無癥狀高尿酸血癥指的是患者體內(nèi)血尿酸水平已超出正常范圍，但未發(fā)生尿酸鹽沉積及關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)象，此類患者是否需實施降尿酸方面的治療臨床尚未統(tǒng)一意見。有研究表明[6]，無癥狀高尿酸血癥患者應(yīng)重視改變自身生活習(xí)慣，保證不應(yīng)用可能會升高血尿酸類藥物。針對具有心血管疾病患者而言，若血尿值在476umol/L 以上，則需給予藥物治療，并全面控制心血管疾病的高危因素；針對其他無癥狀高尿酸血癥患者，若血尿酸值在535.5umol/L 以上，則同樣需及時予以降尿酸治療。

2.2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療秋水仙堿：秋水仙堿屬于生物堿的一種，由于其主要存在于秋水仙的種子與球莖中而稱為秋水仙堿。其在急性痛風(fēng)的治療方面有良好的臨床效果，在發(fā)作的1 至2d 內(nèi)，其能有效抑制中性粒細(xì)胞[7]。秋水仙堿能阻止有絲分裂紡錘體的形成與趨化因子的釋放，抑制微管形成，同時對粒細(xì)胞的活動有著良好的良性影響，具有特異性消炎效果。但秋水仙堿有較大副作用，會導(dǎo)致嘔吐、腹瀉等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)痙攣性腹痛，而靜脈注射外滲還可能發(fā)生局部組織壞死及肝壞死等現(xiàn)象，若應(yīng)用過量，會導(dǎo)致中毒，嚴(yán)重者致死，為此應(yīng)綜合考慮病情合理用藥[8]。非甾體類抗炎藥：由于非甾體抗炎藥能有效改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀，且副作用較小，因此通常作為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，其能有效抑制環(huán)氧化酶，繼而有效減少前列腺素，最終起到抗炎等作用[9]。當(dāng)前臨床采用較多的為萘普生及吲哚美辛等，但傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥由于其環(huán)氧化酶受到抑制，在應(yīng)用時可能會有胃腸道損傷及出血等副作用。而從新型的非甾體類抗炎藥的主要機制上而言，其能選擇性抑制環(huán)氧化酶-2，可有效減少副作用，且其臨床效果明顯優(yōu)于非選擇性非甾體類抗炎藥[10]。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能有效抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尤其是對非甾體類抗炎藥治療無效或無法耐受等患者有良好的控制效果。但從藥物應(yīng)用情況上而言，其極有可能造成皮膚炎癥及胃腸道潰瘍等不良反應(yīng)，且在停止用藥后，病情可能會出現(xiàn)反彈，這種藥物有較大依賴性，長期應(yīng)用療效較差。其他抗痛風(fēng)藥物：從臨床用藥層面上而言，別嘌醇當(dāng)前在臨床應(yīng)用較為普遍，其有較強的降尿酸效果，但對于部分患者而言，可能會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。而非布他司是一種非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，其半數(shù)抑制劑量為1.8mmol/L，活性顯著高于其他嘌呤，且應(yīng)用后不會產(chǎn)生嘌呤類氧化酶抑制劑的相關(guān)不良反應(yīng)，有較高安全性，該藥在國外廣泛應(yīng)用，且獲得較為滿意的成效[11]。托匹司他是由日本研發(fā)，其是一種新型的選擇性氧化酶抑制劑，其半數(shù)有效量為0.15mg/kg，具有良好的臨床應(yīng)用效果。培格洛替酶是首個不經(jīng)胃腸道吸收的一種痛風(fēng)治療藥物，在降尿酸方面有極為明顯的效果，其能促進(jìn)痛風(fēng)石的重吸收，能起到有效改善急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果[12]。拉布立酶具有起效快的特征，但藥物效果持續(xù)時間極短，在降尿酸方面的效果優(yōu)于別嘌呤，但應(yīng)用該藥物時，可能會發(fā)生過敏反應(yīng)及輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)。

