莫全興

（天等縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532800）

我國胃癌患病人群近年來顯著增長[1]，有關(guān)疾病的治療，臨床推薦適應(yīng)癥人群接受外科手術(shù)醫(yī)治，可直達(dá)病灶，實(shí)現(xiàn)疾病根治目的。由于胃癌患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移主要經(jīng)由淋巴結(jié)，因此淋巴結(jié)清掃也成為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作環(huán)節(jié)。已有大量研究表明，理想的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量對患者預(yù)后十分關(guān)鍵，是決定手術(shù)治療整體效果的基礎(chǔ)。如何認(rèn)識到淋巴結(jié)清掃工作的重要性，并正確認(rèn)識淋巴結(jié)清掃范圍，是本文的主要研究目標(biāo)。

1 淋巴結(jié)清掃質(zhì)量與胃癌預(yù)后的關(guān)系

谷軍保等人[2]就胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后影響因素展開研究，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者的實(shí)際存活期。王童博等人[3]加用D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助根治術(shù)治療胃癌患者，取得顯著療效；眾學(xué)者認(rèn)為重視患者的淋巴結(jié)清掃輔助治療，是影響胃癌預(yù)后的關(guān)鍵外科步驟。楊鵬等人[4]就淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)瘤體小于5cm 且清掃數(shù)量越多的患者，往往預(yù)后結(jié)局要優(yōu)于清掃數(shù)量少的患者；且該研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這一數(shù)量突破30 枚后，并不能顯著增加患者的生存期，但綜合來看，越徹底的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量，對患者的預(yù)后幫助越有益。國際抗癌聯(lián)盟關(guān)于胃癌TNM 分期的指南表示，胃癌進(jìn)展期患者的根治手術(shù)，淋巴結(jié)清掃結(jié)果需超過15 枚，只有這樣才可保障病理分期與預(yù)后評估[5]。

通過上述相關(guān)研究，明確淋巴結(jié)清掃操作對胃癌預(yù)后的顯著影響。分析其間聯(lián)系，或許與淋巴結(jié)清掃工作越徹底，區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶消除越到位，殘留問題解決越理想，進(jìn)而改善患者預(yù)后。但目前，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于淋巴結(jié)清掃的具體數(shù)目、清掃范圍等尚未達(dá)成基本共識，這一點(diǎn)需要在未來進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)注。

2 淋巴結(jié)清掃原則

醫(yī)方在治療進(jìn)展期胃癌患者時(shí)，需要追求A 級根治，即淋巴結(jié)清掃范圍必須大于區(qū)域淋巴結(jié)，同時(shí)組織切除標(biāo)本的切緣10mm 范圍內(nèi)需無癌細(xì)胞浸潤。淋巴結(jié)清掃前的術(shù)前評估十分關(guān)鍵，主要的評估技術(shù)包括但不限于MRI、CT、電子胃鏡、病理學(xué)檢查等，結(jié)合胃癌分期，進(jìn)行系統(tǒng)的診斷評估，選取最理想的手術(shù)方案。進(jìn)展期胃癌通常采取標(biāo)準(zhǔn)D2 清掃術(shù)[6]，早期胃癌則采取改良D2 清掃術(shù)[7]。部分患者按需執(zhí)行大范圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 淋巴結(jié)清掃范圍

3.1 第1～6 組淋巴結(jié)

第1、3、5、6 組淋巴結(jié)采取常規(guī)清掃；若患者接受的是全胃或近端胃切除，此時(shí)需要清掃第2 組淋巴結(jié)。若患者為遠(yuǎn)端胃切除，基于保護(hù)殘胃血運(yùn)的訴求，建議保留第2 組淋巴結(jié)。第4 組淋巴結(jié)為胃網(wǎng)膜右血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，但針對遠(yuǎn)端胃切除患者，臨床就胃短血管亞組淋巴結(jié)清掃是否需要納入規(guī)范仍有質(zhì)疑。

3.2 第7～9 組淋巴結(jié)

臨床認(rèn)為，第7 組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率具高，應(yīng)當(dāng)引起重視，建議早期胃癌患者術(shù)中亦執(zhí)行清掃處理。第8、9 組淋巴結(jié)本身需要接受常規(guī)清掃。

3.3 第10 組淋巴結(jié)

