唐小朋，陳 述

（重慶市婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 401120）

引產(chǎn)是指因胎兒或者母體因素，需要通過人工方法誘發(fā)子宮收縮結束妊娠的過程?？s宮素為常用的引產(chǎn)藥物，可促進子宮平滑肌興奮和收縮，能夠促進產(chǎn)程進展；同時應用縮宮素后，可有效模擬子宮正常分娩時的收縮，進而促進宮頸成熟，宮頸口擴張和胎頭下露，對縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛具有重要意義，但會增加再次妊娠時子宮破裂或者異位妊娠的風險，嚴重時可威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。米索前列醇能對宮頸結締組織產(chǎn)生直接作用，促使大量蛋白酶釋放，降解膠原纖維，抑制膠原合成，進而起到軟化宮頸，促進宮頸成熟的效果，同時還能興奮子宮平滑肌，增強其對藥物的敏感性，提高臨床效果[2]。在產(chǎn)婦引產(chǎn)時，給予體位干預能夠糾正產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)的不適感，并大大減輕產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)的疲勞感，使產(chǎn)婦的產(chǎn)程能夠得到有效控制，從而提高產(chǎn)婦的自然分娩率[3]。本研究旨在探討米索前列醇聯(lián)合體位干預對引產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時間與疼痛情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2018年10月至2020年10月于重慶市婦幼保健院進行引產(chǎn)的200例產(chǎn)婦分為兩組。常規(guī)組（100例）產(chǎn)婦中，年齡21～38歲，平均（29.52±2.35）歲；體質(zhì)量56～74 kg，平均（65.07±2.95） kg；孕周37～41周，平均（39.52±0.59）周。試驗組（100例）產(chǎn)婦中，年齡22～37歲，平均（29.57±2.34）歲；體質(zhì)量 57～73 kg，平均（65.06±2.81） kg；孕周 38～41 周，平均（39.51±0.63）周。兩組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：均為初產(chǎn)婦；單胎足月妊娠，胎膜完整者；無陰道分娩禁忌證者；具備縮宮素引產(chǎn)指征者等。排除標準：有胎盤低置、胎盤早破、骨盆條件異常者；骨盆狹窄或頭盆不對稱者；白帶常規(guī)檢查異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)組產(chǎn)婦使用2.5 U的縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U）與500 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，初始滴速為8滴/min（7號針頭），依據(jù)宮縮強度調(diào)整滴速，間隔15～30 min調(diào)整1次，增加4滴/次，不可超40滴/min。若靜滴后宮縮達不到要求，可調(diào)整縮宮素濃度，由0.5%調(diào)節(jié)為1.0%，降低靜脈滴注的速度為8滴/min，繼續(xù)根據(jù)宮縮情況合理調(diào)整滴速。試驗組產(chǎn)婦給予米索前列醇陰道片（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203249，規(guī)格：25 μg/片）進行引產(chǎn)，將25 μg的藥物經(jīng)陰道后穹窿置入，若在4 h后未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，再次放置25 μg米索前列醇，總劑量不超過50 μg/d。兩組產(chǎn)婦均產(chǎn)后觀察24 h。

