王娟 韋璐 郗斌

1.陜西正和醫(yī)院手術(shù)室，陜西 西安 710054；2.西安唐城醫(yī)院疼痛康復(fù)科，陜西 西安 710016；3.陜西正和醫(yī)院普外科，陜西 西安 710054)

胃癌根治術(shù)是臨床治療進(jìn)展期胃癌采用的治療方法[1]。通常情況下，胃癌根治術(shù)后患者需要禁食，這就需要腸外營養(yǎng)支持[2]。在胃腸道腫瘤術(shù)后全腸外營養(yǎng)中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是安全有效的方法[3]。本文旨在分析胃癌根治術(shù)后PICC置管行腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥及護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月在本院行胃癌根治術(shù)的患者150例，依據(jù)腸外營養(yǎng)方法分為PICC置管組和CVC置管組，各75例。PICC置管組男43例，女32例；年齡56～79歲，平均(68.2±10.1)歲；導(dǎo)管留置時(shí)間7～22 d，平均(10.1±1.7)d；吻合方式：畢Ⅰ式12例，畢Ⅱ式63例；手術(shù)類型：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)59例，根治性近端胃大部切除術(shù)16例。CVC置管組男42例，女33例；年齡56～79歲，平均(69.5±10.3)歲；導(dǎo)管留置時(shí)間8～22 d，平均(11.4±1.8)d；吻合方式：畢Ⅰ式13例(17.3%)，畢Ⅱ式62例(82.7%)；手術(shù)類型：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)58例，根治性近端胃大部切除術(shù)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有手術(shù)適應(yīng)癥；均符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)胃鏡、病理學(xué)檢查確診為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)置管方法：CVC置管組患者接受CVC置管行腸外營養(yǎng)，PICC置管組患者接受PICC置管行腸外營養(yǎng)，具體操作如下：采用一次性置管包及PICC導(dǎo)管(美國巴德公司)，首先將貴要靜脈、右側(cè)肘正中靜脈等插入點(diǎn)及插入靜脈選取出來，然后使患者穿刺手臂垂直于肢體，讓患者取平臥位，對導(dǎo)管長度進(jìn)行測量；穿刺前對支撐導(dǎo)絲進(jìn)行濕化，同時(shí)對導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖，在此過程中將生理鹽水/肝素充分利用起來，將止血帶扎在預(yù)定插入點(diǎn)上方；然后對靜脈進(jìn)行穿刺，方向?yàn)楹推つw呈45°角，將插管鞘推進(jìn)前保證回血，之后將止血帶松開，將穿刺針從插管鞘中撤出；最后向插管鞘插入導(dǎo)管，以較慢的速度將導(dǎo)管推進(jìn)，撤出導(dǎo)管鞘的指征為導(dǎo)管頭部推進(jìn)至少10 cm；向中心靜脈推進(jìn)導(dǎo)管，向目的位置抵達(dá)后將導(dǎo)絲撤出，用生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，妥善固定。(2)腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)配方為12%復(fù)方氨基酸溶液500 mL+20%長鏈脂肪乳劑250 mL+非蛋白熱量25 kcal/kg，具體配液可以依據(jù)患者的實(shí)際病情適當(dāng)調(diào)整，配液護(hù)士按順序配制配方，對無菌操作進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，當(dāng)天使用配制好的營養(yǎng)液，如果暫時(shí)不用，則在4℃以下的冰箱中放置存儲，1 d內(nèi)使用完；對將其他治療用藥添加到營養(yǎng)液中的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免，輸注時(shí)對輸注速度進(jìn)行嚴(yán)格控制，對過慢或過快進(jìn)行嚴(yán)格避免，對患者變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，依據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整。(3)置管護(hù)理：培訓(xùn)操作護(hù)士，使其對PICC置管禁忌癥、適應(yīng)癥、操作步驟、并發(fā)癥及其防治、相關(guān)注意事項(xiàng)等進(jìn)行熟練掌握；置管前將PICC的必要性與優(yōu)勢介紹給患者，然后監(jiān)督避免對穿刺部位過度用力、進(jìn)行劇烈活動(dòng)；將專門的護(hù)理記錄單建立起來，每天對導(dǎo)管通暢性、穿刺點(diǎn)滲漏等情況進(jìn)行觀察和記錄；同時(shí)，將穿刺后導(dǎo)管裂開、移位、堵塞、脫落、穿刺點(diǎn)滲液、紅腫、周圍硬結(jié)、靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生情況記錄下來，將穿刺點(diǎn)敷料及時(shí)更換下來；完成輸液后正壓封管，在此過程中將5 mL 1：50 U肝素鈉稀釋液充分利用起來。

