莫康林 楊霞

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南寧 530021

纖維支氣管鏡自1967年正式應(yīng)用于臨床后便得到迅速發(fā)展，目前已在臨床上被廣泛應(yīng)用，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療過程中占據(jù)重要地位[1]。作為一種氣道侵入性操作，早期的操作易造成患者產(chǎn)生強烈的窒息感、劇烈咳嗽、呼吸困難等痛苦與不適，難以耐受，舒適度欠佳，患者常因痛苦而拒絕行支氣管鏡診療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益普及與不斷推廣，人們對支氣管檢查的舒適度不斷提高。因此，改善電子支氣管鏡檢查過程中患者耐受度和舒適度已成為電子支氣管鏡研究過程中備受關(guān)注的熱點和焦點問題[2]。本文就檢查過程中不同麻醉方式下影響患者舒適度的因素及相應(yīng)的干預(yù)措施予以綜述，以期為臨床診療提供一定的參考。

1 概述

1.1 舒適度的定義 1991年，Kolcaba曾提出舒適是一個生理、心理、社會及環(huán)境四位一體的主觀感覺[3]。目前舒適度尚無統(tǒng)一的概念。進一步研究發(fā)現(xiàn)舒適度，又稱舒適性，是指外界環(huán)境對人機體和感官相互作用后的一種可耐受狀態(tài)，可以是生理上，也可以是心理上的一種體會[4]。醫(yī)學(xué)舒適度的作用在臨床工作的地位十分重要，患者在各種手術(shù)、檢查、治療中會產(chǎn)生身體、心理上的體驗，這些體驗可能是痛苦的，也可能是愉悅的、恐懼的、甚至是回避等表現(xiàn)。廣義的醫(yī)療舒適度包含從患者首次與醫(yī)護人員接觸、參與診斷治療到患者離開醫(yī)療場所，甚至回訪。改善舒適度，如：就醫(yī)環(huán)境舒適性、醫(yī)護人員禮儀、參與診斷治療過程的討論等，不僅可以顯著提高患者的配合，增加醫(yī)療過程的成功率，而且還可以減少患者的生理和心理負面影響，降低醫(yī)療風(fēng)險。

1.2 影響舒適度的因素 研究發(fā)現(xiàn)臨床上影響舒適度的因素十分復(fù)雜，有客觀原因，如醫(yī)學(xué)技術(shù)限制、臨床醫(yī)護人員、藥物固有的作用、疾病本身產(chǎn)生等；也有主觀原因：患者對各種臨床診斷治療手段缺乏了解、對風(fēng)險的擔心、個體的疼痛閾值、對醫(yī)療手段的期望值等[5]。

1.3 常用的舒適度測量工具 目前我國現(xiàn)有的、常用的舒適度測量工具是翻譯國外成熟的量表或者在翻譯的基礎(chǔ)上進一步修改制定。評價舒適度最常用的量表是視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)和舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)。

VAS作為一種評價主觀感受的心理學(xué)方法，Woodforde和Merskey[6]在1972年將其應(yīng)用于疼痛評價。具體操作如下，即患者按照切身感受到的疼痛強度在模擬標尺上進行標記打分，0分代表無任何不適；1～3分代表輕度疼痛，疼痛程度可以忍受；4～6分代表明顯疼痛不適，疼痛程度較前明顯且影響睡眠；7～10分代表嚴重疼痛[7]。由于該方法簡單易行，因此目前被臨床廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡等操作過程中進行疼痛強度的評價[8-10]。

GCQ用來評估患者的舒適狀態(tài)，中文版由朱麗霞等[11]翻譯而成。此量表主要由生理(5項)、心理和精神(10項)、社會文化(6項)以及環(huán)境(7項)四個維度構(gòu)成，共28項。采用Likert Scale進行計分，1代表非常不同意，5代表非常同意，分數(shù)越高代表舒適度越高。楊程程等[12]采用GCQ對行纖維支氣管鏡肺泡灌洗的大葉性肺炎患兒進行舒適度評估，結(jié)果提示實施舒適護理干預(yù)可以有效提高患兒的舒適度，促進疾病康復(fù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

