袁 桃，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 611137）

針灸學(xué)是一門古老的醫(yī)學(xué)學(xué)科，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期便有針灸治病的案例，古人對(duì)針灸的療效是肯定的。隨著針灸學(xué)的近現(xiàn)代發(fā)展，針刺被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病中，不僅僅局限于針刺鎮(zhèn)痛的研究，對(duì)于非疼痛類病癥的臨床研究也越來越多。近現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理念的快速發(fā)展給針灸學(xué)帶來了一系列挑戰(zhàn)，諸如缺乏標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)體系不完善等問題，而針刺治療量的差異是導(dǎo)致此結(jié)果產(chǎn)生的原因之一，國外臨床試驗(yàn)研究與國內(nèi)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的針刺穴位特定性和針刺技術(shù)的應(yīng)用不一致[1-2]。中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其對(duì)針刺量效關(guān)系的界定建立在經(jīng)驗(yàn)與原則的闡釋上，并未進(jìn)行量化和精準(zhǔn)的表達(dá)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)不同[3]。因此，本文為驗(yàn)證針刺治療量與療效的關(guān)系，從針灸經(jīng)典出發(fā)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為輔助工具，深度剖析針刺治療量的意義與價(jià)值，以期為針灸學(xué)的完善與發(fā)展提供參考。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針刺取效原則

針刺治療量早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期便有描述，基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理解，可將針刺取效歸于三大原則，即得氣、適度、辨治。

1.1 得氣 《靈樞·九針十二原》指出：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”。得氣主要表現(xiàn)為氣至，其是針刺取得療效的前提，也是常規(guī)制定針刺治療量的原則?！鹅`樞·九針十二原》同時(shí)指出，針刺的取效以“氣至”為止，不可在氣未至?xí)r去針，也不可在氣已至?xí)r還繼續(xù)操作，否則都會(huì)影響針刺療效?！鹅`樞·終始》還指出，得氣不僅應(yīng)注重氣至與否，還應(yīng)重視整個(gè)針刺過程，謹(jǐn)守正氣。

1.2 適度 “適度針刺，把握針刺平衡”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重要的針刺取效觀?！鹅`樞·終始》提出“凡刺之道，氣調(diào)而止”，認(rèn)為針刺的總綱是“氣調(diào)”，適度把握針刺深淺才能使陰陽調(diào)和?！端貑枴ご桃摗分赋觯“Y有輕重淺深，治療要根據(jù)病情把握適當(dāng)?shù)亩?，太過與不及均可導(dǎo)致不良后果?！鹅`樞·官針》則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復(fù)為敗?！标U述了針刺深淺適度的重要性。

1.3 辨治 《靈樞·終始》曰：“凡刺之法，必先察其形氣”。個(gè)體差異是針刺評(píng)估臨床療效的關(guān)鍵，《靈樞·通天》篇將人分為太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽平和之人。從《內(nèi)經(jīng)》辨證論治觀念看，應(yīng)基于不同個(gè)體制定針刺治療量，采用不同針刺手法、針刺深淺等?！瓣枤饣⒍鴵P(yáng)，故神動(dòng)而氣先行”，陽氣偏盛者，針感適時(shí)而來；陰多陽少，則“其氣沉而氣往難”，針感來緩，不易得氣?！鹅`樞·論痛》道：“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于針石火炳之痛何如？腸胃之厚薄堅(jiān)脆亦不等?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸按滩家抡?，以火焠之；刺大人者，以藥熨之”；《靈樞·根結(jié)》提出“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之?！眰€(gè)體差異作為一種不可控的先天因素，在臨床針刺治療中往往會(huì)影響針感、療效及疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，而得氣是針刺取效的重要步驟，所謂“氣至而有效”，因此基于個(gè)體差異的辨治是針刺取效的關(guān)鍵，也是針刺治療量制定的依據(jù)之一。

2 針刺治療量的現(xiàn)代研究趨勢(shì)

