顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的研究進(jìn)展

謝寶來(lái)

（桂平市人民醫(yī)院，廣西 貴港，537200）

隨著臨床現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，顯微外科血管吻合技術(shù)、神經(jīng)介入治療技術(shù)也逐漸出現(xiàn)并在臨床活動(dòng)廣泛應(yīng)用，現(xiàn)階段臨床治療IA 的方法建議以重建腦血流為主導(dǎo)的治療模式，包括介入栓塞術(shù)、開(kāi)顱夾閉術(shù)等，臨床發(fā)展方向以復(fù)合手術(shù)、雜交手術(shù)等。文章就IA 血管內(nèi)介入治療研究進(jìn)展綜述如下:

1.治療策略

臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms，IA)的手段復(fù)雜，近年來(lái)治療方案趨向于個(gè)體化，治療決策需要全方位平衡IA 潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)與治療中的風(fēng)險(xiǎn)因素，目前臨床治療IA 需要在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上結(jié)合保守療法、手術(shù)療法、介入療法[1-2]。盡管文獻(xiàn)提出藥物可預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，但臨床依然缺乏直接證據(jù)證明，臨床提出針對(duì)PHASES 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果顯示低破裂風(fēng)險(xiǎn)患者，給予影像學(xué)隨訪(fǎng)，針對(duì)破裂程度高風(fēng)險(xiǎn)的IA 患者而言，需謹(jǐn)慎決策選擇開(kāi)顱夾閉或血管介入治療[3]。2015年美國(guó)心臟/中風(fēng)協(xié)會(huì)關(guān)于IA 的診療指南中針對(duì)手術(shù)夾閉提出全方面的建議，要求綜合考慮多方面因素后再?zèng)Q定是否選擇手術(shù)夾閉治療；如根據(jù)患者年齡、動(dòng)脈瘤大小、位置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行夾閉的數(shù)量等。手術(shù)夾閉的優(yōu)勢(shì)包括可降低IA 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)患者認(rèn)知功能、圍術(shù)期并發(fā)癥方面處于劣勢(shì)。2018年美國(guó)醫(yī)師調(diào)查IA 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，71%的醫(yī)師治療IA 疾病首選血管內(nèi)介入治療方案，當(dāng)前IA 血管內(nèi)介入治療在多種情況下效果優(yōu)于手術(shù)夾閉，且隨著臨床介入手術(shù)技術(shù)、材料不斷發(fā)展可發(fā)揮較大的優(yōu)勢(shì)[4]。