2 支氣管鏡檢查常用的麻醉方式

本世紀初采用金屬硬質(zhì)支氣管鏡檢查支氣管與肺疾病。1964年池田茂人研制成可彎曲式光導(dǎo)纖維支氣管鏡，1967年正式用于臨床[13]。由于其屬于氣道侵入性操作，早期的操作造成患者產(chǎn)生強烈的窒息感、劇烈咳嗽等痛苦，患者難以耐受，舒適度差。經(jīng)過不斷的探索發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)改善舒適性最好的措施之一是使用麻醉劑，實現(xiàn)無痛性檢查，從而顯著改善患者的耐受程度[14]。目前電子支氣管鏡檢查過程中常用的麻醉方式有局部黏膜表面麻醉、局部麻醉聯(lián)合表面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全身麻醉。

2.1 局部黏膜表面麻醉 我國及國外指南均推薦在無禁忌證情況下，支氣管鏡檢查時應(yīng)常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑[1，15]。傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查方法為局部黏膜表面麻醉，常用藥物有利多卡因、可卡因、丁卡因等，其中利多卡因由于具有有效抑制咳嗽、不良反應(yīng)少、作用時間長等優(yōu)點而被廣泛使用。研究發(fā)現(xiàn)此麻醉方式簡單、經(jīng)濟，且在檢查前給予氣道表面局部麻醉可以有效抑制咳嗽[16]。局部黏膜表面麻醉不僅可以避免普通表面麻醉給患者所帶來的主觀不適感，而且還可以減少因聲帶被麻痹而造成誤吸的可能。但由于患者是在清醒狀態(tài)下進行支氣管鏡檢查，當鏡子通過聲門及以下部位時，因強烈刺激可引發(fā)一系列生理性不適，如嗆咳、窒息、呼吸困難等；同時由于清醒狀態(tài)下患者對支氣管鏡檢查產(chǎn)生強烈的恐懼心理，引發(fā)患者心理不適，拒絕接受檢查，最終導(dǎo)致診療失敗。

2.2 局部麻醉聯(lián)合表面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉 如何讓患者在安全、無痛及舒適的情況下進行支氣管鏡檢查，是目前臨床醫(yī)師亟待解決的熱點及難點問題。研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉，即無痛支氣管鏡技術(shù)，是目前纖維支氣管鏡檢查過程中應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式。原因在于：(1)局部麻醉可以顯著降低支氣管鏡檢查過程中因強烈刺激而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)；(2)局部麻醉過程中同時聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可以讓患者出現(xiàn)短暫的睡眠過程，且停藥后很快蘇醒，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及遺忘作用，從而有助于提高患者的配合程度及檢查效果[17]。目前，支氣管鏡檢查過程中常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有苯二氮類藥物如咪達唑侖、阿片受體激動拮抗藥如芬太尼、丙泊酚及新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑如右美托咪定等。咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物借助于結(jié)合、提高GABA受體的活性來發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘等作用；芬太尼作為阿片受體激動拮抗藥通過與Gi/Go蛋白耦聯(lián)產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，具有鎮(zhèn)痛時間長、鎮(zhèn)痛效果強、藥物依賴性低及對呼吸抑制作用小等優(yōu)點。趙媛媛等[18]收集314例患者行無痛支氣管鏡檢查，即在局部麻醉基礎(chǔ)上予以聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜行支氣管鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無痛支氣管鏡檢查不僅可以顯著提高患者術(shù)后滿意度，增加安全性及舒適性，而且術(shù)中對患者生命征及血氧飽和度波動影響小，從而更方便開展復(fù)雜支氣管鏡的操作，增加了鏡檢的受試者人群數(shù)量。此外，因具有呼吸系統(tǒng)抑制作用少且可以有效減輕檢查后的咳嗽反射等優(yōu)點，右美托咪定在支氣管鏡檢查過程中被廣泛應(yīng)用[19-20]。當然，局部麻醉聯(lián)合表面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉也存在其弊端，使用不當可造成麻醉過度而引起明顯的呼吸抑制，甚至呼吸心跳驟停。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情及操作方式等進行適當?shù)恼{(diào)整。

2.3 全身麻醉 電子支氣管鏡介入治療時，因操作時間長或操作過程復(fù)雜，單予以局部黏膜表面麻醉或局部麻醉聯(lián)合表面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能會因為機體通氣不足而增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，此情況需在全身麻醉下插入喉罩或者行氣管內(nèi)插管等再予以電子支氣管鏡診療技術(shù)，其目的在于保持呼吸道通暢以保證操作順利進行，同時減少操作所致的創(chuàng)傷，保障患者安全等[21-22]。當然，在電子支氣管鏡診療過程中予以全身麻醉亦存在其弊端，如需麻醉醫(yī)師操控、麻醉過程中涉及肌松藥的使用、麻醉費用成本高、術(shù)后復(fù)蘇等問題。綜上，在電子支氣管鏡診療過程中全身麻醉方式并非最佳選擇。

