王仁芳，徐玨華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

全內(nèi)臟反位(situsinversustotalis，SIT)又稱(chēng)“鏡面人”或“鏡像人”,是指人的心臟、肝臟、脾臟、膽囊、腎臟、胃、腸等器官的解剖位置與正常人完全相反[1]。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為可能是染色體及其攜帶的基因異常，或者胚胎發(fā)育期間旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)為最復(fù)雜的肝膽外科手術(shù)之一，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。SIT伴膽總管下段癌行LPD的病例極為罕見(jiàn)，圍術(shù)期護(hù)理鮮有報(bào)道。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科于2018年3月收治1例SIT伴膽總管下段癌患者，多學(xué)科聯(lián)合診治后行LPD，經(jīng)治療和護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定，順利出院，并按時(shí)完成術(shù)后9個(gè)療程的口服化療，術(shù)后1年復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，62歲，因“納差伴惡心、消瘦2月余，發(fā)現(xiàn)膽總管占位1 d”于2018年3月19日入院?；颊呒韧幸钟舨∈罚榫w低落，夜間無(wú)法安睡，患病以來(lái)胃納下降，進(jìn)食時(shí)伴有惡心，體質(zhì)量在2個(gè)月內(nèi)減少3.5 kg。入院時(shí)查體：身高151 cm，體質(zhì)量47 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.82，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)3分，腹部CT檢查顯示鏡面右位心，內(nèi)臟反位；胰、膽管雙擴(kuò)張，診斷為“膽總管下段癌、SIT”。入院后進(jìn)行心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于4月4日全身麻醉下行LPD，手術(shù)過(guò)程順利，復(fù)蘇后安返病房，術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐出墨綠色液體，行食道造影檢查提示胃腸吻合口造影劑通過(guò)輕度受阻，予禁食、解痙、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，患者胃腸功能逐漸恢復(fù)，過(guò)渡至自主飲食，于術(shù)后35 d病情平穩(wěn)出院，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始行替吉奧口服化療，共9個(gè)療程，術(shù)后1年復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1醫(yī)護(hù)人員反向思維訓(xùn)練

SIT行腹腔鏡手術(shù)最大難度體現(xiàn)在術(shù)者手術(shù)操作過(guò)程中思維定勢(shì)、視覺(jué)反位、右手反位操作，往往不適應(yīng)[3]。由于患者解剖位置特殊性，手術(shù)操作難度比較大，只有打破思維定勢(shì)，進(jìn)行反向思維訓(xùn)練，才能更好地配合手術(shù)。術(shù)前醫(yī)療組針對(duì)該患者進(jìn)行了反向操作練習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臟器反向的急救護(hù)理、病情評(píng)估；組織科內(nèi)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)SIT患者解剖位置的特異性；培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)士正確進(jìn)行心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀的使用，如肢體導(dǎo)聯(lián)與左右手反接，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6按V2、V1、V3R～V6R順序描記心電圖；設(shè)定急救場(chǎng)景，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)“999”或“快速反應(yīng)小組(RRT)”，病區(qū)護(hù)士迅速做出應(yīng)對(duì)措施，對(duì)患者實(shí)施救治。經(jīng)過(guò)術(shù)前一系列訓(xùn)練及場(chǎng)景模擬，醫(yī)護(hù)人員能針對(duì)SIT患者進(jìn)行儀器、設(shè)備的應(yīng)急使用，且能根據(jù)患者病情變化正確啟動(dòng)早期預(yù)警。本例患者圍術(shù)期未出現(xiàn)應(yīng)急事件。

2.1.2手術(shù)標(biāo)記和手術(shù)交接

為保障患者手術(shù)安全，科室護(hù)士制作特殊標(biāo)識(shí)“鏡面人”，粘貼于患者手腕帶上和病歷夾上?；颊咝懈黜?xiàng)檢查前，責(zé)任護(hù)士與檢查科室進(jìn)行電話溝通，告知患者的特殊性，并在患者檢查申請(qǐng)單上粘貼“鏡面人”特殊標(biāo)識(shí)，確保檢查準(zhǔn)確順利進(jìn)行。術(shù)前護(hù)士協(xié)助醫(yī)生使用黑色記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，并雙人核對(duì)患者《手術(shù)安全核查表》，包括患者姓名、病案號(hào)、手術(shù)方式、手術(shù)部位等。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、有效的溝通，本例患者在檢查、治療期間未出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)前手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士進(jìn)行手術(shù)推演，熟練掌握手術(shù)進(jìn)程。在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》中的核查內(nèi)容，即在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中為確?；颊甙踩枰M(jìn)行的核查，包括麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始切皮前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的核查。術(shù)中醫(yī)生調(diào)整自身手術(shù)站位，主刀醫(yī)生及助手站位與普通LPD手術(shù)相反，進(jìn)行相應(yīng)部位逆行切除及吻合。術(shù)中護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。術(shù)畢反向放置引流管并正確標(biāo)記引流管。經(jīng)過(guò)手術(shù)推演及嚴(yán)格核對(duì)，該例患者手術(shù)過(guò)程順利，復(fù)蘇后安返病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1胃排空障礙的護(hù)理