1.3觀察指標(biāo) 隨訪1個(gè)月。比較兩組一次穿刺成功情況，置管時(shí)間，營養(yǎng)支持效果包括空腹血清清蛋白水平、體質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1一次穿刺成功情況及置管時(shí)間 PICC置管組患者的一次穿刺成功率97.3%(73/75)顯著高于CVC置管組88.0%(66/75)(χ2=12.830，P<0.05)；置管時(shí)間(5.5±1.1)min顯著短于CVC置管組(10.5±1.3)min(t=4.303，P<0.05)。

2.2營養(yǎng)支持效果 與護(hù)理前相比，PICC置管組患者的空腹血清清蛋白水平、體質(zhì)量升高幅度均顯著高于CVC置管組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的營養(yǎng)支持效果比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 PICC置管組患者出現(xiàn)滲血3例、皮下血腫3例、靜脈炎3例，發(fā)生率為12.0%；CVC置管組患者出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞6例、皮下血腫9例、靜脈炎6例，發(fā)生率為28.0%。PICC置管組并發(fā)癥發(fā)生率低于CVC置管組(χ2=14.450，P<0.05)。

3 討 論

PICC能夠?qū)﹂L期輸液或輸注強(qiáng)刺激性、高濃度藥物損傷血管的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免，使治療順利進(jìn)行得到有效保證。此外還具有較為簡便的操作，效價(jià)比良好[5]。本文結(jié)果顯示，PICC置管組患者的一次穿刺成功率顯著高于CVC置管組，原因?yàn)樽o(hù)士獨(dú)立操作PICC置管，而護(hù)士需要配合醫(yī)生操作才能完成CVC置管，這就促進(jìn)了操作人員類別的減少。本文結(jié)果還顯示，與護(hù)理前相比，PICC置管組患者的空腹血清清蛋白水平升高幅度均顯著高于CVC置管組，原因?yàn)槲赴└涡g(shù)后PICC置管行腸外營養(yǎng)支持能夠使氨基酸、脂肪乳等高濃度營養(yǎng)液順利輸入得到有效保證，從而使患者營養(yǎng)得到有效保證。

研究[6]表明，胃癌根治術(shù)后PICC置管行腸外營養(yǎng)支持護(hù)理要點(diǎn)為專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士，置管后對患者并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行嚴(yán)密觀察，具有可靠的效果、較高的可行性與安全性、簡便的操作。本文結(jié)果顯示，PICC置管組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CVC置管組，和上述研究結(jié)果一致，說明PICC置管安全可行。此外，PICC置管后應(yīng)該對患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，同時(shí)，護(hù)理方式、穿刺時(shí)靜脈也對并發(fā)癥的發(fā)生造成了影響。本方案為PICC患者專門將護(hù)理記錄單制定了出來，要求護(hù)士每天對患者穿刺點(diǎn)滲液、紅腫、導(dǎo)管裂開、移位、堵塞、脫落、周圍硬結(jié)、靜脈曲張等發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄。在PICC置管并發(fā)癥中，機(jī)械性靜脈炎占有重要地位，為了對其發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，本方案一方面對患者變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，另一方面將靜脈濕敷、握拳、松拳動(dòng)作等講解給患者，從而對患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，將被迫拔管現(xiàn)象減少到最低限度。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后PICC置管行腸外營養(yǎng)較CVC置管更能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。