3 影響舒適度的因素及干預(yù)措施

3.1 焦慮因素 伴隨現(xiàn)代化的生活節(jié)奏的增快，工作與生活壓力與日俱增，越來越多的人處于一種疾病與健康的中間狀態(tài)，即亞健康狀態(tài)[23-24]。目前，我國大約有57.8%的國人處于亞健康狀態(tài)[25]。亞健康狀態(tài)下最易出現(xiàn)的不可控制的負面情緒即為焦慮，而焦慮則是臨床上接受內(nèi)鏡治療患者所需面臨的常見問題之一[26-27]。因此，內(nèi)鏡檢查前借助于各組量表，如VAS等及時評估、確定患者是否存在術(shù)前焦慮。針對于焦慮的緩解與消除，一方面可以在操作前通過播放音樂、按摩、健康教育等方式來幫助患者減輕焦慮[28]。

3.2 麻醉方式 研究表明我國及歐美國家在電子支氣管鏡檢查術(shù)前已常規(guī)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[29-30]。但不同麻醉方式的選擇亦產(chǎn)生不同的舒適度。局部黏膜表面麻醉的實施可以導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈的恐懼心理及不良反應(yīng)，從而影響支氣管鏡診療的效果及患者拒絕再次選擇鏡檢；作為支氣管鏡檢查過程中應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式，局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉，即無痛支氣管鏡技術(shù)可以極大地減輕檢查過程中患者的不良反應(yīng)及恐懼心理，顯著提高了患者的舒適度及依從性[31]。一項前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查過程中予以局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合麻醉，借助VAS評估患者的舒適度及滿意度，結(jié)果提示與非鎮(zhèn)靜組患者相比，鎮(zhèn)靜組患者檢查過程中咳嗽、呼吸困難等不良反應(yīng)顯著減少，對操作過程的滿意度及再次行鏡檢的意愿明顯增高。黃蔥蔥等[32]采用系統(tǒng)性評價的方法評估右美托咪定在小兒氣道異物取出術(shù)中應(yīng)用的安全性，meta分析結(jié)果提示電子支氣管鏡檢查過程中予以右美托咪定麻醉可以顯著減輕呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率。

3.3 操作因素 作為一種氣道侵入性項目，當電子支氣管鏡檢查的鏡端在通過咽喉聲門部位進入氣道時，患者會出現(xiàn)反射性咳嗽、聲門痙攣，甚至心律失常、出血等危及生命的相關(guān)并發(fā)癥，致使患者產(chǎn)生強烈的窒息感、劇烈咳嗽等痛苦，難以耐受。國外相關(guān)指南推薦在排除禁忌證的情況下，檢查過程中應(yīng)給予患者必要的鎮(zhèn)靜以達到足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及遺忘狀態(tài)，從而緩解不適感[33]。國內(nèi)相關(guān)研究報道指出鏡檢過程中予以適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以顯著改善患者的咳嗽次數(shù)，使鏡檢過程中患者呼吸和循環(huán)更加穩(wěn)定，明顯提高患者舒適度[34]。此外，在纖維支氣管鏡檢查過程中遇到氣道管理時予以氧療可以顯著改善患者低氧血癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)鏡檢過程中予以高流量濕化氧療可以顯著降低患者檢查過程中的缺氧量，提供患者的舒適度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[35]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益普及與不斷推廣，人們在電子支氣管鏡診療過程中的舒適度亦不斷提高。反之，電子支氣管鏡檢查中患者的舒適度又是決定能否配合、順利進行檢查至關(guān)重要的因素。因此，在電子支氣管鏡檢查過程中尋找一種安全、有效的方法來提高診療的安全性及患者的舒適度日益受到重視。雖然目前在鏡檢過程中舒適性模式的解決仍存在一定的局限性，具體解決方法仍亟待進一步完善，但借助于術(shù)前及時評估患者焦慮狀態(tài)、采用有效麻醉等方法仍可以顯著有效地提高患者的舒適性及依從性。

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