超聲在診斷和聯(lián)合甲氨喋吟治療子宮切口妊娠的價(jià)值

姚延峰，劉 學(xué)，杜 瑛，張東竹（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院超聲科 重慶 402160）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）簡稱切口妊娠，是指孕囊、絨毛或胎盤組織著床于原剖宮產(chǎn)子宮切口處的一種特殊的異位妊娠，發(fā)生率為1/2 216～1/1 800[1-2]。CSP是臨床中一種常見的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥，其在早期無明顯的癥狀表現(xiàn)，子宮切口位置血流十分豐富，肌層相對(duì)較薄，盲目的刮宮存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)鹛ケP植入與子宮破裂，威脅到患者的生命安全，因此對(duì)子宮切口妊娠給予早期診斷顯得尤為重要，陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢測尤為適用于在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的檢測中[3]，為進(jìn)一步探究超聲監(jiān)測在CSP臨床治療中的價(jià)值，收集我院28例子宮切口妊娠患者的超聲及臨床病歷資料予以分析，并對(duì)研究結(jié)果做出如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—10月我院子宮切口妊娠患者的臨床資料，共28例，年齡為22～47歲，平均年齡為（35.5±6.6）歲，停經(jīng)時(shí)間為38～65 d，平均為（51.2±2.5）d，懷孕次數(shù) 為2～4次，平均為（2.5±1.3）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過臨床診斷及病理學(xué)檢查，所有患者均符合CSP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病例選擇遵循自愿原則，患者及其家屬簽署知情同意書；（3）生命體征平穩(wěn)，不存在成像方面禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者；（2）存在意識(shí)障礙及精神異?；颊?；（3）中途退出研究患者；（4）存在手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 采用TOSHIBA公司Aplio 500型及深圳邁瑞公司DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)患者予以經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查的方式，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz。適度充盈膀胱后給予腹部超聲檢查，指導(dǎo)患者保持仰臥位，明確宮腔、妊娠及宮頸位置，觀察孕囊發(fā)育、回聲及血流狀況。然后行陰道超聲檢查，排凈膀胱尿液，于探頭套入安全套，緩慢置入患者陰道，對(duì)妊娠囊、宮壁、宮腔以及妊娠物附著位置予以嚴(yán)密探查，所收集的圖像信息均存儲(chǔ)到超聲工作站。

1.2.2 治療方法 對(duì)患者給予50 mg/m2甲氨喋吟（國藥準(zhǔn)字H31020644）肌內(nèi)注射，5 d后觀察患者B-HCG下降情況，若下降不足50%，再次給藥治療，10 d后復(fù)查，若妊娠物縮小50%，B-HCG下降達(dá)到50%，選擇清宮術(shù)治療，反之給予子宮修補(bǔ)術(shù)治療。1周左右給予彩超復(fù)查。1個(gè)月后對(duì)患者病灶緩解情況、血B-HCG指標(biāo)進(jìn)行檢查，并做好統(tǒng)計(jì)和相應(yīng)的記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 22.0，子宮切口妊娠分型情況采用率（%）表示，治療前后的病灶長度、寬徑及血B-HCG相關(guān)指標(biāo)采用（±s）表示，用t予以統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，將P作為界定值，若P＜0.05，表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷CSP結(jié)果分析

28例子宮切口妊娠患者中有24例為單純?cè)心倚?，?jīng)過二維超聲診斷，子宮增大，宮頸及宮腔內(nèi)無孕囊，子宮下段手術(shù)切口位置可見完整孕囊，體積為1.3×1.2×0.9 cm3～6.3×3.4×3.2 cm3，16例孕囊存在卵黃囊、胎芽，可見胎心搏動(dòng)，2例僅見卵黃囊，無胎芽及胎心搏動(dòng)，2例孕囊皺縮變形。另外8例為團(tuán)塊型，二維超聲診斷結(jié)果顯示子宮下段內(nèi)膜受推壓后移，原手術(shù)切口位置探及混合回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其與子宮肌層無明確界限，彩色多普勒顯示包塊周邊探及豐富或少許低阻力血流信號(hào)。