在痛風(fēng)治療中，另一個重要降尿酸療法為促進(jìn)尿酸排泄，促進(jìn)尿酸排泄的藥物僅有丙磺舒、苯溴馬隆等少數(shù)幾種藥物，且從大量臨床研究上看，苯溴馬隆可能會導(dǎo)致較強的副作用，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致爆發(fā)性肝炎，當(dāng)前該藥物已在國外禁止應(yīng)用，此外丙磺舒與苯磺唑酮等藥物也會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致造血功能出現(xiàn)障礙，因此應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。來辛奴拉是一種非核苷的逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，能對尿酸的轉(zhuǎn)運功能起到一定抑制效果，促進(jìn)尿酸更易排泄出腎臟外。新一代尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白1 選擇性抑制劑是從來辛奴拉基礎(chǔ)上通過優(yōu)化結(jié)構(gòu)研發(fā)而來，其與來辛奴拉相比，具有更大的治療潛能，選擇性抑制劑體外對尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白1 轉(zhuǎn)運尿酸的抑制效果更為顯著，其效果遠(yuǎn)高于磺吡酮與丙磺舒，具有良好的降尿酸效果。

2.3 發(fā)作間歇期與慢性期的治療在這一時期主要是控制尿酸水平，即達(dá)到長效控制尿酸水平的效果，痛風(fēng)患者理想的血尿酸水平應(yīng)低于360umol/L，若需迅速溶解痛風(fēng)石，則尿酸應(yīng)低于240umol/L。為防止血尿酸驟然降低誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可指導(dǎo)患者口服0.5mg 秋水仙堿，每日服用2 次，若無明顯副作用則可連續(xù)治療30d，若想獲得最佳治療效果，則應(yīng)連續(xù)用藥6 個月[13-15]。若患者對秋水仙堿無法耐受，則視具體病情應(yīng)用一般的非甾體類抗炎藥，但用藥時間不得超過6 周；其次可適當(dāng)采用小劑量糖皮質(zhì)激素或生物制劑，使患者病情得到合理有效的控制。

3 預(yù)防期用藥

痛風(fēng)發(fā)作或慢性痛風(fēng)急性發(fā)作均具有前期表現(xiàn)，特征是發(fā)作驟然，疼痛劇烈，常在夜間痛醒，起初發(fā)作時多侵犯單一處關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)及拇趾關(guān)節(jié)較為常見，其他極易受累部位分別為足根、踝、腕、足背、膝、指及肘關(guān)節(jié)等，受累關(guān)節(jié)多有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，患者活動受到限制，會出現(xiàn)發(fā)熱如指關(guān)節(jié)酸脹沉重及全身自感疲乏無力等發(fā)作前兆等表現(xiàn)?？芍笇?dǎo)患者口服5～10mg 地塞米松，每日服用2 次，持續(xù)服用1～3d，使臨床病癥得到緩解，避免痛風(fēng)急性發(fā)作。以上內(nèi)容只作為參考，而臨床在實際應(yīng)用過程中應(yīng)綜合考慮患者病情酌情選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬镙^為恰當(dāng)。

4.小結(jié)

雖當(dāng)前臨床上已存在部分防治痛風(fēng)的藥物及其治療方案，采用這些痛風(fēng)藥物及其治療方案在防治痛風(fēng)方面取得了滿意的成效，使痛風(fēng)的臨床病癥得到改善與控制，但更大的難題在于將痛風(fēng)病癥作為急性疾病來展開治療。因藥物治療不合理或不及時，現(xiàn)有藥物的適應(yīng)癥受限、不良反應(yīng)及痛風(fēng)治療藥物種類較少等原因，造成藥物的選擇性受到限制，使痛風(fēng)無法得到良好的預(yù)防與治療，繼而使急性痛風(fēng)出現(xiàn)慢性化與相關(guān)并發(fā)癥。隨著臨床對痛風(fēng)發(fā)病機制的了解及新型藥物不斷研發(fā)，發(fā)現(xiàn)了尿酸轉(zhuǎn)運體新靶點，通過該靶點展開抗痛風(fēng)藥物的研究與研發(fā)不良反應(yīng)小且耐受性高的藥物，是今后抗痛風(fēng)藥物研究的新方向。