2.1 基于腦科學(xué)定義的“得氣”具體生物學(xué)意義研究趨勢(shì) “得氣”的概念來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“刺之要，氣至而有效”。關(guān)于得氣的具體內(nèi)涵目前缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，得氣是指氣至針下，能夠產(chǎn)生后續(xù)療效的最佳機(jī)體狀態(tài)，其表現(xiàn)形式包括針感、隱性針感和無針感3種，與針刺的層次有關(guān)[4]。目前主要以針感作為得氣的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過制定得氣客觀量表來對(duì)針感進(jìn)行評(píng)定，現(xiàn)行的針感評(píng)測(cè)量表多借鑒痛覺測(cè)量的方法，以問卷的形式通過對(duì)針刺感覺的評(píng)分來判斷得氣狀態(tài)，但量表大多以不同針感評(píng)分綜合計(jì)數(shù)，然而不同針感所占比重不一致，各個(gè)量表間詞條差異巨大，導(dǎo)致在探究得氣與療效關(guān)系時(shí)出現(xiàn)迥異的結(jié)論，且量表中僅有對(duì)患者針感的描述，缺乏針刺施術(shù)者對(duì)針感的評(píng)分[5-6]。得氣不同于針感，得氣是一種全面又復(fù)雜的身體調(diào)節(jié)過程，針感是針刺治療中醫(yī)師或患者可以感受到的反應(yīng)，其可作為得氣的表現(xiàn)形式，但并非唯一形式，采用量表量化得氣的方式可為得氣取效提供一定的臨床依據(jù)，并不能完全代表得氣。其次，針感量表的制定多數(shù)是通過參考痛覺的方式制定，盡管疼痛的量化方法相對(duì)規(guī)范，但從痛覺來認(rèn)識(shí)得氣是否具有合理性與特異性尚待商榷。因此，對(duì)得氣的研究仍然應(yīng)集中于現(xiàn)代生物學(xué)對(duì)得氣的機(jī)制進(jìn)行深度挖掘。縱觀國內(nèi)外對(duì)得氣客觀量化的研究，學(xué)者們從穴位局部及其附近反應(yīng)指標(biāo)、效應(yīng)靶器官反應(yīng)指標(biāo)、腦中樞反應(yīng)指標(biāo)，以及醫(yī)師手感得氣指標(biāo)等方面開展研究。近年來的研究主要以腦科學(xué)研究為主，運(yùn)用功能性磁共振成像（fMRI）的研究探討得氣狀態(tài)下腦網(wǎng)絡(luò)的變化與針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制研究。研究顯示，針刺得氣時(shí)邊緣、旁邊緣腦區(qū)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)負(fù)激活，還能引起某些部分腦區(qū)的顯著激活，可能與針刺療效機(jī)制有關(guān)，且不同性質(zhì)的得氣感存在不同反應(yīng)[7-8]。

綜上，基于腦科學(xué)定義的“得氣”具體生物學(xué)涵義是目前的研究趨勢(shì)，但尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)得氣的特異性腦區(qū)，且針灸腦功能成像的試驗(yàn)設(shè)計(jì)尚不成熟，可重復(fù)性和一致性較差，因此得氣的腦中樞機(jī)制研究需要克服相關(guān)問題后有望達(dá)成。

2.2 針刺治療量的細(xì)節(jié)化是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的弱點(diǎn) 隨著針灸的國際化、現(xiàn)代化發(fā)展，其已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但也不乏學(xué)者對(duì)其療效持懷疑態(tài)度。針刺的臨床試驗(yàn)被提出驗(yàn)證針刺的有效性，研究大多以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，但臨床試驗(yàn)報(bào)道的針刺細(xì)節(jié)不全、研究思路不嚴(yán)謹(jǐn)，使針灸始終無法在國際上得到廣泛認(rèn)可。

