王 寧，江先仁，黃海流

（肇慶市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 肇慶 526060）

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的常用治療方法，其可部分代替人體腎臟排泄的功能，有效延長(zhǎng)患者生命。血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，靜脈置管可有效避免多次穿刺對(duì)患者血管造成的損傷、減輕患者的痛苦，但長(zhǎng)期靜脈置管易致血管通路出現(xiàn)纖維蛋白鞘，進(jìn)而出現(xiàn)血栓形成、感染及管路障礙，對(duì)患者血液透析效果造成嚴(yán)重影響。臨床上多采用肝素對(duì)慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者進(jìn)行封管，其可有效抑制繼發(fā)性感染，但導(dǎo)管末端肝素濃度內(nèi)外有一定梯度差，可致管口肝素濃度偏低、聚集形成血栓[1]。尿激酶具有較好的溶栓效果，且對(duì)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板聚集有一定的抑制作用，可有效預(yù)防導(dǎo)管血栓的形成[2]。本文旨在探討尿激酶聯(lián)合肝素封管對(duì)慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者導(dǎo)管通暢性的影響及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年9月至2020年6月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的50例慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例）和觀察組（25例）。對(duì)照組患者中男性15例，女性10例；年齡45～82歲，平均（73.62±5.13）歲；病程2～6年，平均（2.28±0.16）年；置管時(shí)間6～29個(gè)月，平均（15.73±7.29）月。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡44～85歲，平均（74.25±5.36）歲；病程2～7年，平均（2.19±0.11）年；置管時(shí)間7～27個(gè)月，平均（15.92±6.83）月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；血液透析及靜脈置管時(shí)間 ＞ 6個(gè)月者；未合并其他重要器官惡性腫瘤者；對(duì)本研究配合度較高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并感染，且已存在血栓者；合并其他原發(fā)性疾病者等。本研究經(jīng)肇慶市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)均本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用單人血液透析機(jī)（Toray Medical Co., Ltd，型號(hào)：TR-8000“YUGA”）進(jìn)行血液透析，結(jié)束后均使用安爾碘消毒液對(duì)導(dǎo)管動(dòng)脈、靜脈端消毒，并用生理鹽水清洗導(dǎo)管內(nèi)殘留血液。對(duì)照組患者在血液透析的基礎(chǔ)上采用4 mL肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL：12 500 U/劑）進(jìn)行封管，使用常規(guī)正壓方式對(duì)動(dòng)脈、靜脈管腔封管，關(guān)閉血管夾并擰緊肝素帽，防止血液回流。觀察組患者將10萬U注射用尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645，規(guī)格：10萬U/劑）和2 mL肝素鈉注射液加入3 mL 0.9%氯化鈉溶液中配置為5 mL封管液，封管方法與對(duì)照組一致。每周封管1次，共觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前、治療后6個(gè)月導(dǎo)管通暢性指標(biāo)。分別于治療前、治療后6個(gè)月采用血液透析機(jī)讀取血流量、靜脈壓，采用血液透析機(jī)的在線尿素清除率監(jiān)測(cè)（OCM）統(tǒng)計(jì)尿素清除指數(shù)。②比較兩組患者治療前與治療后2周和3、6個(gè)月白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，使用全血細(xì)胞自動(dòng)分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。③比較兩組患者治療期間導(dǎo)管相關(guān)不良事件，包括導(dǎo)管栓塞、菌血癥、真菌敗血癥及更換導(dǎo)管等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管通暢性指標(biāo) 與治療前比，治療后6個(gè)月兩組患者血流量、尿素清除指數(shù)均顯著降低，而觀察組顯著高于對(duì)照組；與治療前比，治療后6個(gè)月兩組患者靜脈壓均顯著升高，而觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管通暢性指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者導(dǎo)管通暢性指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg = 0.133 kPa。

血流量(mL/min) 靜脈壓(mmHg) 尿素清除指數(shù)(Kt/V)治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月對(duì)照組 25 227.43±22.78 212.12±25.33* 104.78±12.43 116.89±13.56* 1.16±0.37 0.98±0.21*觀察組 25 227.56±23.45 226.78±24.76 104.23±12.12 106.47±12.16 1.15±0.42 1.14±0.22 t值 0.173 2.069 0.158 2.860 0.089 2.630 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 與治療前比，治療后2周和3、6個(gè)月兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均逐漸降低，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 (±s, ×109/L）

表2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 (±s, ×109/L）

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后2周比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 25 7.47±2.42 7.23±2.28 6.95±1.76 6.22±1.57*觀察組 25 7.26±2.39 7.12±1.75 6.03±1.36*# 5.39±1.12*#t值 0.309 0.191 2.068 2.152 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良事件發(fā)生情況 治療期間，觀察組患者導(dǎo)管栓塞、菌血癥、更換導(dǎo)管發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者真菌敗血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

