馮臣 歐陽柳青 王梅

我國(guó)是老年人口數(shù)量最多、增速最快的國(guó)家之一，肌肉減少癥又稱為肌少癥，而肌少癥正是老年人面臨的一個(gè)關(guān)鍵的健康問題。肌少癥目前認(rèn)為是一種伴隨衰老，全身骨骼肌肌肉的質(zhì)量和功能出現(xiàn)衰減的退行性疾病，我國(guó)學(xué)者開展的多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查都提示60歲以上的老年人發(fā)病率在10%～20%[1-3]。肌少癥會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生一系列負(fù)面影響，例如，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，增加抑郁癥、認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)[4]，易患糖尿病等代謝性疾病，增加全因死亡率[5]。因此，有必要深入研究老年性肌少癥的防治手段。目前尚無防治肌少癥的有效藥物，運(yùn)動(dòng)療法仍是非藥物干預(yù)的關(guān)鍵措施。其中，抗阻運(yùn)動(dòng)防治老年性肌少癥的效應(yīng)已得到廣泛認(rèn)可。本文就此進(jìn)行探討，以期為通過抗阻訓(xùn)練改善老年性肌少癥提供參考。

1 肌少癥的診斷方法

1.1 量表篩查法 SARC-F 量表由美國(guó)學(xué)者于2013提出[6]，該量表從肌力、步行、座椅起立、爬樓梯、跌倒進(jìn)行評(píng)判，但該方法被認(rèn)為敏感性低，可能是由于其忽略了肌肉量的評(píng)估。巴西學(xué)者提出SARC-CALF量表，加入小腿圍度的評(píng)估[7]。日本學(xué)者提出SARC-F＋EBM量表，加入年齡和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的評(píng)估[8]。有實(shí)驗(yàn)表明與SARC-F相比，SARC-CALF和SARC-F＋EBM量表在老年群體篩查中準(zhǔn)確性更高[9]。量表具有一定局限性，但正如亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦，在特定條件下，量表可用于社區(qū)老年群體中肌少癥的初步快速篩查[10]。我國(guó)學(xué)者應(yīng)在不同的人群中，進(jìn)一步檢驗(yàn)上述量表的敏感性和特異性，以便在未來更好地開展群體性篩查工作。

1.2 肌肉量和功能測(cè)試 肌肉量和肌肉功能測(cè)試(包括肌肉力量和軀體功能)能準(zhǔn)確鑒別肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)，是目前診斷老年性肌少癥的兩個(gè)基本指標(biāo)。肌肉量目前常通過生物阻抗分析法(BIA)來獲取。此外，AWGS還建議在臨床診斷中使用雙能X射線吸收法(DXA)[10]，歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)還建議在科研中使用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)，作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。肌肉功能測(cè)試包括肌肉力量和軀體功能。肌力的常用測(cè)試方法有握力和座椅站立測(cè)試。軀體功能常通過步速和步行的測(cè)試，以及功能綜合測(cè)試?yán)绾?jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(short physical perfor mance battery，SPPB)。

2 抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉減少癥的改善效應(yīng)

抗阻運(yùn)動(dòng)是指自身肌肉發(fā)力對(duì)抗外部阻力完成的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其對(duì)老年性肌少癥的改善效應(yīng)已得到廣泛證實(shí)。老年性肌少癥的發(fā)生發(fā)展極其復(fù)雜，多種危險(xiǎn)因素和機(jī)制參與其中，例如伴隨衰老出現(xiàn)的炎癥、線粒體功能障礙、神經(jīng)肌肉老化、肌肉因子分泌異常等[12]。而抗阻運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)炎性因子、線粒體功能和神經(jīng)肌肉功能、改善內(nèi)分泌的生理效應(yīng)，從而增強(qiáng)老年人的肌肉量、肌力和軀體功能。

2.1 抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)炎性因子的調(diào)節(jié)作用 抗阻運(yùn)動(dòng)改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。人體的衰老會(huì)伴隨炎性因子的增加[13]，而炎性因子通過激活分子信號(hào)通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致肌肉萎縮[14]。長(zhǎng)期的抗阻運(yùn)動(dòng)可能會(huì)產(chǎn)生明顯的抗炎效應(yīng)。正如一項(xiàng)Meta分析[15]顯示，當(dāng)老年人抗阻運(yùn)動(dòng)持續(xù)達(dá)12周，會(huì)出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的下降，且肌肉質(zhì)量的增加。李曙剛等[16]對(duì)17名老年人進(jìn)行每周2次、持續(xù)16周的抗阻運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)四肢骨骼肌含量出現(xiàn)顯著增加，且CRP和血清淀粉樣蛋白A(SAA)的水平顯著降低。