《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調(diào)而止。”針刺的道義在于適度針刺，意味著合適的針刺治療量方能使氣調(diào)，使效至。學(xué)者們將針刺治療量的組成要素歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：刺數(shù)的多少、針具粗細(xì)、針刺手法、針刺深度、留針時(shí)間。楊煒斌等[9]認(rèn)為，臨床上應(yīng)疏簡(jiǎn)取穴數(shù)量，認(rèn)為刺數(shù)在5～10內(nèi)為宜，但臨床上取穴數(shù)量的多少如何界定目前尚無統(tǒng)一定論，也是一直以來針刺量化的難點(diǎn)。其次，在針具粗細(xì)選用上，謝宇鋒等[10]認(rèn)為，粗針更能提升療效，但其臨床試驗(yàn)中卻并未對(duì)“粗針”這一概念進(jìn)行深度統(tǒng)一，細(xì)分量化直徑。當(dāng)代臨床研究大多為了顧及臨床試驗(yàn)的可操作性，選用平補(bǔ)平瀉或靜留針，有違中醫(yī)針刺理念，涂敏等[11]認(rèn)為，在特定病種上應(yīng)總結(jié)出具有規(guī)律性的操作法與技術(shù)，針刺手法還需深度考量。針刺深度是一個(gè)很難細(xì)化的參數(shù)，涉及到不同病種、穴位、肌肉組織層次等多方面，尚且缺乏不同組織層次效應(yīng)與機(jī)制的針對(duì)性研究。留針時(shí)間亦是衡量針刺治療量的參數(shù)之一，《素問·離合真邪》言：“靜以久留”。《靈樞·經(jīng)水》言：“足陽明刺深六分，留十呼……足厥陰深一分，留二呼”。韓明娟等[12]對(duì)當(dāng)下文獻(xiàn)進(jìn)行了深度剖析，認(rèn)為不同疾病的留針時(shí)間存在差異，應(yīng)對(duì)不同疾病性質(zhì)確定留針時(shí)間；易玉輝等[13]認(rèn)為，疾病治療時(shí)存在最佳留針時(shí)間，目前對(duì)具體留針時(shí)間認(rèn)知不一致，應(yīng)以疾病為基礎(chǔ)，兼顧因病、因時(shí)、因人、因經(jīng)脈腧穴來確定。

綜上，針刺治療量對(duì)針刺療效的影響是肯定的，但對(duì)于針刺參數(shù)的規(guī)范是非常困難的。針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）對(duì)臨床試驗(yàn)報(bào)道的針刺細(xì)節(jié)做了規(guī)范，其中針刺細(xì)節(jié)包含了用針數(shù)量、使用的穴位名稱、進(jìn)針深度、引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)、針刺刺激方式、留針時(shí)間、針具類型7個(gè)方面，盡管是高影響因子文獻(xiàn)，在描述這幾個(gè)方面上也有缺陷。因此，針刺治療量的細(xì)節(jié)化必不可免，其一是為了增強(qiáng)試驗(yàn)說服力，加強(qiáng)試驗(yàn)可重復(fù)性；其二是有益于規(guī)范參數(shù)，為量化針刺提供參考。

2.3 基于針刺參數(shù)的個(gè)體化辨證是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的難點(diǎn) 個(gè)體辨治往往影響著不同個(gè)體在臨床試驗(yàn)中的最終結(jié)果。但針灸臨床辨證論治所涉及的要素過多，從“理、法、方、穴、術(shù)”各方面應(yīng)用來逐步體現(xiàn)，同時(shí)盡管針灸辨證論治是基于中醫(yī)經(jīng)典理論，但目前針灸在理論和臨床上缺乏一套具有自身特色和優(yōu)勢(shì)的辨證論治體系，套用中醫(yī)固定的僵化辨證模式，針灸的辨證論治尚未規(guī)范化、具體化致使臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)難以對(duì)個(gè)體化辨證進(jìn)行有效的實(shí)施。因此有學(xué)者建議采用針刺“病 -癥 -位”結(jié)合取穴與辨證論治相融合的診療方式，更有利于針灸被西方人理解與使用[14]?，F(xiàn)代學(xué)者為推廣針灸的臨床應(yīng)用，逐漸完善出一套易于學(xué)習(xí)和應(yīng)用參考的臨床常規(guī)配穴處方，在此種模式下，雖然便于在針刺治療中快速制定治療方案，但個(gè)體的辨證論治卻還要對(duì)不同疾病的不同病理分期進(jìn)行分析。研究表明，不同機(jī)能狀態(tài)對(duì)研究結(jié)局是有影響的，體質(zhì)往往決定著不同個(gè)體生理反應(yīng)的特殊性。再結(jié)合針灸辨治的觀點(diǎn)，宜給予患者不同的針刺方案，然而現(xiàn)代臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)講求“控制變量”，因此若根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行辨治則可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)者對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的不信任，這也是當(dāng)今臨床設(shè)計(jì)的難點(diǎn)之一。

