基于“脾為吞”理論探討橋本甲狀腺炎的病機(jī)和治療*

吳袁元，尹昀東，趙進(jìn)東，方朝暉

（1.寧國市中醫(yī)院，寧國 242300；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

目前隨著自然、社會(huì)環(huán)境的改變，橋本甲狀腺炎（HT）已然成為發(fā)病率增長最為迅速的慢性甲狀腺疾病。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示近年來HT的比例已占到總體甲狀腺疾病的25%左右，其中以30～50歲中青年女性發(fā)病率較高[1]，約為男性的8～10倍。西醫(yī)認(rèn)為HT主要的病理因素和慢性T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，標(biāo)志檢驗(yàn)結(jié)果為高滴度的甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），相應(yīng)癥狀體征有頸前阻塞感或疼痛，伴有吞咽不適以及甲狀腺結(jié)節(jié)[2]。HT發(fā)病早期可見甲狀腺功能亢進(jìn)，但隨著疾病的發(fā)展，大多演變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退，出現(xiàn)倦怠乏力、畏寒怕冷、月經(jīng)推遲等癥狀[3]，甚者而后可轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕侔Ｄ壳拔麽t(yī)對(duì)于HT的針對(duì)性治療方案通常以調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌功能為主，如左甲狀腺素鈉替代治療，必要時(shí)可采取糖皮質(zhì)激素以及生物制劑如白介素（IL）-10和干擾素（IFN）等，目的在于使一些T細(xì)胞輔助因子滅活，從而阻止自身抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[4]。

《素問·宣明五氣篇》云：“五氣所病，心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏。”結(jié)合足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本散舌下”的特點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)于“脾為吞”有不同的注釋，總體上可概括為3種含義[5]：一是吞涎，如清代張志聰認(rèn)為“脾主為胃行其津液，脾氣病而不能灌溉于四臟，則津液反溢于脾竅之口，故為吞咽之證”，意為脾氣運(yùn)化失職，津液不布，上行于口但不溢于口外，導(dǎo)致涎液過多，出現(xiàn)異常的吞咽癥狀。二是吞引，多見于痰氣互結(jié)，咽中如有物阻，津液失于敷布，常伴口咽干澀，頻頻吞引，可疏導(dǎo)氣機(jī)以暫緩不適。三是吞酸，如《內(nèi)經(jīng)今釋》：“吞，即吞酸?！逼⑻摑袷?，郁久化熱，患者自覺有酸水從胃中上泛，導(dǎo)致吞咽不止?！捌橥獭币部梢岳斫鉃橐酝萄什贿m為典型癥狀的疾病大多與脾有關(guān)，而HT常表現(xiàn)為不同程度的頸前阻塞感或吞咽不適等癥狀，正是屬于此類疾病[6]，因此筆者基于“脾為吞”理論，從“吞引”層次加以揆度，以期從脾之陰陽平衡及“脾主運(yùn)化”的角度探討HT的病因病機(jī)和治療方法。

1 從脾論HT的病因病機(jī)

HT通常歸為中醫(yī)“癭病”“虛勞”“郁證”等范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛有心、肝、脾、腎之虧虛，標(biāo)實(shí)有氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等，其虛實(shí)之偏重與疾病的發(fā)展密切相關(guān)[7]。筆者認(rèn)為，“脾為病”是HT發(fā)病的主要原因，脾之陰陽失衡，運(yùn)化不利是各種復(fù)雜病機(jī)的共同之處，貫穿整個(gè)HT的病程。

