彭曉嵐

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院超聲科 廣東 佛山 528000）

呼吸窘迫綜合征（RDS）是指各種原因引起PS的原發(fā)性或繼發(fā)性缺乏，導(dǎo)致由肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁嗜伊紅透明膜形成和肺不張，以致新生兒出生后不久出現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肺部疾病[1]。RDS是新生兒呼吸衰竭和新生兒死亡的最常見原因之一。目前，對(duì)RDS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓線檢查，由于該病發(fā)病急、病情重，患兒無(wú)法離開新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房行CT等大型影像檢查，故床旁胸部X線片為臨床診斷及隨訪的主要方式，但無(wú)法預(yù)估放射性損傷對(duì)處于快速發(fā)育新生兒的潛在危害[2]。既往超聲檢查因超聲波自身的物理?xiàng)l件，使超聲在肺部疾病的臨床應(yīng)用受到限制，僅局限于對(duì)胸膜和鄰近肺表面病變的檢查。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和超聲診斷肺部疾病研究的深入，肺部超聲診斷成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院2019年1月—2020年9月期間收治的42例臨床及經(jīng)胸部X線診斷為呼吸窘迫綜合征患兒參與研究，其中早產(chǎn)兒34例，足月或接近足月兒8例，平均胎齡為（34.5±2.7）周，包括男性患兒18例，女性患兒24例，首次超聲檢查的平均日齡為生后（8.8±4.0）h?；純杭覍賹?duì)研究知情，并在尊重其自愿原則下簽署了同意書。

1.2 方法

所有患兒均行超聲技術(shù)和胸部X線掃描檢查，選擇飛利浦彩色超聲設(shè)備，超聲探頭頻率設(shè)置5～11 MHz。本研究通過(guò)參考既往研究文獻(xiàn)[4]，以腋前線、腋中線及腋后線作為分界線，將患兒的每一側(cè)肺臟分為3個(gè)區(qū)域（前上部、前下部、側(cè)部），分別從患兒左右胸的前胸部、側(cè)胸部至下胸部的順序，依次進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查。每位患兒均行X線常規(guī)掃描檢查，采用西門子X線設(shè)備。由至少2名專科醫(yī)師進(jìn)行閱片和數(shù)據(jù)分析，以保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3 本研究使用的超聲指標(biāo)

（1）肺實(shí)變：超聲檢查下呈“肝樣變”，并且伴支氣管充氣征或者充液征的肺組織。（2）胸膜線改變：超聲檢查時(shí)，正常情況下于胸膜線處可見臟層與壁層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生水平方向的相對(duì)滑動(dòng)，即肺滑。胸膜線異常包括胸膜線粗糙、增厚（＞1.5 mm）、不規(guī)則等[5]。（3）A線：因胸膜－肺界面聲阻抗差異而產(chǎn)生多重反射，從而形成水平偽像，在超聲檢查時(shí)呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲[6]。正常新生兒肺部超聲檢查可觀察到≥3條A線。（4）B線：超聲波遇到肺泡氣、液界面產(chǎn)生反射而形成的偽像，超聲檢查表現(xiàn)為一系列起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部，并且直達(dá)掃描屏幕邊緣的線狀高回聲[7]。正常情況下，B線僅出現(xiàn)在側(cè)胸部最后一個(gè)肋間，在一個(gè)掃描切面內(nèi)，B線≤3條。（5）肺泡－間質(zhì)綜合征（AIS）：肺野內(nèi)存在＞3條B線，或者每一個(gè)檢查區(qū)域均呈“白肺”樣改變時(shí)，則判斷為AIS。（6）胸腔積液：超聲檢查提示胸腔出現(xiàn)液體，可表現(xiàn)為無(wú)回聲（黑色），復(fù)雜非包裹性積液（黑色伴有白色線），復(fù)雜包裹性積液（黑色伴有白色分隔）或者均質(zhì)回聲表現(xiàn)（白色）。（7）彌漫性白肺：“白肺”是嚴(yán)重AIS的表現(xiàn)，系肺間質(zhì)和肺泡存在大量液體所致。彌漫性白肺為肺野的6個(gè)區(qū)域均表現(xiàn)為密集B線、A線消失及無(wú)“肺島”存在。（8）肺搏動(dòng)：肺滑消失，在胸膜線處可見肺隨著心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 超聲在RDS診斷方面的研究結(jié)果