2.4 針刺量效關(guān)系是基于針刺治療量的理論延伸 針刺量效關(guān)系指針刺物理刺激量與療效之間的關(guān)系，是對(duì)針刺治療量的深入探究。學(xué)者們針對(duì)針刺量學(xué)內(nèi)容開展諸多研究，以期尋找針刺量與效之間的關(guān)系和規(guī)律。

王東巖等[15]通過觀察電針促進(jìn)中風(fēng)后腕手功能重建的量效規(guī)律，認(rèn)為在中風(fēng)后腕手功能重建的治療過程中，以50 Hz斷續(xù)波患者耐受為刺激強(qiáng)度，40 min/d電針針刺治療，應(yīng)至少連續(xù)治療15 d以上，才會(huì)表現(xiàn)出顯著的療效，電針治療18 d后，療效才基本穩(wěn)定。因此臨床若要有明確且穩(wěn)定的療效，電針治療的最短療程不要少于15 ～ 18 d，為臨床選取針刺治療量提供了數(shù)據(jù)參考。

任建雷等[16]比較不同刺激量針刺對(duì)中樞性面癱的影響，將腦卒中后中樞性面癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組患者采用強(qiáng)刺激治療（入針后、入針后15 min及出針時(shí)行捻轉(zhuǎn)手法10 s），對(duì)照組患者采用常規(guī)輕刺激，均留針30 min，結(jié)果兩組患者治療后House-Brackmann量表（H-B）功能值等評(píng)分的變化與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且強(qiáng)刺激組患者療效優(yōu)于對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激能有效緩解患者面部肌肉功能障礙，減輕面部神經(jīng)殘疾與活動(dòng)損傷程度，且并不會(huì)因刺激程度加重而提高不良反應(yīng)發(fā)生率，表明強(qiáng)刺激針刺治療中樞性面癱療效更佳。

周清辰等[17]比較不同針刺刺激量對(duì)心脾兩虛型失眠癥的影響，強(qiáng)刺激組患者使用0.25 mm×40 mm毫針深刺，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，捻轉(zhuǎn)角度 90° ～ 180°，頻率 60 ～ 90 次 /min，每穴行針20 s，留針期間每隔10 min行捻轉(zhuǎn)手法1次；弱刺激組使用0.18 mm×40 mm毫針淺刺，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，捻轉(zhuǎn)角度 ＜ 90°，頻率 ＜ 60 次 /min，每穴行針 10 s，留針期間不行針，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，弱刺激組患者治療后與隨訪時(shí)睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于強(qiáng)刺激組，表明毫針淺刺、弱刺激量療效更佳。

于學(xué)平等[18]研究針刺膻中穴治療卒中后抑郁的臨床療效，對(duì)照組患者僅采用常規(guī)針刺，試驗(yàn)組患者在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加膻中穴，膻中穴向下平刺進(jìn)針15 ～ 20 mm，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法2 min，留針50 min，期間重復(fù)捻轉(zhuǎn)提插瀉法2次，1次/d，連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示，觀察組患者愈顯率為72%（18/25），高于對(duì)照組的40%（10/25），可見針刺手法參數(shù)與臨床療效密切相關(guān)，達(dá)到一定量的針刺補(bǔ)瀉程度和刺激量是針刺取效的關(guān)鍵。

由此可看出，在臨床上針對(duì)不同疾病的治療所需要的針刺刺激量截然不同，而不同的病種由于疾病的復(fù)雜性所需要的針刺治療參數(shù)也各異，給針刺參數(shù)量化發(fā)展帶來一定難度，因此學(xué)者們通過研發(fā)針刺操作仿真系統(tǒng)設(shè)備，研發(fā)使用各種實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的針刺手法檢測(cè)儀器等手段，采集針刺參數(shù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，以期推動(dòng)針刺手法的定量化發(fā)展，從而進(jìn)一步分析研究針刺量效關(guān)系。