1.1 HT的病因

1.1.1 情志失調(diào)，影響脾運(yùn) 《諸病源候論·癭候》[8]云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。”《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“此（癭瘤）乃因喜怒憂思有所郁而成也?！本崾揪褚钟?，憂思日久導(dǎo)致癭病。雖早期HT可有甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)[9]，多表現(xiàn)為煩躁易怒，失眠多夢(mèng)等肝郁化火、肝陽上亢的證候，而據(jù)“五行乘侮”規(guī)律，見肝之病，知肝傳脾，肝失疏泄，肝氣犯脾，繼而脾虛，又脾因肝郁而失于健運(yùn)，納谷不馨，雖納而精微不化，水液聚集成痰。此外，肝失條達(dá)之性，氣機(jī)郁結(jié)周身，氣不布津，易于呆凝，痰氣抱結(jié)，聚于頸前導(dǎo)致吞咽不利，并形成早期甲狀腺結(jié)節(jié)。另一方面，脾在志為思，久思則氣結(jié)，《圣濟(jì)總錄》中首次提出：“婦人多有之（癭瘤），緣憂恚有甚于男子也。”《醫(yī)學(xué)入門·癭病篇》載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生?！笨梢?，憂思是構(gòu)成HT發(fā)生發(fā)展的重要情志因素。若長期憂思則傷心脾，導(dǎo)致心失推動(dòng)，脾失健運(yùn)，日久氣血失運(yùn)，造成水液輸布不利，痰濕聚于頸前化為結(jié)節(jié)。據(jù)臨床觀察來看[10]，HT患者大多在發(fā)病之前經(jīng)歷過一段較長時(shí)間的情緒低落期，表現(xiàn)為思慮過度，郁郁不歡，伴有口淡乏味，甚者納差少食，乏力倦怠，臨證中可通過疏肝理氣、消郁散結(jié)的方法，在肝郁氣滯改善、情緒穩(wěn)定的同時(shí)，緩解HT的進(jìn)程。

1.1.2 后天失養(yǎng)，先天有匱 《醫(yī)宗金鑒》曰：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！逼⒛撕筇熘荆瑲庋?，飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)失宜導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不化，濕聚痰凝發(fā)為癭病。一方面，脾的健運(yùn)失職可造成水液輸布不利，痰濕膠著于頸前，脾絡(luò)不通化為結(jié)節(jié)；另一方面，氣血不榮，則枯以榮經(jīng)，經(jīng)脈失養(yǎng)而致頸前阻塞而拘急不舒。此外，脾胃虛弱，后天失養(yǎng)，勞損體虛，體質(zhì)衰減也會(huì)導(dǎo)致HT的發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為，生活中由飲食不當(dāng)引起的亞健康狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，是HT一個(gè)重要發(fā)病原因，亦有不少醫(yī)家以顧護(hù)脾胃，以養(yǎng)后天貫穿于治療始終[11]。后天匱乏，不能養(yǎng)先天，則會(huì)波及腎中精微物質(zhì)，出現(xiàn)元陰、元陽失衡，表現(xiàn)為腰膝酸軟、怕冷畏寒、小便頻數(shù)、肢體浮腫等癥狀。同時(shí)，若本身腎精不充，則稟賦失衡，易而受外來因素影響產(chǎn)生HT。

綜上所述，結(jié)合“脾為吞”理論和足太陰脾經(jīng)上膈，挾咽，連舌本，散舌下的特征，可見HT的早期癥狀如頸前不適、吞咽不利與脾為病有著密切的聯(lián)系。情志不遂和先后天失養(yǎng)雖為發(fā)病的重要誘導(dǎo)因素，但是脾失健運(yùn)、脾絡(luò)不通才是引起相關(guān)病理改變的主要原因。

1.2 從脾論HT的病機(jī) 中醫(yī)界通常將HT的病程分為早中晚3期[12]，前中期具有“癭病”和“虛勞”的特征；后期則頸部腫塊和吞咽不適減輕，主要表現(xiàn)為“虛勞”?！锻饪普凇吩唬骸胺蛉松`瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！痹谇橹臼д{(diào)、先后天失養(yǎng)的病因基礎(chǔ)上，脾失健運(yùn)，土壅木郁，久郁成熱，灼津生痰，心失所養(yǎng)，血脈不利，氣滯、痰凝、血瘀互相搏結(jié)，是本病的主要病機(jī)。其中脾失運(yùn)化，陰陽失衡，生化乏源，無力輸布精微是加重邪實(shí)與正虛的主要原因。