每位RDS患兒均出現(xiàn)了A線消失；胸膜線異常，包括胸膜線增厚或模糊；并可見肺泡間質(zhì)綜合征。所有患兒均可見到有肺實(shí)變，輕度的RDS肺實(shí)變主要位于胸膜下區(qū)域，部分可見到空氣支氣管征，其對(duì)應(yīng)的X線結(jié)果為II級(jí)[8]。在嚴(yán)重的RDS，肺實(shí)變不局限于胸膜下區(qū)域，甚至累及深部肺組織，此類患兒的空氣支氣管征變得更明顯，其對(duì)應(yīng)的X線結(jié)果多數(shù)為III～I(xiàn)V級(jí)；部分大片狀肺實(shí)變的病例可見肺搏動(dòng)。另外，有5例患兒出現(xiàn)了胸腔積液，其中一極早產(chǎn)兒（胎齡26周+2d）出現(xiàn)了一側(cè)大量胸腔積液，該患兒胸部X線表現(xiàn)為一側(cè)肺野變白，誤診為肺不張。研究還發(fā)現(xiàn)，部分的RDS患兒雙側(cè)肺的病變程度可不一致，例如，一例重癥RDS患兒，胸部X線提示雙側(cè)白肺，考慮IV級(jí)RDS改變，床旁超聲發(fā)現(xiàn)右肺為大片的肺實(shí)變合并支氣管充氣征，左肺為大量胸腔積液合并肺不張[9]。此外，有一對(duì)孕34周的雙胞胎患兒，生后出現(xiàn)了氣促，并且可見明顯的三凹征，臨床高度懷疑RDS，胸部X線提示肺透明膜病待排，床旁超聲僅顯示雙肺的肺泡間質(zhì)綜合征聲像改變，胸膜下及其余區(qū)域均未見明顯肺實(shí)變聲像，考慮為TTN，患兒僅作低流量吸氧，24 h后癥狀明顯改善。

2.2 肺超聲在RDS治療過(guò)程中的研究結(jié)果

研究組對(duì)部分診斷為重癥RDS的患兒在治療過(guò)程中進(jìn)行了超聲隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，隨著臨床癥狀的改善，肺通氣功能的恢復(fù)，肺部超聲的肺實(shí)變圍逐漸減少，逐漸出現(xiàn)雙肺點(diǎn)，直至A線恢復(fù)，肺實(shí)變消失，但是，有3例患兒脫機(jī)后出現(xiàn)了反復(fù)氣促，胸部X線未見明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，行床旁肺臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)2側(cè)后肺野存在局部肺實(shí)變區(qū)域，范圍大約為2～3個(gè)肋間，深度約2～3 cm，與臨床醫(yī)生溝通后，將患兒行側(cè)臥及俯臥位進(jìn)行護(hù)理，兩天后復(fù)查，肺實(shí)變區(qū)域消失，代之以肺泡間質(zhì)綜合征，再兩天后患兒痊愈出院。另有1胎齡為31周的早產(chǎn)RDS患兒，脫機(jī)后促，行床旁超聲查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)后肺野較大范圍的肺實(shí)變，以及雙側(cè)的胸腔積液，該患兒再次行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣后癥狀改善。通過(guò)肺部超聲的隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分RDS患兒，在恢復(fù)期，X線表現(xiàn)為治療后明顯好轉(zhuǎn)的情況下，肺部超聲可發(fā)現(xiàn)18例存在后肺野不同程度的局灶實(shí)變區(qū)域[10-11]。

3 討論

本項(xiàng)研究顯示，RDS不僅可以存在肺不張，還可以存在肺水腫或胸腔積液。其次，雙側(cè)肺部病變的程度和性質(zhì)可能不一致。這些發(fā)現(xiàn)表明，肺部超聲可以為我們提供更多的醫(yī)學(xué)和臨床信息。由于肺水腫和胸腔積液也是TTN的主要病理特征，“白肺”（AIS）或胸腔積液不是RDS的特定癥狀，因?yàn)樗赥TN和其他肺部疾病中也被發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔積液診斷RDS的敏感性和特異性分別為66.6%和5%。雙側(cè)白肺或AIS診斷RDS的敏感性和特異性分別為100%和0%[12]。因此，肺部超聲對(duì)于RDS患兒肺部情況的可視化價(jià)值，高于床旁胸部X線檢查。通過(guò)此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，胸膜線異常，A線消失，胸腔積液、肺實(shí)變等評(píng)估指標(biāo)，不單單存在于RDS患兒，在肺炎、肺出血患兒也可存在，因此，只有當(dāng)肺實(shí)變合并胸膜線異常和雙側(cè)白肺同時(shí)存在，或肺實(shí)變合并胸膜線異常和A線消失時(shí)，超聲診斷RDS的特異性才更高。除了診斷RDS，肺部超聲在RDS患兒以及其他疾病如肺出血，胎糞吸入性肺炎兒的治療監(jiān)測(cè)方面，可以提供更多更全面的信息,指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理，因此，新生兒床旁肺臟超聲，值得在臨床全面開展。