鄒 菲，劉福明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)，江蘇 南京 210029)

2019年年底，新型冠狀病毒肺炎疫情出現(xiàn)，并迅速蔓延。在抗擊新冠肺炎疫情的實踐中，中醫(yī)藥因整體觀、辨證論治的優(yōu)勢，在降低輕癥轉(zhuǎn)重癥比率、縮短治療時間、降低死亡率、減少后遺癥等方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。研究[3-7]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者常伴有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高等心肌損傷及心律失常的表現(xiàn)，且早期有心肌損傷表現(xiàn)的患者更易轉(zhuǎn)為重癥。因此，從心肺相關(guān)理論出發(fā)，分析新冠肺炎患者發(fā)病過程中疫毒上受、壅塞于肺、氣機逆亂致瘀、肺氣虛損致瘀、瘀血日久化熱等病因病機，探討宣肺化瘀、益氣化瘀、涼血化瘀等化瘀法在新冠肺炎患者救治中的價值和意義，可為中醫(yī)藥防治新冠肺炎提供新的臨床思路。

1 新冠肺炎患者心肺相關(guān)臨床表現(xiàn)

研究[3-4]顯示，新冠肺炎患者除了有咽痛、咳嗽、咳痰等肺系癥狀外，往往還有胸悶、呼吸困難、心肌酶譜升高等心肌損傷的表現(xiàn)。HUANG等[5]發(fā)現(xiàn)，41例新冠肺炎患者中有5例出現(xiàn)了與病毒相關(guān)的心肌損傷，肌鈣蛋白升高，約占12%。武漢金銀潭醫(yī)院早期數(shù)據(jù)[6]顯示，入住ICU的新冠肺炎患者中約有44.4%的患者出現(xiàn)了心律失常。WANG等[7]報告的 138 例患者中，23例(16.7%)患者出現(xiàn)心律失常表現(xiàn)，36例(26.1%)重癥患者收住 ICU，且收住ICU患者的心肌損傷標(biāo)志物明顯高于非ICU患者。由此可見，新冠肺炎患者往往有心血管系統(tǒng)損傷，且新冠肺炎患者早期有心肌損傷表現(xiàn)的更易轉(zhuǎn)為重癥?，F(xiàn)代病理研究[8]表明，新型冠狀病毒表面的S蛋白可與肺泡上皮中的血管緊張素酶2(Angiotensin converting enzyme2，ACE2)結(jié)合進入機體細(xì)胞，而心肌中亦有大量ACE2表達(dá)，因而病毒亦可侵襲心肌而使心臟受損。

2 心肺相關(guān)理論

中醫(yī)臟象學(xué)說指出，心肺的關(guān)系，主要體現(xiàn)于氣與血的互根互用，其與鄧鐵濤教授提出的五臟相關(guān)理論之心肺相關(guān)一脈相承。心肺同居上焦，肺主氣，朝百脈，為氣體交換之本體；心主血，主百脈，為血液循環(huán)之動力，肺氣助心行血，心血載運肺氣。

《素問·五臟生成篇》中“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺”指出心主血、肺主氣的生理特性?！峨y經(jīng)·三十二難》曰：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下謂之營衛(wèi)”，血行脈內(nèi)為榮，氣行脈外為衛(wèi)，說明心肺相關(guān)主要表現(xiàn)為血與氣的關(guān)系，心肺氣體交換及血液循環(huán)是一個統(tǒng)一體[9]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，說明心為君主之官，主百脈；肺為相傅之官，主治節(jié)而朝百脈的特點?！睹}簡補義·卷下》中“百脈皆由肺以聚于心，由心以達(dá)四肢百骸”指出肺朝百脈，佐心以使百脈之氣血暢達(dá)，敷布周身。自外吸入肺的清氣及脾胃運化的水谷精氣相合而成宗氣，宗氣聚于胸中，上出于肺，循喉嚨而走息道，促進肺的呼吸運動，完成吐故納新；宗氣橫貫于心而入于脈，推動和調(diào)節(jié)血液循環(huán)運行。宗氣旺盛，肺氣充沛，則能助心行血，使血液在脈內(nèi)正常運行；心血充盛，脈管充盈，則肺氣依附血脈而布達(dá)周身，肺等臟腑得以濡養(yǎng)。

3 心肺相關(guān)與新冠肺炎

3.1 “瘀血”為新冠肺炎病理產(chǎn)物

《素問·病能論》曰：“肺者藏之蓋也?！狈螢槿A蓋，開竅于鼻，疫毒之氣從口鼻而入，侵襲氣道，壅塞于肺，疫毒邪氣傷及肺衛(wèi)，衛(wèi)表不固，正邪相爭劇烈而發(fā)熱，肺氣宣降失常，則氣機紊亂，氣機上逆，故癥見咳嗽氣喘，氣機阻滯則瘀阻百脈，“瘀血”叢生。疫毒邪氣損及肺氣，宗氣無以為充，氣虛無力推動血行則成“瘀”?？梢姡梆鲅笔切鹿诜窝椎牟±懋a(chǎn)物。