1.2.1 脾陰虧虛，陰陽失衡 脾陰虧虛是指脾陰不足，失其濡養(yǎng)所表現(xiàn)的證候，常伴有陰不能制陽，虛熱內(nèi)生的表現(xiàn)?？娤［赵凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》[13]中言：“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消……”之后又在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》以“脾陰不足之候”首次提出脾陰虛證候。與臨床多論的胃陰虛不同，脾陰虛多見于內(nèi)傷雜病者，一般病程較長，而胃陰虛多見于外感熱病或嘔吐傷津者[14]。因脾陰和脾陽互相制約，維持平衡，才能完成脾主運(yùn)化，主肌肉，升清，統(tǒng)攝血液的功能。HT患者在疾病的前中期常有煩熱、失眠、舌紅少津等癥狀，西醫(yī)稱之為HT甲狀腺功能亢進(jìn)期，為自身免疫性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡破裂損傷，其內(nèi)部存儲(chǔ)的甲狀腺激素分泌至外周血液所致。從中醫(yī)學(xué)角度分析此階段實(shí)為情志失調(diào)，后天失養(yǎng)，日久耗傷脾陰?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚小芭K真濡于脾”的記載，五臟氣陰不足，脾陰亦有虧耗。如肝郁日久，氣郁化火；心失所養(yǎng)，虛火上炎；憂思過度、勞思傷脾等均可暗耗脾陰。脾陰為后天水谷精微所化生，長期飲食不節(jié)，陰精化生無源，也可導(dǎo)致脾陰不足。脾陰虛而生火疢，《醫(yī)貫》有言：“滯則病，息則死。”脾陰不足，運(yùn)化失職，故見食少，腹脹，或大便秘結(jié)；脾陰虛致脾經(jīng)失于濡養(yǎng)，故頸前不適；“脾之液為涎”，脾陰匱乏，涎液減少，故口干舌燥，舌紅少津；手足為脾之外候，掌心屬陰，脾陰不足，虛火內(nèi)擾，故見手足心熱，舌苔少或無苔，脈細(xì)無力。以上均為脾陰不足，陰虛火旺之候[15]，也是HT甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。中焦陰虛火旺，以傷有形之氣血津液，外加肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不利，日久氣滯、痰阻和血瘀相互搏結(jié)更甚，頸部腫塊加重。脾陰虧虛，營血不能輸布而濡養(yǎng)全身，故倦怠乏力，形體消瘦，面色無華；脾陰與脾陽相互依存，脾陰虧虛損及脾陽，終致陰陽兩虛。臨床上按照“益其不足，損其有余”理論，以甘淡之味實(shí)脾滋脾，滋陰益氣[16]。安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，首屆安徽省名中醫(yī)及首屆安徽省江淮名醫(yī)方朝暉教授認(rèn)為脾為陰土，是三陰之長[17]，HT脾陰虛階段需以滋養(yǎng)為主，臨證擇太子參、山藥、蓮子、扁豆、石斛、茯苓、谷麥芽、白術(shù)、甘草等味健脾益氣，尤以大劑量山藥為佳，可遵張仲景《虛勞風(fēng)氣百疾·薯蕷丸》之法；另可入味酸性寒之白芍，斂津液而護(hù)營血，收陽氣而瀉邪熱，以補(bǔ)脾陰而獲效。

1.2.2 陰損及陽，脾腎陽虛 脾主運(yùn)化，為后天之本，腎藏精，為先天之本，兩者相互資助。脾病日久，運(yùn)化失職，陰損及陽，機(jī)體失于溫煦，痰濁血瘀壅阻更甚，此為HT后期主要病機(jī)，西醫(yī)稱之為HT伴甲狀腺功能減退期。隨著疾病的發(fā)展，前期諸如肝郁氣滯等癥狀逐漸消失，而脾腎陽虛則成為主要證候。脾陰陽失衡日久，后天精微生化乏源，先天失于充養(yǎng)，而脾陽又依賴腎陽溫煦，日久反復(fù)可致脾腎陽虛，表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒肢冷，神疲乏力，苔白膩，脈沉遲。機(jī)體陽氣衰弱，化氣行水乏力，脈道失養(yǎng)，血運(yùn)不利，痰濁與瘀血化生，久病入絡(luò)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·痰》曰：“有腎虛水泛為痰者，此亦由土衰不能制水?！蓖ǔT患者在多方面治療后，頸前腫塊或有減輕，但脾病及腎仍是該階段的主要表現(xiàn)，也是后期HT多屬于“虛勞”范疇的原因之一。

