降祥勇 劉瑩 丁浩 甘雨 沈躍槐 王劍雄

1 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院（四川省第三人民醫(yī)院）康復(fù)疼痛科 四川成都 610100

2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四川瀘州 646000

CHL 是肩關(guān)節(jié)的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)，常常被研究者忽略，組織學(xué)類(lèi)型有別于一般的韌帶組織，解剖變異較大，解剖功能復(fù)雜，臨床上對(duì)于肩關(guān)節(jié)疾病診斷及治療有重要意義，本文就CHL 的組織學(xué)、解剖學(xué)、臨床應(yīng)用幾個(gè)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 組織學(xué)特點(diǎn)

CHL 不同于一般的韌帶組織，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)CHL 屬于不規(guī)則疏松結(jié)締組織。Cooper D E 等人[1]在CHL 組織中找到滑膜細(xì)胞，提示CHL 可能是關(guān)節(jié)囊的增厚部分。Arai R 等人[2]同樣認(rèn)為CHL 由不規(guī)則的疏松纖維構(gòu)成，且主要是Ⅲ型膠原蛋白，不具有典型的平行排列的韌帶結(jié)構(gòu)。

2 解剖及功能學(xué)特點(diǎn)

CHL 起源于喙突的基底部，起點(diǎn)相對(duì)固定，但是在止點(diǎn)上變異較多，常見(jiàn)止點(diǎn)有肩袖間隙、岡上肌肌腱及肩胛下肌肌腱[2]。少數(shù)研究報(bào)道，部分人群中CHL 可以匯入胸小肌肌腱[3]。

在解剖功能上，CHL 聯(lián)合肱橫韌帶將肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵限制于結(jié)節(jié)間溝，防止肩關(guān)節(jié)前后及向下移動(dòng)，并限制肩關(guān)節(jié)外旋[4]。楊會(huì)峰等人[5]研究發(fā)現(xiàn)CHL 在肩關(guān)節(jié)外旋、前屈、后伸、肱骨頭前后移動(dòng)時(shí)緊張，對(duì)這些活動(dòng)起著限制作用，但在旋內(nèi)、中立位、外展位時(shí)松弛。但是Cooper D E 等人[1]的研究認(rèn)為，CHL 屬于疏松結(jié)締組織，在肩關(guān)節(jié)的下移過(guò)程中沒(méi)有起作用。

3 臨床應(yīng)用

3.1 診斷

在臨床診斷應(yīng)用上，CHL 主要用于FS 的診斷，有研究表明CHL 增厚預(yù)示著FS 的發(fā)生，用肌骨超聲[6]，以及MRI[7]可以測(cè)量CHL 厚度，從而診斷FS。而Wu,C.H.等人[8]通過(guò)剪切波彈性成像觀(guān)察CHL 的彈性程度來(lái)診斷FS，他們認(rèn)為CHL 彈性下降預(yù)示著FS 的發(fā)生。但是也有不同的研究結(jié)論，楊會(huì)峰[9]采用MRI 對(duì)10 例FS 患者的患側(cè)與健側(cè)CHL厚度進(jìn)行測(cè)量，與10 例正常人左右CHL 對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHL 厚度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為CHL厚度不能作為MRI 診斷FS 主要依據(jù)，而且在他另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)不同人的CHL 測(cè)量值不同且數(shù)據(jù)差異大，提示不能在不同的人之間進(jìn)行比較來(lái)指導(dǎo)FS的臨床診斷。

3.2 治療

基于CHL 的解剖學(xué)特點(diǎn)及診斷的應(yīng)用，CHL 作為FS 治療的重要靶點(diǎn)，治療方式主要有CHL 拉伸、松解、注射。

3.2.1 拉伸

CHL 有限制肩關(guān)節(jié)外旋的作用，Ruiz,J.O.[10]通過(guò)CHL 拉伸的方法治療1 例FS 患者，疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度都得到一定改善。Baek,S.;Lee 等人[11]研究表明肩關(guān)節(jié)外展外旋后伸鍛煉是CHL 拉伸的最佳方式。

3.2.2 松解

CHL 手術(shù)松解是治療FS 的重要方式。早期Ozaki,J.等人[12]通過(guò)開(kāi)放手術(shù)松解CHL 觀(guān)察到肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。關(guān)節(jié)鏡發(fā)展初期，Tetro,A.M.等人[13]在尸體上通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行CHL 松解取得成功，此后Park,J.H.等人[14]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下松解CHL 改善了FS 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。基于關(guān)節(jié)鏡成本較高，Eid,A.[15]通過(guò)小創(chuàng)口微創(chuàng)手術(shù)的方法松解CHL 治療FS，取得良好效果。另外隨著肌骨超聲技術(shù)的發(fā)展，Yukata,K.等人[16]通過(guò)超聲引導(dǎo)下松解CHL，改善了FS 患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2.3 注射

CHL 在FS 的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，手術(shù)松解CHL 勢(shì)必會(huì)影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，所以開(kāi)始有學(xué)者研究局部注射治療是否同樣有效。CHL 覆蓋于肩袖間隙之上，將藥物注射在肩袖間隙時(shí)，不排除同時(shí)注射CHL 可能。Sun,Y.等人[17]利用糖皮質(zhì)激素激素注射至肩袖間隙的方式治療FS，改善了肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，證明局部注射同樣有效，但是肩袖間隙注射與CHL 注射的差異仍需進(jìn)一步研究。另外，Majdalani,C.等人[18]對(duì)超聲引導(dǎo)下CHL 注射入路方式給出了一些建議，經(jīng)肩袖間隙注射與經(jīng)喙突注射均能有效到達(dá)靶點(diǎn)。

4 展望

綜上所述，CHL 不屬于常見(jiàn)的韌帶結(jié)構(gòu)，可能是肩關(guān)節(jié)囊增厚部分，屬于疏松結(jié)締組織。在解剖學(xué)上，起于喙突基底部，起點(diǎn)相對(duì)固定，而在止點(diǎn)上變異較多，可止于肩袖間隙、岡上肌肌腱、肩胛下肌肌腱，甚至胸小肌肌腱。CHL 限制肩關(guān)節(jié)外旋、前屈、后伸、肱骨頭前后移動(dòng)等活動(dòng)，在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上起著重要作用。CHL 的臨床應(yīng)用上主要作為FS 診斷及治療靶點(diǎn)。診斷上，可以通過(guò)MRI 及肌骨超聲測(cè)量CHL 厚度或者通過(guò)剪切波彈性成像評(píng)估CHL 彈性診斷FS。而在治療上，通過(guò)手法拉伸、手術(shù)松解、局部注射的方式均能改善FS 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但局部注射CHL 治療FS 研究較少，亟待廣大醫(yī)學(xué)工作者深入研究。