3.2 氣滯致瘀

《壽世保元》中“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”指出氣為血之帥，血的運行依賴于氣的溫煦及推動，氣滯則可致瘀。疫毒襲肺，皮毛閉塞，肺氣不能宣通，壅塞于肺，氣機阻滯，不能助心行血而成瘀，瘀阻心脈，則可見胸部脹悶不舒，咳喘，甚則喘促，張口抬肩，語聲重濁，胸部刺痛拒按不移，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑瘀點，脈弦澀之癥。

3.3 氣虛致瘀

《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》中“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”指出，氣虛則無力推動血液運行，則致瘀。疫毒邪氣侵襲，損及肺氣，肺氣虛損，則宗氣無以為充，宗氣虛則無以走息道，司呼吸，無以貫心脈而行氣血，肺失治節(jié)，無以朝百脈，血失氣之推動而致瘀，瘀阻心脈，則可見咳喘無力，語聲低微，神疲乏力，氣短懶言，胸部刺痛喜按，舌淡紫，脈無力之狀。

3.4 瘀久化熱

《不居集·下集》中“瘀之日久，則發(fā)為熱，熱涸其液，則干枯于經(jīng)絡(luò)之間，愈干愈熱，愈熱愈干，而新血皆枯”指出，瘀血日久化熱，煎熬津液，瘀久化熱，則內(nèi)熱瞀悶，入暮潮熱；煎熬津液，則出現(xiàn)兩目黯黑之征；瘀熱擾心，則心悸怔忡，失眠多夢；瘀熱互結(jié)，灼傷脈絡(luò)，則血溢脈外，斑疹隱隱，周身瘀斑瘀點。

瘀血又可阻滯氣機，使氣無以暢達(dá)周身而致虛，氣滯、氣虛、瘀血三者互為因果，相互關(guān)聯(lián)，常此往復(fù)，形成惡性循環(huán)。由此可見，新冠肺炎以肺氣虛損，損及心血為本，以氣滯、血瘀為標(biāo)，中醫(yī)藥治療新冠肺炎，除注重祛毒外出，顧護肺氣，亦應(yīng)重視從心肺相關(guān)論治，以及從“瘀”論治，從而調(diào)和周身氣血，鼓舞正氣捍御外邪。

4 從化瘀法論治新冠肺炎

4.1 宣肺化瘀

對于肺氣逆亂、瘀阻心脈而致胸悶胸痛、咳喘的患者，應(yīng)宣肺行氣化瘀?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”。肺主一身之氣的運行，可調(diào)節(jié)全身氣機。肺之呼吸均勻通暢，節(jié)律一致，和緩有度，則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入通暢協(xié)調(diào)。氣為血帥，氣行則血行。

在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點開展清肺排毒湯救治新冠肺炎患者的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，清肺排毒湯治療新冠肺炎患者總有效率達(dá)90%以上[10]。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等加減優(yōu)化合方而成，可用于治療新冠肺炎輕型、普通型、重型及危重癥患者[10]。其中，麻杏石甘湯為宣降肺氣、治療肺熱喘咳的經(jīng)典方劑，麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草組成，方中麻黃宣發(fā)肺氣，而杏仁降利肺氣，一升一降，以暢胸中之氣，肺氣宣降有司，則氣血調(diào)達(dá)，瘀血漸消，胸部悶脹及咳嗽喘促癥狀也會隨之改善。此外，國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為治咳喘以宣肺為要，肺氣宣則病邪外達(dá)，肺氣暢則肅降有權(quán)，瘀血無以阻塞于肺。寒熱偏向不顯者，可予辛平輕宣肺氣；寒邪重者則當(dāng)辛散宣通、溫開肺氣；若屬外寒內(nèi)熱、肺氣不利，又當(dāng)溫清宣肅并施[11]。仝小林院士也曾指出，在治療肺部疾病時，當(dāng)把握肺氣的宣發(fā)肅降特點，以“逆著平之”為原則選方用藥，從而宣肺使氣暢脈通。其常用多種藥對，宣肺氣用麻黃、射干，降肺氣用葶藶子、蘇子、前胡、百部，以達(dá)肺氣宣暢、瘀血無以為生之效[12]。對于肺氣逆亂致瘀的患者，還可采用行氣化瘀藥物，如川芎、姜黃、當(dāng)歸等，助肺宣氣，瘀血得化。因此，在治療新冠肺炎時，須靈活應(yīng)用調(diào)暢肺氣之藥物，以達(dá)宣降肺氣、寬利胸膈、通脈化瘀之效，改善患者咳喘、胸悶等臨床癥狀。

