維持性血液透析患者飲食護(hù)理的研究進(jìn)展

秦見香

（廣西柳鋼醫(yī)療有限公司醫(yī)院，廣西 柳州，545002）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是針對(duì)臨床終末期腎臟患者主要采取的腎臟替代療法，其能夠有效改善患者臨床癥狀，對(duì)延續(xù)其生命具有重要意義[1-2]。頻繁透析過程中患者體營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，再加上MHD 患者普遍存在飲食行為不規(guī)范現(xiàn)象，容易引發(fā)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良一旦發(fā)生，患者容易出現(xiàn)貧血、免疫能力低下、透析性耐受程度下降等情況，并增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重甚至引發(fā)重大心腦血管類疾病。故積極開展科學(xué)有效本文對(duì)近些年臨床用于維持性血液透析患者飲食護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)理工作者制定科學(xué)合理的飲食方案提供一定參考依據(jù)。

1.MHD 患者飲食治療態(tài)度低的影響因素

有學(xué)者指出，飲食狀態(tài)與MHD 患者生存質(zhì)量密切相關(guān)[3]。而當(dāng)患者對(duì)疾病認(rèn)知存在偏差時(shí)，可影響其康復(fù)行為，不利于健康信念的建立，從而消極對(duì)待疾病結(jié)局（選擇回避或屈服的應(yīng)對(duì)方式），對(duì)自身健康狀況滿意度低，康復(fù)信心明顯不足，最終造成其飲食依從性直線下降。高翠翠、曾華韞、彭紅云[4]等人報(bào)道認(rèn)為，MHD 患者低磷飲食依從性與健康信念呈正相關(guān)性，與疾病感知呈負(fù)相關(guān)性；應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)健康教育、強(qiáng)化信息支持，以糾正患者錯(cuò)誤飲食認(rèn)知及行為。伍夢(mèng)寒、王艷、徐藝文[5]等學(xué)者通過Spearman 相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，造成MHD 患者飲食治療態(tài)度量表（ASDTH）評(píng)分低下的高危因素主要包括高齡、文化程度第、透析齡短等。因此臨床需通過對(duì)患者認(rèn)知以及行為進(jìn)行干預(yù)（例如通過增加宣教形式、強(qiáng)化宣教力度、詳細(xì)化宣教內(nèi)容等健康教育措施以提高M(jìn)HD 患者對(duì)飲食的認(rèn)知水平），并提高其自我管理能力，以減少營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。

2.常規(guī)飲食護(hù)理干預(yù)

（1）限制鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入增加后可引起水腫、高血壓等情況，告知患者鈉鹽每日攝入量控制在5g 以內(nèi)，若患者存在無尿情況，則每日攝入量為1～2g，注意咸菜、辣椒醬等腌制品禁食。（2）限制鉀攝入量：MHD 患者若攝入過多鉀元素但又無法有效，導(dǎo)致機(jī)體鉀含量偏高，容易引起心臟收縮及傳導(dǎo)異常，故護(hù)士明確告知患者鉀元素含量高的食品（如蘑菇、濃茶、肉湯、巧克力、堅(jiān)果等）減少食用[6]。（3）嚴(yán)格限制水?dāng)z入量：MHD 患者腎功能障礙，無法有效代謝機(jī)體多余水分，大量攝入水會(huì)進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)；其每日進(jìn)水總量（mL）=前24h 尿量+500mL，透析當(dāng)日可增加透析超濾量。

3.低磷飲食

MHD 患者多伴有鈣磷鉀代謝異常，其中以高磷血癥最常見，其臨床發(fā)生率為57.4%；該病癥容易引發(fā)心血管疾病、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重[7]。故臨床為預(yù)防MHD 患者并發(fā)高磷血癥，提出低磷飲食方案。但臨床推廣后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際血磷控制達(dá)標(biāo)率僅有38.5%，說明MHD 患者存在低磷飲食依從性較差的問題（可能與積習(xí)難改、社交應(yīng)酬、家庭監(jiān)督力度較差等因素相關(guān)），導(dǎo)致其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。有學(xué)者提出，開展3 ～ 4 人小范圍授課，告知患者蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、黃豆、花生類及奶類等磷含量偏高的食物盡可能避免食用，反復(fù)強(qiáng)調(diào)高磷飲食的危害性；開發(fā)“MHD 低磷飲食”微信公眾號(hào)及小程序，定期推送限磷訣竅等方面知識(shí)，并指導(dǎo)患者借助小程序搜索所有食物的含磷量。