本例患者手術(shù)時(shí)間持續(xù)9 h，術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐出墨綠色液體，行食道造影檢查提示胃腸吻合口造影劑通過(guò)輕度受阻，發(fā)生C級(jí)胃排空障礙[4]。文獻(xiàn)報(bào)道胃排空障礙是LPD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為6%～57%[5]。目前，LPD后胃排空延遲的發(fā)生機(jī)制尚未明確,暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道SIT患者與胃排空障礙有直接關(guān)系。但有文獻(xiàn)顯示，胃解剖結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)損傷、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、焦慮抑郁是導(dǎo)致胃排空障礙的重要原因，且吻合方式是降低胃排空障礙的保護(hù)因素[6-9]，LPD術(shù)后胰胃吻合較胰腸吻合更能有效降低術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率。本例患者解剖結(jié)構(gòu)及血管神經(jīng)走向異常，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，行胰腸吻合，增加了術(shù)后胃排空障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此科室制定個(gè)體化護(hù)理評(píng)估方案，結(jié)合加速康復(fù)理念進(jìn)行多樣化護(hù)理干預(yù)。早期活動(dòng)結(jié)合藥物干預(yù)：消化科及精神科醫(yī)生會(huì)診，加用氟哌噻噸美利曲辛片口服，以緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時(shí)緩解胃腸道癥狀[10]；制定患者術(shù)后早期活動(dòng)評(píng)估表，評(píng)估、記錄患者術(shù)后具體的活動(dòng)時(shí)間、距離、強(qiáng)度以及活動(dòng)后的不適表現(xiàn)，通過(guò)評(píng)估表的記錄，及時(shí)調(diào)整措施，促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案：通過(guò)鼻腸管滴注疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPFD)1 000 ml/d，速度為20～100 ml/h，逐漸過(guò)渡至自主飲食。治療期間患者血糖波動(dòng)在6.1～24.6 mmol/L，血清鉀波動(dòng)在3.56～4.22 mmol/L，無(wú)腹脹、腹瀉。標(biāo)記定位聽(tīng)診腸鳴音：正常情況下以右下腹為腸鳴音的聽(tīng)診部位，腸鳴音4～5次/min，而該患者為SIT，護(hù)士每4 h聽(tīng)診1次，用記號(hào)筆標(biāo)注左下腹固定位置進(jìn)行聽(tīng)診，并及時(shí)記錄患者腸鳴音情況。患者術(shù)后第1天腸鳴音弱，1～2次/min，指導(dǎo)患者早期下床，進(jìn)行加速康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第2天患者腸鳴音逐漸恢復(fù)，聽(tīng)診腸鳴音3～5次/min。經(jīng)過(guò)藥物及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的監(jiān)督及病情的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，患者逐漸恢復(fù)胃功能，病情平穩(wěn)，于術(shù)后35 d順利出院。

2.3.2延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是一種以患者需求為核心的護(hù)理模式，使出院的患者能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健。因該患者有抑郁病史且文化程度低，為強(qiáng)化患者心理認(rèn)知，出院前護(hù)士指導(dǎo)患者了解自身器官的位置，給家屬提供反向圖解，在就診記錄上標(biāo)注“鏡面人”，為患者設(shè)計(jì)“鏡面人”口袋卡，方便患者后期就診。對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，包括經(jīng)濟(jì)、陪護(hù)、交通、居住環(huán)境等方面?；颊呒彝コ蓡T和睦，可以提供固定1～2人陪護(hù)，陪護(hù)人員文化程度為初中至高中，可以監(jiān)督患者服藥及復(fù)查；患者家庭住址離浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院約1 h車(chē)程，可以保證共定期至醫(yī)院復(fù)查；患者居住環(huán)境安靜，居住在一樓，可以每日達(dá)成活動(dòng)目標(biāo)，有利于患者心身恢復(fù)。在出院前1～3 d，隨訪醫(yī)生和護(hù)士開(kāi)始對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院宣教，告知隨訪方案，取得患者及家屬知情同意；隨訪護(hù)士向患者發(fā)放科室自行設(shè)計(jì)的《出院健康教育手冊(cè)》，出院后進(jìn)行追蹤隨訪，隨訪時(shí)間為出院后1周、2周、4周、8周，此后每3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪?；颊邚男g(shù)后2個(gè)月開(kāi)始口服替吉奧膠囊進(jìn)行化療，至2018年12月，共9個(gè)療程，期間無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。告知家屬保管藥物注意事項(xiàng)，每天協(xié)助患者服藥到口，進(jìn)行藥物及飲食宣教。一年來(lái)患者情緒穩(wěn)定，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，并進(jìn)行MRI及CT檢查，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

SIT行LPD術(shù)尚屬罕見(jiàn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理難度大，預(yù)見(jiàn)性評(píng)判患者病情變化及潛在風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。護(hù)理要點(diǎn)：強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員反向思維訓(xùn)練，提高應(yīng)急能力，完善術(shù)前準(zhǔn)備，正確進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記和手術(shù)交接；術(shù)中嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，保障患者安全；術(shù)后在加速康復(fù)理念下對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化評(píng)估方案并進(jìn)行護(hù)理，注重術(shù)后胃排空障礙的護(hù)理，做好延續(xù)性照護(hù),從經(jīng)濟(jì)、陪護(hù)、交通、居住環(huán)境等方面評(píng)估患者，定期隨訪關(guān)注其病情動(dòng)態(tài)。