臨床建議近端胃癌根治術(shù)、全胃切除清掃本組淋巴結(jié)，同時(shí)鼓勵(lì)執(zhí)術(shù)醫(yī)師不斷磨礪自身技術(shù)水平，爭取在保脾手術(shù)下執(zhí)行本組淋巴結(jié)清掃?；诹馨徒Y(jié)清掃輔助治療之下，保脾手術(shù)可顯著改善患者的預(yù)計(jì)生存期。韓笑等人[8]就進(jìn)展期近端胃癌患者行保脾+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，經(jīng)第10 組淋巴結(jié)清掃，與非保脾患者的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量相比，未見顯著差異；結(jié)合上述關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)量與預(yù)后的研究，認(rèn)為保脾+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)具備理想的預(yù)后價(jià)值；韓笑等人研究中還發(fā)現(xiàn)，保脾患者的術(shù)后各類感染發(fā)生幾率要顯著低于非保脾患者，因此認(rèn)為保脾治療的近期預(yù)后理想，且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后，值得關(guān)注。

3.4 第11、12 組淋巴結(jié)

第11 組淋巴結(jié)有遠(yuǎn)近側(cè)之分。針對遠(yuǎn)端胃癌患者，建議行遠(yuǎn)側(cè)第11 組淋巴結(jié)清掃；近端胃癌接受近端或全胃切除時(shí)，建議遠(yuǎn)近側(cè)同步清掃[9]。第12 組淋巴結(jié)的亞組分站居多，針對全胃或遠(yuǎn)端胃切除的患者，靜側(cè)是否切除，臨床還存在著一定爭議。

3.5 第13～15 組淋巴結(jié)

第13 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。孫國鋒等人[10]納88 例進(jìn)展期胃癌樣本進(jìn)行隨機(jī)對照類研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第13 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全部出現(xiàn)于遠(yuǎn)端胃癌，同時(shí)還有第12b 組淋巴結(jié)，二者的聯(lián)合出現(xiàn)率僅為13.64%?！段赴┲委熤改稀分幸巡辉賹o.14v 組淋巴結(jié)納入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，并建議將之命名為M1[11]。結(jié)合臨床實(shí)際，此類淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病情多已進(jìn)展至晚期，預(yù)計(jì)生存期不理想，預(yù)后較差。但目前關(guān)于該組淋巴結(jié)清掃仍舊存在爭議，尚需跟蹤報(bào)道。第15 組淋巴結(jié)同樣轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)中執(zhí)行橫結(jié)腸系膜前葉剝離操作時(shí)采取常規(guī)清掃，可得到淋巴結(jié)清掃獲益。

4 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，各指南中提出：（1）勿基于脾門淋巴結(jié)清掃為目的實(shí)施切脾手術(shù)；（2）根治性手術(shù)不應(yīng)納入切脾操作為技術(shù)規(guī)范；（3）第10 組淋巴結(jié)清掃的認(rèn)識需要提升，實(shí)現(xiàn)手段只可通過技巧實(shí)現(xiàn)。除非必要下，如脾確診受侵犯或血行轉(zhuǎn)移等，否則不宜輕易聯(lián)合脾切除。究其原因，王領(lǐng)等人[12]所撰文獻(xiàn)給出了解答。文獻(xiàn)中，接受脾切除手術(shù)的患者在遠(yuǎn)期預(yù)后與淋巴結(jié)清掃質(zhì)量上，與保脾患者對比，未見顯著差異；但前者的術(shù)后恢復(fù)更慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，認(rèn)為保脾原則下，不僅使胃癌根治術(shù)的整體創(chuàng)傷性進(jìn)一步下降，取得近期積極療效，且在遠(yuǎn)期療效獲益方面與脾切除患者相當(dāng)，故保脾已逐漸成為胃癌根治術(shù)、清掃術(shù)的臨床共識。

D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床的應(yīng)用也有報(bào)道，如崔海濱等人[13]就352 例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行報(bào)道，隨機(jī)予以D2 或D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的5年期生存率顯著低于后者（39.2%VS 52.9%），但接受系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的全體患者中位生存時(shí)間可達(dá)30.5 個(gè)月，認(rèn)為進(jìn)行必要的淋巴結(jié)清掃工作十分關(guān)鍵，但由于該領(lǐng)域的臨床研究較少，因此實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值仍有待大樣本調(diào)研進(jìn)一步求證。

5 小結(jié)

手術(shù)治療癌癥已成為當(dāng)下抗癌首選，必要的淋巴結(jié)清掃工作，是保障手術(shù)療效、爭取理想預(yù)后的關(guān)鍵。針對不同的疾病個(gè)體，醫(yī)方需要加強(qiáng)術(shù)前評估，明確術(shù)中具體的淋巴結(jié)清掃范圍，給予科學(xué)恰當(dāng)?shù)耐饪浦委煾深A(yù)。關(guān)于脾臟的處置應(yīng)當(dāng)慎重，優(yōu)先保脾。未來，筆者還將繼續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，不斷豐富對胃癌患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃的認(rèn)識，規(guī)范操作，為患方求得理想預(yù)后結(jié)局。