2.2 抗阻運(yùn)動(dòng)改善線粒體功能障礙 抗阻運(yùn)動(dòng)改善線粒體功能障礙。線粒體產(chǎn)生ATP，為肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞供應(yīng)能量。衰老使線粒體功能出現(xiàn)異常，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡增加，出現(xiàn)肌肉再生和運(yùn)動(dòng)單位減少，導(dǎo)致肌肉量和肌力下降[17]。而老年人在抗阻運(yùn)動(dòng)后表現(xiàn)出骨骼肌線粒體的適應(yīng)性變化，即線粒體數(shù)量和功能的增加[18]。

2.3 抗阻運(yùn)動(dòng)改善神經(jīng)肌肉功能 抗阻運(yùn)動(dòng)改善神經(jīng)-肌肉功能。衰老和靜坐少動(dòng)，都會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能下降，是老年人肌力下降的原因之一[19]?？棺柽\(yùn)動(dòng)緩解神經(jīng)功能衰退的效應(yīng)已被證實(shí)，表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激活增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元放電頻率和協(xié)同肌群激活的增強(qiáng)等[20]。

2.4 抗阻運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌 抗阻運(yùn)動(dòng)還調(diào)節(jié)老年人的內(nèi)分泌系統(tǒng)，與肌肉適應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)[21]。老年人激素分泌功能下降，包括睪酮、生長(zhǎng)激素等水平下降?？棺柽\(yùn)動(dòng)后睪酮、生長(zhǎng)激素等分泌增加，刺激肌肉生長(zhǎng)和重塑[22]，且高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能帶來更強(qiáng)的效應(yīng)。Ahtiainen等[23]發(fā)現(xiàn)老年男性在5組高強(qiáng)度(10 RM)的下肢抗阻運(yùn)動(dòng)后睪酮水平急劇增加。Gordon等[24]發(fā)現(xiàn)老年女性在中高強(qiáng)度(50%～75% 1 RM)抗阻訓(xùn)練后短期內(nèi)IGF-1的mRNA表達(dá)增強(qiáng)。Cassilhas等[21]發(fā)現(xiàn)老年人在每周3次、持續(xù)24周的高強(qiáng)度(80% 1 RM)抗阻運(yùn)動(dòng)后，靜息狀態(tài)下血清IGF-1濃度增加。

2.5 抗阻運(yùn)動(dòng)改善肌肉質(zhì)量和功能 抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加老年人的肌肉質(zhì)量。30歲是肌肉質(zhì)量衰減的開始，60歲后衰減加速[25]?？棺柽\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)肌纖維的發(fā)育、Ⅱ型肌纖維的轉(zhuǎn)化、蛋白質(zhì)的合成代謝，從而增強(qiáng)老年人的肌力，對(duì)軀體功能產(chǎn)生積極影響[26]。鄒鵬[27]發(fā)現(xiàn)老年女性在每周3次、持續(xù)8周的彈力帶抗阻訓(xùn)練后骨骼肌質(zhì)量增加，體脂率下降，握力和步速提高。Tsuzuku等[28]發(fā)現(xiàn)老年男性在持續(xù)12周的慢速(每個(gè)動(dòng)作用時(shí)4 s)自重抗阻訓(xùn)練后，等長(zhǎng)伸膝力量提高37%。此外，Sahin等[29]對(duì)老年人進(jìn)行每周3次、持續(xù)8周的抗阻訓(xùn)練，分為高強(qiáng)度(70% 1 RM)和低強(qiáng)度(40% 1 RM)組，結(jié)果顯示兩組的肌力和心理出現(xiàn)類似的改善效果，但高強(qiáng)度訓(xùn)練組的軀體功能(SPPB評(píng)分)較高。一項(xiàng)Meta分析[30]，納入16個(gè)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示持續(xù)12周及以上的中高強(qiáng)度(65%～85% 1 RM)抗阻運(yùn)動(dòng)可使老年女性的下肢肌肉力量得到顯著增長(zhǎng)。抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)85 歲以上的高齡老人也有益處，Kryger 等[31]發(fā) 現(xiàn) 每 周3 次、持 續(xù)12 周 的 抗 阻 訓(xùn) 練(50%～80% 1 RM)后高齡老人的股四頭肌橫截面積增加約9.8%。

