張巍 趙守彰

膝關節(jié)是全身關節(jié)中滑膜最多且為負重關節(jié)，在感染或外傷等因素作用下，易產生關節(jié)積液，故膝關節(jié)積液為臨床常見病、多發(fā)病之一。主要以膝關節(jié)局部腫大變形、疼痛、僵硬和活動障礙伴關節(jié)積液為臨床特征，多因骨關節(jié)炎、風濕類風濕性關節(jié)炎及各種膝關節(jié)感染等疾病或外傷而誘發(fā)[1]。該病治療效果差，療程較長，且反復發(fā)作、難以根治，使得中西醫(yī)治療均感棘手。

根據膝關節(jié)積液的發(fā)病部位及其臨床表現(xiàn)，可將之納入中醫(yī)學“著痹”“鶴膝風”的范疇?！稘健ぶT痹門》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！薄额愖C治裁》中記載：“諸痹……皆由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！惫时静〔∫虿C為正虛邪實，正氣虛弱是本病發(fā)病的內在因素，感受外在邪氣是本病發(fā)病的外在因素。正虛包括氣血津液的不足，以及臟腑功能的衰退。若素體年老體虛，臟腑功能衰弱，復感風寒濕等邪氣，致使陽氣虧虛，氣不得化，水濕內停，濁液稽留骨節(jié)，壅塞關節(jié)經脈氣血，不得疏泄，潴留關節(jié)成疾。而“氣傷痛，形傷腫”，遂產生關節(jié)腔積液[2]。盡管眾醫(yī)家認為[3-4]該病病程中可同時存在風、寒、濕等病邪，但是濕邪是本病發(fā)病的關鍵，也是其首要的病理因素，濕邪及其所致痰瘀是主要病機，而這一病機貫穿了本病的整個病程[5-6]。濕邪的產生無外乎肺、脾、腎三臟功能失常而致，本文從濕邪致病為著眼點探討膝關節(jié)積液的病因病機，擬從肺、脾、腎的角度探討膝關節(jié)積液的治則。

1 從濕邪致病看膝關節(jié)積液的病因病機

歷代醫(yī)家均認同對于濕邪導致膝關節(jié)積液的觀點?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”《素問·痹論》說：“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄兜は姆ā吩啤坝袧裼舳苌碜咄矗蜿P節(jié)間痛，遇陰寒即發(fā)，當作濕郁治?！薄督饏T要略》云：“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹?！薄镀諠健吩唬骸皾駛I，腎不養(yǎng)肝，肝自生風，遂成風濕，流注四肢筋骨……”

濕邪是水液代謝異常產生的病理產物之一[7]。濕邪能隨氣機運動而在局部或全身彌漫。人體內水液運行和調節(jié)，全仗肺氣之通調，脾氣之輸布，腎氣之蒸化，三焦之決讀，膀胱之氣化而暢行。若肺、脾、腎功能衰退，三焦水道不通，則為水液代謝異常打下基礎，為本病發(fā)生的內因，則為本虛?；颊邉诶酆蟾酗L、寒、濕邪，水濕下注，壅滯于膝或因外傷，氣滯血瘀，阻滯膝部經脈，水液停聚，為外因，則為邪實。濕邪的產生主要與肺、脾、腎三臟密切相關。首先，肺為水之上源，主宣肅，主通調水道。人體正常水液須依靠肺之宣發(fā)肅降，這樣方能“水津四布，五經并行”，若肺失宣肅，通調水道功能失司，則水液疏布失常，水濕停滯經絡關節(jié)。其次，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，水液升降之樞紐。脾氣盛則運化有常，水谷得運化則氣血得生，水濕得運化，若脾虧氣虛則水液運化失常則痰濕內生。脾胃之濕，一為體內津液代謝異常所致內生濕邪，另為“由經絡而臟腑，由肺而脾胃”的外來濕邪[8]。再次，腎為先天之本，主水，主骨。腎氣盛則五臟得養(yǎng)，腎氣虛則陰陽失調，因腎陽衰微，水液失于蒸化，濕寒下注，滯留關節(jié)。