靜脈留置管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期血液透析患者的臨床治療中，其利于對(duì)患者多項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為患者調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)。通常慢性腎功能衰竭患者每周要接受3次以上的血液透析，導(dǎo)管更換操作頻繁可能會(huì)影響導(dǎo)管的通暢性，且容易造成導(dǎo)管栓塞，進(jìn)而影響導(dǎo)管功能，加重對(duì)患者的損傷，因此，改善導(dǎo)管通暢性、減少并發(fā)癥對(duì)于維持患者血液透析效果意義重大。肝素為臨床上對(duì)慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者進(jìn)行封管的常用藥物，其抗凝效果較好，但在封管過程中，為避免血液凝固，肝素溶液需在透析前進(jìn)行回抽，否則可致肝素進(jìn)入患者血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)自發(fā)性出血、血小板減少等不良反應(yīng)[4-5]。

尿激酶多被用于血栓性疾病的臨床治療，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原為纖溶酶，其中纖溶酶不僅可降解纖維蛋白凝塊，還可降解血液中的纖維蛋白原、凝血因子等，從而發(fā)揮溶栓作用，進(jìn)而改善導(dǎo)管通暢性、降低導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生概率[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療6個(gè)月觀察組患者血流量及尿素清除指數(shù)顯著高于對(duì)照組，靜脈壓顯著低于對(duì)照組，提示尿激酶聯(lián)合肝素封管可保持慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者導(dǎo)管的通暢性。通常情況下，患者靜脈置管后，由于皮膚受損、血管完整性受損等情況的發(fā)生，促凝血因子將大量釋放、血小板活性也會(huì)受到刺激，進(jìn)而導(dǎo)致血液凝固，血栓產(chǎn)生，尤其在患者置管1 d內(nèi)，血栓出現(xiàn)的概率較高。有研究顯示，單純使用肝素能保證一定的抗凝效果，但會(huì)增加導(dǎo)管更換概率，還可能導(dǎo)致不良事件總發(fā)生率提高，因此，為了提升封管的安全和有效性，尋找更具優(yōu)勢(shì)的防治血液凝固的方法具有重要意義[8]。溶栓制劑尿激酶在血管栓塞性疾病的臨床治療中應(yīng)用廣泛，其可激活患者體內(nèi)的溶解系統(tǒng)，破壞血小板結(jié)構(gòu)，進(jìn)而溶解血栓，同時(shí)尿激酶還具有抑制血小板聚集的作用，劉敏潔等[9]以108例長(zhǎng)期血液透析患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，使用肝素聯(lián)合尿激酶進(jìn)行封管可有效降低發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，該方法改善導(dǎo)管通暢水平的效果比單純使用肝素封管的效果更好，其研究結(jié)果與本研究互為印證。

本次研究結(jié)果還顯示，治療后3、6個(gè)月觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均顯著低于對(duì)照組；治療期間，觀察組患者導(dǎo)管栓塞、菌血癥、更換導(dǎo)管發(fā)生率低于對(duì)照組，提示尿激酶聯(lián)合肝素封管可減低慢性腎衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率，減輕其炎癥反應(yīng)。研究顯示，慢性腎衰患者在透析治療中導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素之一是導(dǎo)管血栓，血管內(nèi)膜受損會(huì)導(dǎo)致血液高凝、血液流速降低等情況的出現(xiàn)，長(zhǎng)期出現(xiàn)上述情況則易致導(dǎo)管內(nèi)形成栓塞，影響導(dǎo)管功能，這是引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)不良事件的主要原因，也是患者拔管的重要因素[10]。良好的封管工作不僅能減少相關(guān)導(dǎo)管不良事件的發(fā)生情況，還能夠改善患者預(yù)后效果。尿激酶聯(lián)合肝素封管具有良好的抗血小板聚集、溶栓效果，其可維持患者長(zhǎng)期血液透析后導(dǎo)管的通暢性；此外，慢性腎衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者導(dǎo)管中可能形成纖維蛋白鞘，這為細(xì)菌的生長(zhǎng)提供了基礎(chǔ)，同時(shí)導(dǎo)管的不規(guī)則表面也可能導(dǎo)致微生物聚集，進(jìn)而引發(fā)感染。尿激酶在溶栓的基礎(chǔ)上，可起到殺滅定植菌，降低病原菌生長(zhǎng)可能性的作用，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管感染效果良好，且可改善患者預(yù)后效果[11]。

綜上，尿激酶聯(lián)合肝素封管對(duì)慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析患者進(jìn)行治療，可有效保持其留置管的通暢度，減輕其炎癥反應(yīng)，且具有較高安全性，但本研究樣本量小，值得進(jìn)一步開展大樣本量，多中心深入研究。