4.護(hù)理干預(yù)模式

4.1 行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)模式行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)模式要求護(hù)士為患者提供規(guī)范且全面的健康管理服務(wù)，同時(shí)對(duì)其血糖、飲食、心理狀態(tài)、用藥及運(yùn)動(dòng)情況等方面的自護(hù)行為能力進(jìn)行綜合評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果、再次與患者開展深入交流，共同商討制定個(gè)體化且全面的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，使患者明確臨床診療步驟、逐漸適應(yīng)，從而主動(dòng)配合各項(xiàng)操作的開展[8]。基于行為轉(zhuǎn)變理念的飲食護(hù)理干預(yù)，借助飲食管理手冊(cè)，在行為轉(zhuǎn)變不同階段管理中納入飲食控制，綜合采用多項(xiàng)干預(yù)措施，將飲食管理效果最大化。微信具有即時(shí)性、可互動(dòng)等特點(diǎn)，便于患者隨時(shí)查閱MHD 飲食方面內(nèi)容；家屬支持可通過親情聯(lián)系為患者提供持續(xù)監(jiān)督，督促其改正不良飲食行為或習(xí)慣，有助于其飲食管理依從性提高同伴支持借助示范效應(yīng)可引導(dǎo)患者進(jìn)行正性行為模仿，從而顯著改善其營養(yǎng)狀況[9]。侍珍珍、唐景鳳、莊靜[10]等學(xué)者研究中指出，實(shí)驗(yàn)組（飲食管理聯(lián)合應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)）患者液體限制、攝鉀管理、自我護(hù)理、面對(duì)困難等飲食管理依從行為評(píng)分，TP、ALB、PA 等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平均高于予以常規(guī)飲食管理干預(yù)的對(duì)照組，其營養(yǎng)不良發(fā)生率（24.53%）顯著低于對(duì)照組（43.14%）。

4.2 一對(duì)一飲食管理MHD 患者存在不同程度的腎損傷，機(jī)體排磷功能下降，容易引發(fā)高磷血癥，對(duì)其生活質(zhì)量及生存率均造成負(fù)面影響。蛋白質(zhì)屬于人體必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)，但MHD 患者每日蛋白質(zhì)攝入量越多，其血液中磷的濃度也隨之升高；但蛋白質(zhì)若攝入不足，又會(huì)增加患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)[11]。故MHD 患者飲食方面需要在嚴(yán)重控制磷元素?cái)z入量的基礎(chǔ)上補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)。一對(duì)一飲食管理模式可使MHD 患者轉(zhuǎn)變飲食態(tài)度，規(guī)范其進(jìn)食行為，并加大醫(yī)護(hù)患合作力度，為患者盡早實(shí)現(xiàn)自我管理提供良好保障。為患者制定個(gè)體化的飲食方案，投入專人監(jiān)測(cè)MHD 患者每日飲食情況，并定期匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果（每周1 次）；依據(jù)患者個(gè)人飲食習(xí)慣及時(shí)作出科學(xué)調(diào)整，能夠使患者有意識(shí)地依從科學(xué)的高蛋白、低磷飲食理念，自覺執(zhí)行個(gè)體化飲食方案，合理控制機(jī)體血磷的含量，從而降低患者發(fā)生高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)。朱艷麗[12]的報(bào)道中指出，患者接受常規(guī)護(hù)理對(duì)照組+一對(duì)一專人飲食管理措施干預(yù)后，其飲食態(tài)度評(píng)分、飲食行為評(píng)分以及血清磷、鉀指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（單純開展常規(guī)護(hù)理）。蔚雷雷、薛芃石[13]等人對(duì)MHD 患者分別開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)（常規(guī)組）與聯(lián)合針對(duì)性營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)（干預(yù)組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（SF）、血紅蛋白（Hb）含量、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分以及合理飲食知識(shí)、健康運(yùn)動(dòng)知識(shí)、疾病認(rèn)知評(píng)分均高于常規(guī)組，其改良主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)分明顯低于常規(guī)組。

4.3 跨團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)模式跨團(tuán)隊(duì)多學(xué)科合作模式主要由兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科的專家組成固定專家組，針對(duì)臨床患者某一器官或系統(tǒng)性疾病，通過開展定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，最終提出診療意見[14]。該模式用于MHD 患者中，由血透醫(yī)師負(fù)責(zé)透析及藥物治療，營養(yǎng)師及護(hù)士負(fù)責(zé)為患者提供科學(xué)飲食指導(dǎo)管理及健康教育、并全面評(píng)估其營養(yǎng)狀況；三者協(xié)同配合構(gòu)建MHD 患者飲食管理體系。相關(guān)研究指出，對(duì)MHD 患者而言，其BMI 數(shù)值越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。賴碧紅、周東池、葉水英[15]等人發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組（跨團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)模式）患者干預(yù)后BMI 及體重增幅均高于采取常規(guī)干預(yù)模式的對(duì)照組；試驗(yàn)組干預(yù)后血清ALB、SF及總膽固醇等營養(yǎng)指標(biāo)檢查結(jié)果均顯著高于對(duì)照組，其營養(yǎng)正常與重度營養(yǎng)不良人數(shù)占比（34.00%、8.00%） 的比例均優(yōu)于對(duì)照組（22.00%、20.00%）。

5.小結(jié)

綜上所述，文化程度、對(duì)疾病認(rèn)知水平等是影響MHD 患者飲食及營養(yǎng)狀況的重要因素，通過積極開展行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)模式、一對(duì)一飲食管理、跨團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)模式等飲食護(hù)理干預(yù)可有效糾正MHD 患者錯(cuò)誤認(rèn)知及不良飲食習(xí)慣，提高其低磷飲食依從性。