2 從脾論HT的治療

2.1 未病先防，見吞調(diào)脾 未病先防是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)，因此在早期發(fā)現(xiàn)頸部吞咽不適時(shí)就應(yīng)及時(shí)注意疾病發(fā)展成HT的可能?！捌橥獭敝庖嗫山庾x為癥狀體現(xiàn)為吞咽不適的疾病，需要注意調(diào)理脾胃，“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，在早期HT預(yù)防和治療的過程中，應(yīng)注重“助脾土，通脾絡(luò)”。對(duì)于日常生活中多有郁怒情緒的患者，需疏肝解郁，健脾散結(jié)，在HT早期可用逍遙散加減，藥用甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、生姜等，肝郁嚴(yán)重者可聯(lián)用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散或四海舒郁丸。臨床研究表明逍遙丸具有良好的抗抑郁和抗焦慮作用[18]，可顯著降低早期HT患者血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）和甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）水平，有效延緩甲狀腺濾泡細(xì)胞的損害進(jìn)程，保護(hù)甲狀腺功能[19]。若患者憂思日久，心脾兩虛，以面色蒼白，心悸失眠，納差，脈細(xì)弱為主要表現(xiàn)，可治以健脾益氣，養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加減，方中以黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，使水谷精微生化有源；當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志滋養(yǎng)陰血，寧心安神。心火亢盛，煩躁失眠者，可加用麥冬、百合、夜交藤等清熱安神之品。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯對(duì)于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能紊亂具有顯著的改善效果，尤其對(duì)于HT患者的血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素（TSH）及促甲狀腺激素釋放激素（TRH）異常有明顯的改善作用[20]。對(duì)于平日體質(zhì)較差，癥狀不明顯的患者，臨床可佐以黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等健脾益氣，定要注重納化相得，可加用麥芽、神曲、薏苡仁等消食和胃以健脾；對(duì)于咽部吞咽不適較重的患者，則可加用射干、夏枯草、山慈菇、桔梗、甘草等清咽之品[21]。補(bǔ)益后天脾胃之虛亦有助于固護(hù)正氣，一方面調(diào)理脾胃有助于延緩情志和飲食等因素誘發(fā)HT；另一方面，早期發(fā)現(xiàn)頸部吞咽不適的癥狀，從脾治療，具有未病先防的作用。

2.2 健脾散結(jié)，平衡脾之陰陽 由于HT虛實(shí)夾雜的證候特征，因此在發(fā)病階段多采用扶正祛邪雙重治法，其邪實(shí)多屬經(jīng)絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)，治以行氣化痰、活血化瘀。對(duì)于此類患者，諸多醫(yī)家采取不同的方藥加減進(jìn)行治療，如張金梅等[22]將本病歸納為實(shí)證與虛證，對(duì)于實(shí)證如肝郁氣滯、肝郁化火，痰郁化火分別采用四海疏郁丸、龍膽瀉肝湯和消癭丸治療。唐漢鈞等[23]指出本病病機(jī)為正虛邪戀，治則為扶正消癭，方中常用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、山茱萸、白芍、茯苓、柴胡、郁金、香附、浙貝母、夏枯草等藥。然而，HT的脾陰虧虛證候通常較少被提及，相應(yīng)的陰虛癥狀常被認(rèn)為是肝腎陰虛所致，繆希壅有云：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也?！庇捎诎`病本身病機(jī)復(fù)雜，故滋養(yǎng)脾陰不能拘泥于滋陰之法，需辨證分析。體虛日久，心脾兩虛者，需甘淡養(yǎng)陰，甘能滋陰補(bǔ)益，淡能化濕利水，兩者結(jié)合，滋養(yǎng)脾陰而不礙脾運(yùn)。方用繆希壅的資生丸或喻昌輝的益脾湯加減，藥用白術(shù)、茯苓、人參、橘紅、神曲、澤瀉、白扁豆、薏苡仁、山藥、麥芽、芡實(shí)、炙甘草等。對(duì)于肝郁日久，化火傷陰者，需酸甘化陰，肝在味為酸，酸能增液生津，柔肝緩急，與甘藥合用，有助于柔肝養(yǎng)肝，疏肝健脾，方用參苓白術(shù)散配合味酸、甘的中藥加減，藥用白術(shù)、茯苓、山藥、烏梅、五味子、白芍、防風(fēng)、石榴皮等[24]。此外，雖然脾陰虛是一種獨(dú)立于脾氣虛的證型，在滋養(yǎng)脾陰的同時(shí)，需注意脾氣運(yùn)化功能的失調(diào)，HT甲亢期患者常自訴偶有神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈細(xì)澀的癥狀和舌脈，可用四君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減，常用藥物如黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、柴胡、升麻、白芍等?？傮w而言，不論是健脾益氣還是滋養(yǎng)脾陰，都需要注意藥性甘平，養(yǎng)陰而不滋膩，補(bǔ)氣而不化燥。