1.2.2 護理方法 兩組產(chǎn)婦均應用體位干預，加強對于產(chǎn)婦的觀察，待出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，指導產(chǎn)婦根據(jù)自我舒適感可交替選擇上身向前環(huán)抱位、手膝臥位、胎枕同側側臥位，根據(jù)產(chǎn)婦的耐受情況選擇體位，各體位的維持時間一般是30～40 min，具體操作如下：①上身向前環(huán)抱位。指導產(chǎn)婦站于床邊，將分娩球置于床上，雙手抱著分娩球并前傾身體，與地面呈60°，自由擺動臀部，以促進胎頭向下并旋轉至枕頭前位。子宮受縮宮素的作用可出現(xiàn)規(guī)律性的收縮，可促進胎頭入盆，進而出現(xiàn)圍繞胎頭的盆腔運動，有利于胎頭旋轉。②手膝臥位。產(chǎn)婦跪在軟墊上膝肩同寬，垂直腘窩和雙膝，趴在分娩球上并緊貼在胸肩，頭部偏向一側后將雙臂放于兩側，形成臀高頭低位置，可促進宮縮，改變胎位。手膝臥位主要是通過改變重心與宮縮，促進胎頭轉為枕位，此體位具有重復性好，依從性差的特點。③胎枕同側側臥位。孕婦以胎兒枕骨的對側進行側臥位，將腹壁盡量和床面貼近，彎曲雙腿促進髖膝彎曲，保證腹壁和地面垂直，促使骨盆入口發(fā)生改變，進而改變胎位。采取胎枕同側側臥位時，受重力與宮縮的作用，可促進胎兒胎頭與胎體項向由枕后向著右枕橫位轉變，可有效的減輕產(chǎn)婦體位消耗，進而提高依從性和舒適度。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組產(chǎn)婦臨床指標（第一、二、三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2 h的出血量）。②采用新生兒阿氏評分（Apgar）[4]評估產(chǎn)后新生兒窒息情況，分值范圍為0～10分，分值越高，表明新生兒窒息程度越輕；采取簡易疼痛量表（McGill）[5]評估產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h疼痛情況，該量表包括視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、言語反應量表（VRS）[7]、現(xiàn)時疼痛強度量表（PRI）[8]，其中VAS分值為0～10分，VRS 分值為 0～3分，PRI量表分值為 0～15分，3項評分均為分值越高，疼痛越嚴重。③比較兩組產(chǎn)婦潛伏期（從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至子宮頸擴張3 cm）與活躍期（從宮頸擴張3 cm至宮口開全10 cm）的胎頭下降速度（根據(jù)宮口擴張情況與胎兒每小時下降速度計算）。④采用Bishop評分[9]對兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)前后宮頸成熟度進行判定，分值為0～13分，評分越高，宮頸成熟度越高。并記錄兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)至分娩的時間。⑤比較兩組產(chǎn)婦分娩方式（剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)）與分娩結局（胎兒窘迫、新生兒窒息）情況。⑥記錄兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應（嘔吐、心率加快、惡心等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 試驗組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間均顯著短于常規(guī)組，產(chǎn)后2 h出血量顯著少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) 產(chǎn)后2 h出血量(mL)常規(guī)組 100 398.26±12.16 38.16±3.24 9.24±1.39 95.25±15.25試驗組 100 391.75±12.43 35.47±3.46 8.48±1.32 78.15±16.24 t值 3.744 5.675 3.965 7.676 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒Apgar評分與疼痛情況 與產(chǎn)后1 min比，產(chǎn)后5、10 min 兩組新生兒Apgar評分均顯著升高，且試驗組新生兒產(chǎn)后1、5、10 min Apgar評分均顯著高于常規(guī)組；產(chǎn)后24 h試驗組產(chǎn)婦VAS、VRS、PRI評分均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 新生兒Apgar評分與疼痛情況(±s, 分)

表2 新生兒Apgar評分與疼痛情況(±s, 分)

注：與產(chǎn)后1 min比，*P＜0.05；與產(chǎn)后5 min比，#P＜0.05。Apgar：新生兒阿氏評分；McGill：簡易疼痛量表；VAS：視覺模擬疼痛量表；VRS：言語反應量表；PRI：現(xiàn)時疼痛強度量表。

McGill評分產(chǎn)后1 min 產(chǎn)后5 min 產(chǎn)后10 min VAS評分 VRS評分 PRI評分常規(guī)組 100 8.97±0.39 9.17±0.16* 9.43±0.27*# 5.09±0.85 1.93±0.41 2.41±0.25試驗組 100 9.26±0.11 9.30±0.13* 9.54±0.26*# 4.37±0.89 1.76±0.39 2.17±0.24 t值 7.157 6.306 2.935 5.850 3.004 6.925 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.04 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Apgar評分組別 例數(shù)

2.3 胎頭下降速度 試驗組在潛伏期和活躍期胎兒的胎頭下降速度均顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒胎頭下降速度比較(±s, cm/h)

表3 兩組新生兒胎頭下降速度比較(±s, cm/h)

組別 例數(shù) 潛伏期胎頭下降速度 活躍期胎頭下降速度常規(guī)組 100 0.09±0.03 2.11±0.24試驗組 100 0.15±0.06 2.19±0.23 t值 8.944 2.407 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 Bishop評分與引產(chǎn)至分娩時間 與引產(chǎn)前比，引產(chǎn)后兩組產(chǎn)婦Bishop評分均顯著升高，且試驗組顯著高于常規(guī)組；試驗組產(chǎn)婦引產(chǎn)至分娩時間顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦Bishop評分與引產(chǎn)至分娩時間比較(±s)