針刺手法作為組成針刺量學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵因素，其對(duì)針刺量效關(guān)系的重要性不言而喻。盡管目前針灸學(xué)者們意識(shí)到針刺“量”學(xué)內(nèi)容的重要性，同時(shí)也在此基礎(chǔ)上對(duì)量與效的關(guān)系進(jìn)行研究，但針刺操作過程中無法保證手法的穩(wěn)定性、可靠性與可重復(fù)性，使得針刺量效關(guān)系的定量化研究難以在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的體系下進(jìn)行，這也是目前針刺臨床試驗(yàn)中針刺細(xì)節(jié)難以控制和細(xì)化的主要原因，直接影響了針刺手法與效應(yīng)研究的試驗(yàn)結(jié)果，因此對(duì)針刺參數(shù)的定量化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是未來針灸學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)[19-20]。針刺手法對(duì)針刺刺激量與治療效應(yīng)起著至關(guān)重要的作用，針刺手法的量化研究體現(xiàn)了學(xué)者們對(duì)揭示針刺量效關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷加深。近年來隨著多學(xué)科的交叉與發(fā)展，各種新技術(shù)、新成果與針灸領(lǐng)域交匯貫通給古老的針灸學(xué)帶來了新的發(fā)展機(jī)遇與前景。

針灸經(jīng)典是古人留下的寶貴財(cái)富，也是針灸師用于指導(dǎo)臨床的思維導(dǎo)典。隨著近現(xiàn)代針灸學(xué)日益受到關(guān)注及針灸循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，關(guān)于“得氣”、針刺治療量的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及針刺量效關(guān)系的研究成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。“針刺治療量”作為一個(gè)量學(xué)概念，應(yīng)當(dāng)以針刺深度、針刺時(shí)間、針刺手法等要素作為客觀的計(jì)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行科學(xué)的記錄和研究分析[21]。在對(duì)針刺治療量的定量化研究中，“得氣”可作為一個(gè)重要參考指標(biāo)來判斷治療量是否有效，但在諸多因素如環(huán)境心理、個(gè)體差異、疾病本身性質(zhì)、時(shí)間及針刺操作等的影響下，單純以患者主觀感覺是否得氣與程度作為量化指標(biāo)是有失偏頗的，可以采用統(tǒng)一的量化表和評(píng)分方法，統(tǒng)一得氣感覺的分類與評(píng)分范圍，在誤差允許的范圍內(nèi)，能夠獲得大量經(jīng)得起循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)果[22]。

在針刺量效關(guān)系的研究中，尚且缺乏對(duì)刺激量定義的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)刺激與輕刺激缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，在各項(xiàng)研究之間難以進(jìn)行橫向比較和分析，因此今后無論是在動(dòng)物試驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)中，都應(yīng)嚴(yán)格控制定性和定量標(biāo)準(zhǔn)。其次，研究大多是針對(duì)某一具體病癥、穴位的量效關(guān)系，缺乏普遍性。在今后的研究中，應(yīng)該對(duì)一些具體病證的治療開展量效關(guān)系的深入研究，提高針刺療效使針刺療法更具規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。最后，對(duì)針刺進(jìn)行計(jì)量化、規(guī)范化，有利于對(duì)針刺臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的一些細(xì)節(jié)做到最大限度的統(tǒng)一，從而產(chǎn)生更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的高質(zhì)量研究。

3 小結(jié)與展望

針刺治療量在古代文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)描述中可見雛形，在現(xiàn)代科學(xué)的推動(dòng)發(fā)展下逐漸演變出客觀量化的趨勢(shì)，在經(jīng)典古籍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上來探究針刺量與效之間關(guān)系是可行的?？v使建立一套行之有效、能獲得國內(nèi)外公眾廣泛認(rèn)可的針灸客觀量化標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)今針灸學(xué)建設(shè)的重要任務(wù)，但也不可拘泥于“科學(xué)”，丟棄中醫(yī)針灸特色和優(yōu)勢(shì)，而是要在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的協(xié)助下，致力于提高針灸臨床療效與試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的深化發(fā)展，同時(shí)使針刺為大眾帶來更好的治療效果，為針灸臨床服務(wù)。