鄭佳琪，智 慧

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

血栓閉塞性脈管炎中醫(yī)稱為“脫疽”，是一種主要累及于四肢末端中、小靜脈，階段分布的慢性復(fù)發(fā)性血管閉塞疾病。其臨床病理表現(xiàn)多為四肢血管壁階段性、非化膿性炎癥伴血栓形成，臨床主要以患肢疼痛、腫脹、皮膚色澤改變、麻木、發(fā)涼等為典型表現(xiàn)。多見(jiàn)于青壯年，目前對(duì)其具體病因機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為多于抽煙、寒冷刺激、外傷等因素相關(guān)，隨著病情加重可出現(xiàn)間歇性跛行、雷諾現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)潰瘍和壞疽［1］。本文回顧1例脫疽患者靜脈留置導(dǎo)管沖封管操作規(guī)范及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因“下肢靜脈曲張，加重伴沉脹1個(gè)月”于2021年6月12日10時(shí)由門(mén)診步行入院，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入我科?；颊呷朐簳r(shí)自覺(jué)雙下肢沉脹，左小腿灼熱痛、皮膚瘙癢、發(fā)涼，行走后加重，休息后減輕，朝輕暮重，納可、眠安，二便調(diào)。既往發(fā)現(xiàn)肢體閉塞性動(dòng)脈硬化、周圍神經(jīng)病病史1周?；颊唠p下肢膚溫低、膚色暗，下肢沿大隱靜脈走行及分支靜脈可見(jiàn)靜脈迂曲、擴(kuò)張成團(tuán)，并見(jiàn)小靜脈怒張、左例為重，局部皮膚溫度升高，中度可凹性水腫，小腿頸前可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

遵醫(yī)囑給予“0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用丹參多酚酸鹽200 mg”靜脈滴入，活血化淤治療。由于患者需較長(zhǎng)時(shí)間輸液治療，根據(jù)患者治療時(shí)間選擇外周靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度，輸液治療時(shí)間＜6 d建議使用外周靜脈短導(dǎo)管，給予患者外周留置套管針。輸液前發(fā)現(xiàn)患者套管針延長(zhǎng)管內(nèi)有大量回血，科室護(hù)理人員按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）制定的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行沖封管操作，觀察患者留置針?lè)夤芎蠡匮皩?dǎo)管堵塞情況，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理，預(yù)防留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作

依據(jù)INS 2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行沖封管操作。

2.2 外周靜脈留置針穿刺部位

選擇粗直、彈性好、不易滑動(dòng)的血管，且要避開(kāi)關(guān)節(jié)及皮膚不完整的部位。主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面，包括掌背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈［2］。有研究［3］表明留置針穿刺首選前臂的貴要靜脈和頭靜脈，前臂中1／3段的貴要靜脈或頭靜脈作為穿刺并保留導(dǎo)管2mm與皮膚外，能明顯延長(zhǎng)靜脈留置針的留置時(shí)間，如需長(zhǎng)期輸液者，注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始，交替使用。

2.3 掌握用沖封管評(píng)估導(dǎo)管的功能

在推注過(guò)程中（推一下、停一下），每推注1 mL，暫停0.4 s，連續(xù)10次，更有利于固體沉積物的清除，計(jì)算封管液容量（導(dǎo)管容積+附加裝置容積+導(dǎo)管容積×20.00%）后完成操作?？稍趯?dǎo)管內(nèi)形成漩渦沖擊導(dǎo)管壁，充分沖洗附著于導(dǎo)管及血管壁的殘留藥物，加強(qiáng)沖洗效果，避免殘留藥物對(duì)血管產(chǎn)生刺激、堵塞導(dǎo)管，從而減少靜脈炎、感染及導(dǎo)管堵塞等不良事件發(fā)生［5］。

2.4 止液夾夾閉位置

止液夾（林華夾）夾閉在延長(zhǎng)管的遠(yuǎn)端，患者稍活動(dòng)或用力，會(huì)增加堵管率。如果夾閉過(guò)于貼近根部，會(huì)導(dǎo)致固定留置針的3M敷貼脫落，容易造成局部炎癥、腫脹等癥狀，而規(guī)范沖封管操作及選擇夾子最佳的鎖管位置能夠減少留置針堵管發(fā)生率［5］。臨床中使的留置針因各生產(chǎn)廠家不同，其延長(zhǎng)管的長(zhǎng)短也不統(tǒng)一，且沒(méi)標(biāo)明刻度，目測(cè)難以把握長(zhǎng)度。因此，在使用新廠家留置針前應(yīng)測(cè)量延長(zhǎng)管長(zhǎng)度，如為10 cm，對(duì)折再往內(nèi)1 cm即可；如為8 cm，對(duì)折即為4 cm。該方法判斷準(zhǔn)確，方便快捷。因此，靜脈留置針?lè)夤芑钊麏A子的位置在1～3 cm處最合適，操作方便，且延長(zhǎng)管回血少，不易堵管，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，從而減少老年患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，也減輕了護(hù)理人員工作量，節(jié)約醫(yī)療資源。