由于臟腑功能失調，營衛(wèi)氣血不足，則易招致濕邪內侵，濕邪阻滯氣機，痹阻經脈日久，繼而又損傷臟腑氣血陰陽，故內外之因互為因果。

2 濕邪的特性與膝關節(jié)積液表現(xiàn)的一致性

濕邪在膝關節(jié)積液的發(fā)病中起重要作用，并貫穿病程始終。膝關節(jié)積液的眾多臨床表現(xiàn)均與“濕”邪特點有關。其一，重濁性?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸坝隄窳餍?，……，民病腹痛，清厥意不樂，體重。”《脈因證治》云：“濕本重滯，三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也?！惫蕽裥皩е轮w關節(jié)困重，行動不便。其二，易與他邪相合。《證治匯補》云：“濕證之發(fā)，必夾寒夾熱?！薄稖夭l辨》云“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受?！睗駷橛行沃埃着c他邪相合為病，濕與風合為風濕，與寒合為濕寒，與熱合為濕熱，暑合為暑濕等。其三，隱匿性?！夺t(yī)學入門》云：“濕氣熏襲，人多不覺?！薄峨s病源流犀燭》云：“其熏襲乎人，多有不覺，非若風寒暑熱之暴傷人便覺也。”表明濕邪傷人不像風寒暑熱等邪暴傷，往往不知不覺中便受其侵襲，故人初感之無自覺不適，往往經年累月出現(xiàn)較嚴重的癥狀才被知曉。其四，黏滯性。濕邪一旦侵入人體，易成痰成瘀，濕-痰-瘀三者互結，致使疾病治愈難、病程長、易于復發(fā)。

3 濕邪致病的現(xiàn)代研究

3.1 濕邪與免疫功能低下的關系 濕邪致病主要通過降低氧自由基活性、降低免疫細胞和免疫因子的功能等途徑使機體免疫功能降低，抗病能力減弱，使病邪長期留于體內而不易除去。吳麗麗等[9]以濕阻證大鼠為研究對象，探討濕邪致病引起胃腸道局部的損傷及發(fā)生機制，結果顯示濕證組大鼠的鼠胃、小腸等器官均可見炎性改變，相較于對照組而言該組大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，丙二醛(MDA)含量增高。表明濕邪致病過程中，由于SOD活性下降，機體清除自由基的能力下降，抗氧化能力下降。劉光華等[10]研究外濕對脾虛造模小鼠免疫學的影響，結果顯示與模型組相比，小鼠淋巴細胞轉化率降低、CD4降低、CD8升高，血清中IgG、IgM含量降低。表明濕邪對免疫功能影響的主要途徑是LCT-T細胞亞群- 抗體鏈，即通過降低淋巴細胞轉化率，進而T細胞的分化，使得IgG、lgM等抗體的生成減少。王興梅[11]在臨床過程中應用運脾化濕方治療輪狀病毒性腸炎患兒，結果患兒體內的IgA、IgG、IgM水平高于對照組，臨床治療效果顯著，提示運脾化濕方利于改善患者免疫功能。

3.2 濕邪與微生態(tài)失衡的關系 濕邪與機體的微生態(tài)息息相關，微生態(tài)失衡導致機體局部氣血津液代謝失常。反之，濕邪侵襲機體亦能導致微生態(tài)失衡。呂軍影等[12]對類風濕關節(jié)炎風濕熱郁型患者的舌苔微生態(tài)的觀察，發(fā)現(xiàn)炎性指標外周血紅細胞沉降率(ESR)變化與舌苔細菌總數(shù)及舌上皮細胞凋亡指數(shù)密切相關。表明類風濕關節(jié)炎風濕熱郁型患者的舌上皮細胞DNA受損，抑制了細胞凋亡，而細胞凋亡的延緩，舌的自潔作用減弱，致使絲狀乳頭間的唾液食物殘渣而導致各種細菌繁殖逐漸增多，舌面微生態(tài)失衡。龐立園等[13]探討兩歧雙歧桿菌對菌群失衡大鼠類風濕關節(jié)炎(RA)的調整作用，結果顯示與模型組相比，治療組的關節(jié)腫脹評分降低，血清中的IgG含量降低，相關促炎因子均降低，抑炎因子均增高。表明菌群調節(jié)可以促進氧化酶的活性，抗氧化作用的效果與抗炎效果趨勢一致。戴小娜等[14]研究表明類風濕關節(jié)炎患者腸道微生物多樣性較對照組下降，而這些患者腸道微生態(tài)的失調主要是由于一些稀有的細菌引起。

4 濕邪致病在膝關節(jié)積液患者辨證論治中的應用

中醫(yī)治療膝關節(jié)積液之法眾說紛紜，筆者認為根據膝關節(jié)積液患者病因病機、涉及到的臟腑，可從以下幾個方面理解濕邪致病理論討論膝關節(jié)積液患者治則。