表4 兩組產(chǎn)婦Bishop評分與引產(chǎn)至分娩時間比較(±s)

注：與引產(chǎn)前比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) Bishop評分(分) 引產(chǎn)至分娩時間(h)引產(chǎn)前 引產(chǎn)后常規(guī)組 100 4.16±0.71 5.46±1.45△ 16.38±1.24試驗組 100 4.09±0.67 7.98±1.27△ 14.02±1.46 t值 0.717 13.074 12.320 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 分娩方式與分娩結局 試驗組產(chǎn)婦中順產(chǎn)率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩方式與分娩結局比較[ 例(%)]

2.6 不良反應 常規(guī)組產(chǎn)婦有2例嘔吐、1例惡心、1例心率加快，不良反應總發(fā)生率為4.00%（4/100），試驗組產(chǎn)婦有1例嘔吐，不良反應總發(fā)生率為1.00%（1/100），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.821，P＞0.05）。

3 討論

順產(chǎn)有利于促進產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復，可盡早進食，同時可促進產(chǎn)后順利進行乳汁分泌和母乳喂養(yǎng)，但大多數(shù)產(chǎn)婦會因害怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)分娩，因此臨床上可通過引產(chǎn)方式來提高順產(chǎn)率。相關研究證明，宮頸成熟度是能否順利引產(chǎn)的重要因素，對于宮頸成熟度欠佳者，將會延長產(chǎn)程、增加剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率，影響母嬰健康?？s宮素主要儲存于神經(jīng)垂體中，是一種下丘腦室旁核與視上核分泌的多肽類激素，通過結合子宮平滑肌細胞的縮宮素刺激受體，進而增加鈣離子濃度，誘發(fā)子宮平滑肌發(fā)生收縮，但藥效維持時間相對較短，效果欠佳[10]。

米索前列醇屬于前列腺素E1衍生物，用藥后可在體內(nèi)實現(xiàn)自由轉換，藥物在體內(nèi)具有生物活動特點，可有效提高子宮平滑肌的節(jié)律性，發(fā)揮顯著的子宮收縮效果，提高子宮收縮頻率與幅度，藥物持續(xù)作用強；同時通過經(jīng)肛門給藥方式可提高局部藥物濃度，預防藥物不良反應[11]。體位干預可有效增加骨盆空間，能夠促進胎兒俯屈、旋轉，能夠充分銜接胎頭，保證盆腔壓力均勻降低，可對宮頸進行壓迫，有利于增強子宮收縮，對縮短產(chǎn)程具有重要意義[12]。本研究結果顯示，試驗組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間均短于常規(guī)組，產(chǎn)后2 h出血量少于常規(guī)組，試驗組新生兒產(chǎn)后1、5、10 min Apgar評分及潛伏期和活躍期的胎兒胎頭下降速度均顯著高于常規(guī)組，試驗組產(chǎn)婦VAS、VRS、PRI評分均顯著低于常規(guī)組；兩組產(chǎn)婦不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示米索前列醇聯(lián)合體位干預可縮短產(chǎn)程時間，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，同時還可加快胎頭下降速度，提高順產(chǎn)率，且不增加不良反應的發(fā)生。

Bishop評分是用來評測宮頸成熟度的一個標準，宮頸成熟度是產(chǎn)婦引產(chǎn)成功或者失敗的關鍵，若宮頸不成熟而直接引產(chǎn)，會導致陰道分娩失敗率升高。米索前列醇通過降解產(chǎn)婦宮頸組織中的膠原纖維，間接加強子宮收縮，發(fā)揮擴張和促宮頸成熟作用，進而升高Bishop評分，提高順產(chǎn)率[13]。本研究結果顯示，試驗組產(chǎn)婦Bishop評分、順產(chǎn)率均顯著高于常規(guī)組，引產(chǎn)至分娩時間顯著短于常規(guī)組，兩組產(chǎn)婦不良分娩結局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示米索前列醇聯(lián)合體位干預可促進宮頸成熟，縮短分娩時間，從而利于引產(chǎn)的成功，提高順產(chǎn)率。

綜上，米索前列醇聯(lián)合體位干預可縮短產(chǎn)程時間，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，同時還可促進宮頸成熟與加快胎頭下降速度，提高順產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，且不增加不良反應和不良分娩結局的發(fā)生，值得臨床推廣與應用。