2.2 治療前后患者病灶長度、寬徑及血B-HCG指標(biāo)比較

患者治療后的病灶長度、病灶寬徑明顯短于治療前（P＜0.05），子宮下段肌層厚度增加，血B-HCG降低，與治療前比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者病灶長度、寬徑及血B-HCG指標(biāo)比較（±s）

組別 病灶長度/cm病灶寬徑/cm子宮下段肌層厚度/cm血B-HCG/（mU?L-1）治療前治療后t P 3.22±1.24 2.83±1.06 9.372＜0.05 2.32±0.74 1.82±0.56 8.242＜0.05 3.93±1.12 7.26±1.46 8.694＜0.05 3 214.6±213.5 2 254.6±143.5 11.486＜0.05

3 討論

目前，子宮切口妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者推測其和內(nèi)膜損傷、切口愈合不良等有相關(guān)性[2]。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口恢復(fù)不良，將會(huì)造成肌纖維組織增生，切口位置會(huì)產(chǎn)生縫隙、空洞，增加了受精卵切口處著床概率，容易誘發(fā)前置胎盤、胎盤植入。切口妊娠常被誤診為先兆流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕而盲目實(shí)施藥物或人工流產(chǎn)，導(dǎo)致大出血或子宮穿孔[4]。彩色多普勒超聲檢查是診斷切口妊娠、判斷分型的有效手段[5]，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲敏感性可達(dá)到96%[6-7]。臨床中常常經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合對(duì)子宮切口妊娠給予彩色多普勒超聲檢查，其能夠?qū)η锌谖恢冒鼔K及孕囊予以清晰顯現(xiàn)，有利于對(duì)病灶做出正確判斷，另外，超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)有利于明確判斷宮腔與病灶的位置關(guān)系，便于病灶的及時(shí)、徹底清除，有效避免了盲目清宮引起的子宮大出血癥狀，確保患者生命安全。

外科常采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)、陰式子宮切口妊娠病灶清除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)處理切口妊娠，三種處理方式各有利弊[8]，如患者焦慮抑郁、子宮動(dòng)脈術(shù)后疼痛[9]。近年來，甲氨蝶呤被廣泛用于切口妊娠的保守治療，超聲在保守治療時(shí)對(duì)于切口妊娠的監(jiān)測有重要價(jià)值。甲氨蝶呤屬抗葉酸類抗腫瘤藥，可通過抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸被還原成具有生物活性的四氫葉酸，而四氫葉酸是體內(nèi)合成DNA的重要成分。因此，甲氨蝶呤可通過抑制二氫葉酸還原酶阻止細(xì)胞的DNA合成，阻止細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，從而殺死妊娠物細(xì)胞，使其死亡或削弱其生理活性[9]。

此次研究對(duì)28例子宮切口妊娠患者給予彩色多普勒超聲診斷，共診斷出20例（71.4%）孕囊型，8例團(tuán)塊型，根據(jù)診斷結(jié)果行甲氨喋吟肌內(nèi)注射，能夠促進(jìn)孕囊與胚芽死亡，對(duì)細(xì)胞增生及絨毛具有一定的抑制與破壞作用，依據(jù)病情對(duì)患者實(shí)施保守治療與手術(shù)治療，結(jié)果顯示患者治療后病灶長度及寬徑明顯縮短，子宮下段肌層增厚，且血B-HCG水平大大降低，與治療前比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)出其治療有效性。近年來，還有學(xué)者探索超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道經(jīng)宮頸穿刺注射甲氨蝶呤治療[10-11]，能增強(qiáng)局部藥物濃度，減少藥物副作用。

綜上所述，對(duì)子宮切口妊娠患者給予彩色多普勒超聲診斷，診斷準(zhǔn)確率高，且超聲檢查重復(fù)性強(qiáng)，超聲隨診病灶大小、子宮下段肌層厚度結(jié)合血B-HCG的對(duì)比變化能夠?yàn)榕R床治療提供可靠的參考，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。