陳秀玉 杜麗華 廖慧玲 覃康娜

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧，530021）

近年來終末期腎臟疾病患者發(fā)病率持續(xù)上升，由于腎源不足，目前多數(shù)患者選擇透析治療，與血液透析相比，腹膜透析操作簡便、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)且治療時(shí)間短，對生活、工作影響較小，但其同樣存在各種不足，包括易受各種因素影響，產(chǎn)生不良并發(fā)癥，降低治療效果，甚至導(dǎo)致患者終止治療，出現(xiàn)死亡[1]。其中蛋白質(zhì)能量消耗是終末期腎臟病患者最常見的并發(fā)癥，與炎癥、心血管并發(fā)癥等有著密切相關(guān)性，是透析患者致死的重要預(yù)測因素。同時(shí)接受腹膜透析治療的患者體內(nèi)大多具有微炎癥狀態(tài)，可引起心力衰竭、心肌肥厚、動脈粥樣硬化、腹膜纖維化、腹膜炎以及營養(yǎng)不良等生理病理變化，以成為腹膜透析患者預(yù)后情況的重要影響因素[2]。研究指出[3]，維生素D 與多種炎癥性疾病有著密切相關(guān)性，而對于腹膜透析患者而言，含維生素D 食物攝入減少、日光照射減少以及皮膚合成維生素D 的能力減退，均會導(dǎo)致體內(nèi)維生素D 的缺乏與不足。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對此作出綜述，闡述如下：

1 維生素D 合成、代謝

維生素D 屬于類固醇激素，是不同維生素D 原經(jīng)紫外照射后的衍生物，是一種脂溶性維生素，有五種化合物，對健康關(guān)系較密切的是維生素D2 和維生素D3，存在與部分天然食物中，或通過紫外線照射后合成。維生素D 的內(nèi)源性代謝作為維生素D 的主要來源，由肝臟開始，膽固醇合成前維生素D 經(jīng)紫外線照射后在皮膚中轉(zhuǎn)化為前維生素D3，且僅提供維生素D3，而膳食來源可以提供主要包括植物中的維生素D2，或動物中的維生素D3

[4]。

2 腹膜透析中的微炎癥

終末期腎臟疾病透析患者均存在“微炎癥狀態(tài)”，以急性期反應(yīng)為特征，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子水平上升、發(fā)生低白蛋白血癥，但其不同于常規(guī)微生物感染，患者并沒有感染現(xiàn)象。持續(xù)的微炎癥使炎癥因子經(jīng)抗原抗體通過多種途徑誘發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹膜、心血管、內(nèi)分泌以及營養(yǎng)情況等多方面系統(tǒng)發(fā)生改變，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。長期接受腹膜透析的患者發(fā)生微炎癥的概率較大，其產(chǎn)生原因復(fù)雜，與透析相關(guān)因素及無關(guān)因素均有關(guān)，其中相關(guān)因素包括出口部位感染、腹膜炎、高葡萄糖降解產(chǎn)物透析液等，而尿毒癥、口腔感染、肺炎、血管疾病、胰島素抵抗、殘余腎功能減退以及心力衰竭等是導(dǎo)致微炎癥存在的重要因素[5]。

3 維生素D 與腹膜透析微炎癥相關(guān)疾病

3.1 心血管疾病

心血管疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生死亡的重要原因之一，包括冠狀動脈硬化、心力衰竭、高血壓以及腦卒中等，而炎癥是誘發(fā)心血管疾病的重要因素。C 反應(yīng)蛋白（CRP）評估腹膜透析患者炎癥的發(fā)生率為12-65%，CRP＞57nmol/L 處于高水平狀態(tài)時(shí)，是獨(dú)立預(yù)測心肌梗的有效指標(biāo)。隨著腹膜透析時(shí)間的增加，基本所有患者均會出現(xiàn)維生素D 缺乏或不足的情況，而維生素可抑制炎癥因子分泌、泡沫細(xì)胞形成以及血管平滑肌細(xì)胞增殖，改善血管內(nèi)皮功能，對心血管進(jìn)行保護(hù)。因此可知，維生素D 水平與心血管疾病的發(fā)生具有相關(guān)性[6-7]。

3.2 腹膜炎

透析不充分、超濾失敗、導(dǎo)管缺失均可能引起腹膜炎，是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一，而腹膜炎的發(fā)生與維生素D 水平變化密切相關(guān)，口服活性維生素D 可降低腹膜透析患者病死率。在慢性腎臟疾病患者中普遍存在缺乏維生素D 的現(xiàn)象，且易接受腹膜透析治療的患者更常見。維生素D 具有抑制細(xì)胞生長、調(diào)節(jié)免疫以及參與誘導(dǎo)促進(jìn)細(xì)胞分化的作用，可增加超氧化物產(chǎn)出，以及具有殺菌活性。同時(shí)維生素D 還具有免疫抑制性，可抑制腫瘤壞死因子α，對腹膜炎造成的損傷產(chǎn)生抑制[8-9]。

3.3 腹膜纖維化

腹膜纖維化發(fā)生的主要因素是患者長時(shí)間暴露于高糖負(fù)荷、高滲壓力、晚期糖基化終末產(chǎn)物以及葡萄糖降解產(chǎn)物，增加炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，致使腹膜間皮細(xì)胞發(fā)生分化，對透析治療造成不利影響，甚至不得不終止透析。正常人不存在腹膜纖維化現(xiàn)象，而腹膜透析患者發(fā)生腹膜纖維化占比約56%，其中反復(fù)進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)致間皮細(xì)胞損傷，腹膜組織中產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞，分泌促炎因子，是導(dǎo)致腹膜炎癥及腹膜纖維化的重要因素。而維生素D 能夠顯著減少炎癥因子中的腫瘤壞死因子，分泌轉(zhuǎn)化生長因子β1，在腹膜反應(yīng)中經(jīng)脂多糖誘導(dǎo)，具有抗炎、抗纖維化的作用[10]。

3.4 營養(yǎng)不良

關(guān)于微炎癥導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，部分專家認(rèn)為其機(jī)制可能是炎癥反應(yīng)引起的食欲不佳，主動活動與蛋白質(zhì)合成減少，同時(shí)蛋白質(zhì)分解增加。而此類營養(yǎng)不良可能會導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)時(shí)，釋放的炎性因子會抑制白蛋白的合成，加快肌肉代謝分解，形成低蛋白血癥[11]。維生素D 可有效改善透析患者的微炎癥狀態(tài)，與接受常規(guī)治療方式的患者相比較，采用維生素D 激活劑治療的患者，其血清中CRP 水平明顯有所降低，血紅蛋白與白蛋白升高，表明維生素D 激活劑對存在微炎癥狀態(tài)的透析患者有確切改善作用，能夠降低營養(yǎng)不良與貧血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

4 小結(jié)

大多數(shù)腹膜透析患者均伴有維生素D 缺乏癥，而缺少維生素D 易導(dǎo)致炎癥因子水平較高，如腫瘤壞死因子與CRP 等。但是腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)在補(bǔ)充維生素D與提高存活率之間具有一定利弊關(guān)系，因?yàn)榫S生素D化合物的正常使用很少誘發(fā)高鈣血癥，但在慢性消耗大約40000U/d后，或在普通人群中維生素D的攝入≥10000U/d，維生素D的毒性可能開始出現(xiàn)。因此補(bǔ)充維生素D可導(dǎo)致高鈣血癥、高磷血癥，還可能促進(jìn)轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致病死率升高，故補(bǔ)充維生素D時(shí)還需考慮甲狀旁腺激素、鈣、磷等因素。