2.介入治療方案

(1)單純彈簧圈栓塞:20 世紀(jì)80年代有學(xué)者提出應(yīng)用單純彈簧圈栓塞治療IA 具有安全有效、可行的特點(diǎn)，隨后電解脫彈簧圈（GDC）在臨床獲得廣泛應(yīng)用，尤其是1995年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證后是IA 經(jīng)血管內(nèi)治療的重大創(chuàng)新，臨床提出相較于外科夾閉術(shù)而言，單純彈簧圈栓塞治療的再出血率與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯較高，分析原因發(fā)現(xiàn)外科夾閉術(shù)可促進(jìn)血管內(nèi)皮化有關(guān)[5-6]。GDC治療IA疾病的組織病理學(xué)研究結(jié)果提示，瘤腔內(nèi)血栓、血凝塊可預(yù)防再出血，瘤頸口可覆蓋一層瘢痕，可預(yù)防早期再出血，但遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)依然存在，尤其是寬頸動(dòng)脈瘤，但這是臨床上亟待解決的問(wèn)題。因此放射性彈簧圈、三維彈簧圈、表面修飾彈簧圈應(yīng)運(yùn)而生，旨在降低IA 再出血、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)瘤頸內(nèi)皮化[7]。三維彈簧圈又被稱(chēng)為籃圈，治療目的是為了更好更密集的填塞寬頸動(dòng)脈瘤，預(yù)防血流沖擊彈簧圈導(dǎo)致其進(jìn)一步壓縮[8]。表面修飾彈簧圈有帶纖毛、水凝膠、生物活性涂層彈簧圈，其中水凝膠彈簧圈可栓塞更大體積，降低X 線(xiàn)輻射用時(shí)與彈簧圈長(zhǎng)度，可提高瘤頸新生內(nèi)皮與滲透彈簧圈團(tuán)塊的血管化纖維結(jié)締組織覆蓋，遠(yuǎn)期療效樂(lè)觀[9]。生物活性涂層彈簧圈指將10% 聚乳酸、90% 聚乙醇酸涂抹在鉑金彈簧圈表面，可提高瘤頸新生內(nèi)皮纖維化，預(yù)防瘤體再通[10]。(2)球囊輔助栓塞:球囊輔助栓塞的特點(diǎn)包括:1.為彈簧圈提供良好支撐，避免其突入載瘤動(dòng)脈；可穩(wěn)定支撐微導(dǎo)管，穩(wěn)定輸送彈簧圈；可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流，發(fā)揮有效的止血效果[11]；完成栓塞后載瘤動(dòng)脈內(nèi)無(wú)殘余異物，不會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但需要仔細(xì)評(píng)估體頸比過(guò)小的寬頸動(dòng)脈瘤球囊撤除時(shí)彈簧圈是否穩(wěn)定，一旦彈簧圈逃逸會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，目前新的雙腔球囊導(dǎo)管內(nèi)腔可通過(guò)自膨脹支架，但彈簧圈不穩(wěn)定時(shí)可快速釋放自膨脹支架保護(hù)載瘤動(dòng)脈，無(wú)需更換支架導(dǎo)管[12-13]。圍術(shù)期球囊可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流，較支架輔助栓塞、單純栓塞效果更佳，因此臨床未來(lái)治療IA 疾病的大趨勢(shì)即為應(yīng)用雙腔球囊導(dǎo)管[14]。(3)支架輔助栓塞:該療法指IA 的介入栓塞技術(shù)中動(dòng)脈瘤頸附件載瘤動(dòng)脈釋放支架時(shí)穩(wěn)定彈簧圈，早期顱內(nèi)支架缺乏自膨脹性，因此具有復(fù)雜的支架釋放過(guò)程，目前使用新一代顱內(nèi)支架存在自膨脹特點(diǎn)，具有高網(wǎng)孔、柔順性、可視性高、釋放過(guò)程簡(jiǎn)單，可明顯降低并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。支架輔助栓塞技術(shù)的出現(xiàn)明顯提高IA 疾病治療的適應(yīng)證，大部分IA 可采取支架輔助栓塞治療，支架輔助栓塞可提高栓塞成功率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床獲得廣泛應(yīng)用，但支架輔助栓塞IA 的圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于球囊輔助栓塞、單純栓塞，治療后患者可能需要終身服用抗血小板藥物治療[16]?？寡“逅幬锸侵Ъ茌o助栓塞IA 的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前、術(shù)后充分給藥治療可降低圍術(shù)期及術(shù)后血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)[17]。目前臨床首選氯吡格雷、阿司匹林藥物，其中氯吡格雷藥物可能對(duì)部分人無(wú)效，因此術(shù)前需評(píng)估患者血小板功能，針對(duì)特殊情況下需要替換藥物確保血小板功能抑制率達(dá)標(biāo)。盡管術(shù)前血小板抑制率達(dá)標(biāo)但術(shù)中依然形成支架內(nèi)血栓，對(duì)該情況下可考慮應(yīng)用替洛非班靜推快速溶解血栓[18]。

3.小結(jié)

近年來(lái)臨床微創(chuàng)技術(shù)、神經(jīng)介入技術(shù)不斷進(jìn)步，過(guò)去幾十年中，臨床微導(dǎo)管技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)、醫(yī)用材料等不斷發(fā)展進(jìn)步，臨床治療IA 疾病方法逐漸由傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檠軆?nèi)介入栓塞術(shù)式，提高復(fù)雜性動(dòng)脈瘤的可治性，發(fā)揮良好的長(zhǎng)期栓塞效果。IA 的血管內(nèi)治療已經(jīng)發(fā)展為載瘤動(dòng)脈重建，臨床治療進(jìn)入新階段，當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)在于應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置進(jìn)行載瘤動(dòng)脈重建治療，臨床選擇治療方式首要考慮提高治愈率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)合（雜交）手術(shù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，在治療IA 疾病中單純應(yīng)用某項(xiàng)技術(shù)可能難以發(fā)揮最優(yōu)效果，隨著介入治療、顯微技術(shù)發(fā)展速度加快，為后期復(fù)合、雜交手術(shù)開(kāi)展創(chuàng)造新思路。