4.2 益氣化瘀

“邪之所湊，其氣必虛”，疫毒襲肺，傷及肺氣及宗氣，患者往往肺氣及宗氣虧虛，無以貫通心脈、推動血行。治療新冠肺炎時，可在辨證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)用黃芪、人參、白術(shù)等補氣藥，以達(dá)益氣化瘀之功，兼以扶正祛邪。黃芪歸肺、脾經(jīng)，具有補益肺氣、益衛(wèi)固表等作用，常用于肺氣虛弱、氣短神疲者。人參歸肺、脾、心經(jīng)，可大補元氣，益肺補脾，可用于肺氣虛導(dǎo)致的久咳不止、呼吸氣促、乏力懶言、脈虛無力等證，亦可用于心氣不足、氣血兩虧造成的胸悶不舒或胸痛、心慌、氣短等氣虛瘀滯之證，可益心氣、安心神，心肺雙補，氣血兼養(yǎng)，氣盛則脈充，往來滑利。以人參為君藥的人參敗毒散，方中人參、茯苓、甘草為核心，有四君子湯之益氣補虛之功效，宗氣盛則肺主治節(jié)，肺氣宣降有司，津液可正常敷布，氣道舒緩，瘀血無以內(nèi)生，且補虛而扶助正氣，亦可抵御外邪。此外，還可予針灸扶助陽氣，針刺以引動陽氣，陽氣通則可鼓邪外出，推動血行，以達(dá)氣血調(diào)暢、溫通經(jīng)脈之功。肺氣虛損者，宜用益氣藥物并結(jié)合針灸治療，肺氣充，宗氣盛，則助心行血，瘀血自消。益氣之藥亦可鼓舞人體之正氣，驅(qū)邪外出，阻止病情進一步發(fā)展。但應(yīng)謹(jǐn)記益氣不可太過，以防閉門留寇。

4.3 涼血化瘀

瘀血日久化熱，同時部分新冠肺炎重癥患者，因疫毒內(nèi)陷心包，營血熱盛，聚而成瘀，瘀塞于肺，出現(xiàn)身熱、斑疹隱隱、暴喘、心悸、神昏等“耗血動血”之象，應(yīng)在醒神開竅、清熱解毒的基礎(chǔ)上，“直須涼血散血”，應(yīng)重視犀角、生地、虎杖、赤芍、丹皮、紅花、丹參、大黃等涼血化瘀藥物的應(yīng)用[13]?，F(xiàn)代藥理研究[14]發(fā)現(xiàn)，丹參、赤芍、紅花等涼血化瘀藥可有效治療咳喘，其作用機制可能是通過抑制血液中血小板活性，降低肺毛細(xì)血管通透性，減少微血管滲透，改善微循環(huán)，加強肺臟氣血交換，提高血氧飽和度，增強巨噬細(xì)胞吞噬功能，抑制炎癥細(xì)胞脫顆粒，減輕炎癥反應(yīng)等實現(xiàn)。齊瑩等[15]發(fā)現(xiàn)以清肺、涼血、化瘀治法組方遣藥的清肺調(diào)血湯，治療痰熱壅肺型老年性肺炎療效顯著。此方由麻黃、苦杏仁、側(cè)柏葉、白茅根、桃仁、虎杖、黃芩、魚腥草、膽南星、蟬蛻、金銀花、蘆根等組成。方中側(cè)柏葉、白茅根，善入肺經(jīng)，涼血不留瘀，血熱清則無以成瘀。桃仁、虎杖涼血、活血、散瘀，瘀消則氣調(diào)，邪易外出。在針對新冠肺炎重癥患者的推薦方劑及中成藥中，由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等組成的血必凈注射液在24個省、直轄市、自治區(qū)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中出現(xiàn)了11次[16]?？梢姡R床使用涼血化瘀法治療新冠肺炎重癥患者較為普遍。綜上，對長期臥床且有“瘀血化熱”表現(xiàn)的新冠肺炎患者，以及部分疫毒內(nèi)陷心包的新冠肺炎重癥患者，應(yīng)注重涼血化瘀藥物，血涼自可循經(jīng)，脈通血自流暢，通達(dá)肺絡(luò)，清熱涼營，消瘀散滯，“截斷扭轉(zhuǎn)”，促進新冠肺炎患者康復(fù)。

新冠肺炎患者多合并與心相關(guān)的表現(xiàn)，除發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可見心肌損傷、心律失常所致胸悶、心慌甚至胸痛等癥狀。基于心肺相關(guān)理論，經(jīng)梳理分析可知，疫毒壅塞、氣機逆亂或肺氣虛損、瘀血叢生、日久化熱可為新冠肺炎的病因病機，瘀血為其病理產(chǎn)物，臨床治療中，在辨證論治基礎(chǔ)上，運用宣肺化瘀、益氣化瘀、涼血化瘀等化瘀法，不失為臨床治療新冠肺炎的又一思路。