2.5 輸液接頭選用

無(wú)針密閉輸液接頭有3種：無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭、無(wú)針機(jī)械閥非正壓接頭及分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭，其中無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭和分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭被臨床廣泛使用［6］。本病歷所使用的是無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭，無(wú)機(jī)械閥正壓接頭可配合淺靜脈留置針和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）用于不同年齡的患者輸液、輸血等治療，尤其適合凝血機(jī)制差的患者，無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭內(nèi)不含抗凝劑。但輸液完畢時(shí)，輸液器與接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓（體外試驗(yàn)為0.29 kPa），將液體向前推動(dòng)，從而避免血液回流、形成血栓等，解決了血液反流問(wèn)題，使用無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭封管的留置時(shí)間長(zhǎng)于肝素鈉液封管的留置時(shí)間發(fā)生回血率和堵管率明顯降低；無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭殘余體積很少，確保藥物劑量準(zhǔn)確，也可避免昂貴藥物的浪費(fèi)。

2.6 外周留置針應(yīng)妥善固定

外周留置針應(yīng)妥善固定具有重要意義［7］。穿刺成功后撤針芯0.2～0.3 cm，使導(dǎo)管外露1～2 mm，縮短軟導(dǎo)管置入血管部分，降低緊貼血管壁的風(fēng)險(xiǎn)，避免皮膚穿刺點(diǎn)與針頭的摩擦（減少堵管及靜脈炎的發(fā)生），安全撤出針芯。然后將留置針延長(zhǎng)管向上呈U型，用3M透明敷帖無(wú)張力粘貼固定。無(wú)張力持貼膜對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，輕捏導(dǎo)管凸起部位進(jìn)行塑形，由內(nèi)向外撫平透明貼膜，邊撕邊按壓［8］。留置針延長(zhǎng)管1/2～2/3固定在貼膜內(nèi)，這樣透明貼膜與軟管連接處不容易折轉(zhuǎn)。醫(yī)院靜療學(xué)組制定固定方法，延長(zhǎng)管與血管平行，運(yùn)用彈性較好的膠布剪裁成長(zhǎng)8 cm，寬2 cm的長(zhǎng)方形，給予高舉平臺(tái)固定，對(duì)牽拉給予緩沖，防止因粗暴牽拉造成的脫管。

2.7 心理護(hù)理

為了提升護(hù)士操作技能及醫(yī)患溝通能力，護(hù)士要具備良好的心理素質(zhì)、豐富的心理護(hù)理知識(shí)、熟練地穿刺技巧以及合理保護(hù)靜脈留置針的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)性講解專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，做好管路護(hù)理宣教工作。應(yīng)針對(duì)老年心理特點(diǎn)實(shí)施心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心患者的生活狀態(tài)、心理狀態(tài)、軀體不適等，并盡可能給予幫助［9］。

3 討論

慢性下肢靜脈疾病是常見(jiàn)的血管病和多發(fā)病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，女性發(fā)病率高于男性，是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致的一系列和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和腫脹、水腫、靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R場(chǎng)表現(xiàn)［10］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此類患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他患者，正確手法進(jìn)行沖封管技術(shù)能更有效的降低管路堵塞、導(dǎo)管內(nèi)滯留回血、靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。沖管時(shí)先緩慢回抽，可見(jiàn)血液回流，血液切勿超過(guò)輸液接頭。觀察顏色、黏稠度是否與血液相同，判斷導(dǎo)管功能是否正常。無(wú)回血時(shí)切勿強(qiáng)行沖管，防止血塊沖進(jìn)血液，造成血栓形成，堵塞重要血管，引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。如遇阻力或未見(jiàn)血液回流，先確定外部因素（管路打折，止液夾是否夾閉），再來(lái)決定導(dǎo)管是否繼續(xù)使用。如管路不處于功能狀態(tài)下，應(yīng)拔除，給予患者重新留置。還對(duì)患者做好宣教，老年患者反應(yīng)差，感覺(jué)較遲鈍，常可發(fā)生感染、堵管、滲漏等并發(fā)癥，提升患者對(duì)留置針保護(hù)的認(rèn)知，延長(zhǎng)套管針使用壽命，減輕患者的痛苦，保護(hù)血管。

綜上所述，隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，靜脈留置導(dǎo)管在臨床中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，沖封管是留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥和保證導(dǎo)管正常使用的重要環(huán)節(jié)之一。提高護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)管的評(píng)估、嚴(yán)格執(zhí)行沖封管的操作流程、加強(qiáng)患者的健康宣教，重視每一個(gè)環(huán)節(jié)采取積極有效的措施，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程，是降低并發(fā)癥的重要手段。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者以靜脈留置導(dǎo)管沖封管規(guī)范應(yīng)用為題。重點(diǎn)探討正確沖封管操作可有效的降低靜脈留置針堵管、導(dǎo)管內(nèi)滯留回血、血栓形成的發(fā)生率，達(dá)到延長(zhǎng)了外周留置針留置時(shí)間及安全輸液目的。全文結(jié)構(gòu)符合要求，邏輯思路清晰，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢，論證方法合理。