4.1 從肺治濕 若濕邪犯肺，有霜霧之象，當宣肺化濕。首先，肺在生理上主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，司腠理開合，調節(jié)汗液排泄，外邪易犯之?！督饏T要略心典》云：“微汗使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地自容矣?！惫适蛊湮⑽⑺朴钩觯枤獬涑庥诩‰肀砝镏g，緩緩蒸發(fā)，營衛(wèi)調和，則濕邪自化。其次，《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”則肺肅降有權，水道得以通調，水液下行，到達膀胱，才能氣化而出，亦可達到祛濕的目的。再次，朱丹溪云：“治濕之法，不利小便，非其治也”?！堆C論》云：“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源，上源清，則下源自清?！庇址沃魍ㄕ{水道，下輸膀胱。由此可見，肺的功能和膀胱的氣化利小便功能關系密切，故利小便之法，當可取治于肺。肺宣降功能正常則三焦水道通暢，水之上源得開，使膀胱氣化得行，濕邪可隨小便而去。綜上，治則當以宣肺化濕為法。趙小艷等[15]認為利用仙方活命飲合雞鳴散加減治療膝關節(jié)半月板損傷伴關節(jié)積液患者，方中配以杏仁宣降肺氣而利水，以達到化濕消腫的作用，臨床效果顯著。

4.2 從脾治濕 《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿皆屬于脾?！庇帧捌楹筇熘尽保皻庋础?，故治濕離不開治脾，扶正當以健脾為本。首先，章虛谷云“中焦和則上下順，脾升胃降，氣化復常，濕濁乃去?！逼獬渥悖w內的水液得以正常的輸布與排泄。其次，濕為陰邪，“傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二?！惫蕽褚讚p脾陽，且阻滯氣機。章虛谷云“必通其陽氣，調其營衛(wèi)，和其經絡，使陰陽表里之氣周流”而愈。溫陽化濕是治療陽虛寒濕證的治法，其可分為四類：溫陽、補陽、升陽和通陽[16]。綜上所述，祛濕重在運脾，脾胃得健，水濕得除，痰瘀得化，則“痹證”自除。馬東云等[17]在臨床上治療膝關節(jié)積液患者，用針刺“膝靈”穴通經活絡治其標的基礎上，加以溫針灸健脾除濕治其本的方法，標本兼治，取得滿意療效。

4.3 從腎治濕 《諸病源候論·石水候》云：“腎主水，腎虛水氣妄行。”腎為水液代謝之下源，負責承擔人體下焦的水液代謝轉輸?shù)淖饔茫仕疂駷榛?，可從腎論治。首先，張景岳云：“腎與命門，同本一氣，故治水治火，皆從腎氣?！蹦I氣即是腎主水液、生殖、納氣等功能的具體表現(xiàn)，故補益腎氣能恢復腎的生理功能。其次，腎為元陽之府，可溫煦蒸化體內水濕。反之，腎陽不足，水液無以蒸騰氣化，水液蓄積于不同的地方則發(fā)為不同的疾病。綜上，治則當以補腎助陽、祛濕除痹為法。王運來等[18]臨床上為膝骨關節(jié)炎術后患者應用益腎榮筋湯進行康復治療，結果證實了其可改善患者膝功能，獲得滿意療效。

5 小結

膝關節(jié)積液是膝關節(jié)常見病變，可影響關節(jié)正?；顒印Ｎ麽t(yī)治療本病多采用穿刺抽液、注射激素的辦法[19-20]。雖有一定療效，但藥物副作用較多，且多反復發(fā)作，另外過多使用激素在關節(jié)腔注射易導致膝關節(jié)變形、強直。而中醫(yī)根據其病因病機辨證施治，治病求本，療效突出且較為安全，有很大的優(yōu)勢。

膝關節(jié)積液患者具有發(fā)病初期難以察覺，病程遷延難愈的特點，容易延誤治療或者使患者失去治療的信心，這與濕邪重濁、黏滯、隱匿等特點極為相似。濕邪入侵致使機體免疫功能下降、微生態(tài)失衡，這與眾多疾病發(fā)生的機制一致。濕邪是水液代謝異常所產生的病理產物之一，若肺、脾、腎功能衰退，三焦水道不通，則為水液代謝異常打下基礎。若能從肺、脾、腎三臟著手，從根本上去除濕邪，則膝關節(jié)積液自除，臨床癥狀均會得以改善。綜上，正確認識濕邪致病的特點及其本質，對膝關節(jié)積液患者的臨床辨證施治有著重要的意義。