3 運(yùn)動(dòng)建議

3.1 訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率 老年人的負(fù)荷強(qiáng)度應(yīng)遵循漸進(jìn)性原則。研究顯示高負(fù)荷更有利于老年人肌力的增加，例如一項(xiàng)Meta分析[32]，顯示中高強(qiáng)度(1 RM 70%～79%)比低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練對(duì)老年人肌力產(chǎn)生更明顯的增益。因此建議老年人開始時(shí)低強(qiáng)度以適應(yīng)，逐漸過渡到中高強(qiáng)度。訓(xùn)練的重復(fù)量也是關(guān)鍵，每周訓(xùn)練2～3次對(duì)肌肉的增益最大，且大多臨床試驗(yàn)也采用這一頻率[32]。而重復(fù)的頻率取決于負(fù)荷大小，當(dāng)負(fù)荷增加時(shí)較少頻率也能達(dá)到增益效果。有研究還表明不同速度也會(huì)影響增肌效果，可能是由于快速運(yùn)動(dòng)更強(qiáng)地刺激Ⅱ型肌纖維[33]。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率都會(huì)影響運(yùn)動(dòng)效果，但目前尚未確定何種運(yùn)動(dòng)方案會(huì)產(chǎn)生更好的改善效應(yīng)。

3.2 訓(xùn)練形式 抗阻訓(xùn)練可以通過器械和自身體質(zhì)量來施加負(fù)荷。老年人建議抗自重和彈力帶的形式，不易受客觀約束，有利長(zhǎng)期堅(jiān)持。老年患者為全身性肌肉衰退，因此建議訓(xùn)練全身大塊肌群，以四肢的訓(xùn)練為主，其中下肢訓(xùn)練后更能提高平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于行動(dòng)受限者，也可通過坐位的四肢抗阻。對(duì)于認(rèn)知和依從性差者，可以結(jié)合全身振動(dòng)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激[34]。近年來有學(xué)者將血流限制訓(xùn)練應(yīng)用于老年人，低強(qiáng)度抗阻即能表現(xiàn)出較強(qiáng)效應(yīng)，但目前臨床研究較少[35]?？棺柽\(yùn)動(dòng)對(duì)老年人來說是相對(duì)安全的，但考慮到其常伴有骨質(zhì)疏松、高血壓等多種慢性病，因此，運(yùn)動(dòng)前要充分評(píng)估，制定個(gè)體化方案，運(yùn)動(dòng)中避免危險(xiǎn)動(dòng)作，例如高血壓患者避免屏住呼吸，隨時(shí)觀察身體反應(yīng)。

3.3 營(yíng)養(yǎng)攝入 老年人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的問題?？棺栌?xùn)練后更應(yīng)補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)和維生素D。有學(xué)者認(rèn)為老年人的蛋白質(zhì)攝入量最少為每千克體質(zhì)量1.1～1.2 g/d，有慢性疾病或運(yùn)動(dòng)后還應(yīng)加大攝入量[36]。體內(nèi)維生素D也在肌肉生長(zhǎng)發(fā)育中有關(guān)鍵作用[37]。Yamada等[38]發(fā)現(xiàn)當(dāng)抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素D時(shí)會(huì)對(duì)老年人帶來更好的增肌效應(yīng)。因此，老年性肌少癥的患者在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整每日的營(yíng)養(yǎng)攝入。4 小結(jié)與展望

肌少癥的防治刻不容緩，抗阻運(yùn)動(dòng)作為關(guān)鍵措施，能改善老年人骨骼肌的生理狀態(tài)，對(duì)肌肉質(zhì)量和功能產(chǎn)生積極影響，保持和恢復(fù)身體機(jī)能，提高生活質(zhì)量。但老年人仍有安全和外界支持不足的困擾[39]，這阻礙了參與的積極和堅(jiān)持，例如一項(xiàng)調(diào)查顯示75歲以上老年人中僅有8.7%參與抗阻運(yùn)動(dòng)[40]。因此，盡管抗阻運(yùn)動(dòng)改善老年性肌少癥已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，但未來應(yīng)進(jìn)一步研究安全有效的運(yùn)動(dòng)處方，以使老年人的抗阻運(yùn)動(dòng)益處最大化。