2.3 脾腎同治，益火補(bǔ)土 HT后期通常表現(xiàn)為脾腎兩虛，即機(jī)體的代謝功能減低，癥見渾身乏力，四肢寒冷，厭食，精神不暢，表情淡漠，面色、瞼結(jié)膜蒼白，行動(dòng)遲緩[25]。但在部分患者有可能無明顯癥狀，需要根據(jù)各項(xiàng)檢查指標(biāo)，如甲狀腺功能、超聲檢查等判斷患者疾病進(jìn)展情況[26]。無明顯癥狀的患者多因邪氣驅(qū)散，正氣未虛，但治療仍需扶助正氣，以防復(fù)發(fā)。而對(duì)于脾腎陽虛的患者，多采用“益火補(bǔ)土”法，即以溫養(yǎng)先天命門之火，改善脾腎陽虛[27]。HT后期雖然邪實(shí)已袪大半，頸部吞咽不適癥狀減輕，但久病耗傷正氣，仍需補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)中氣以固護(hù)正氣，祛除余邪，以防久病入絡(luò)，正虛邪戀，遷延不愈。張介賓言“以形治形”，當(dāng)助以甘溫，方可用腎氣丸或建中湯加減，藥用肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子、黨參、干姜、白術(shù)、甘草等。腎陽得充、脾陽得健，三焦水道通調(diào)、周身血脈流暢，水濕、痰瘀等余邪方可得陽化解。

3 典型病案

患者女性，44歲。2019年8月6日初診。以乏力、畏寒、面色少華伴頸部不適1年余，加重1月為主訴?；颊?年前無明顯誘因下自覺全身倦怠乏力，畏寒，不喜涼食，少汗，伴頸部腫脹不適感，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為甲狀腺功能減退癥，予左甲狀腺素鈉每次50 μg，每日1次口服治療。患者服用1周后自覺癥狀緩解后自行停藥。后癥狀反復(fù)，自行間斷服用上述藥物。1個(gè)月前患者上述癥狀加重明顯，時(shí)值長夏不吹風(fēng)扇不覺煩熱。刻下癥：乏力、畏寒怕冷、頭暈、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)、夜寐差，納食尚可，大便尚調(diào)。末次月經(jīng)（LMP）：2019年7月20日，月經(jīng)周期延遲，量少，色淡，無血塊，痛經(jīng)（-）。查體：雙側(cè)甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，觸痛（-），皮色正常；心肺（-），肝脾不大，雙眼瞼輕度水腫，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄，脈沉細(xì)。甲狀腺功能檢查提示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）0.18 pmol/L、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）5.73 pmol/L、TSH 35.48 μU/L、TG-Ab＞1 000 U/mL，TPO-Ab＞1 000 U/mL。甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性病變。心電圖示：竇性心律。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥合并HT。治療上給予左甲狀腺素鈉50 μg，每日1次。中醫(yī)診斷：癭瘤（脾腎陽虛，氣結(jié)痰凝），治以溫脾益腎，行氣散結(jié)。處方如下：茯苓 15 g，山藥 20 g，炒白術(shù) 10 g，百合 12 g，當(dāng)歸 10 g，炙黃芪 30 g，山慈菇 12 g，夏枯草 8 g，桂枝 8 g，干姜 9 g，陳皮 8 g，合歡花 12 g，女貞子 12 g，墨旱蓮15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，炙甘草8 g。水煎服，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2診：患者2019年8月20日前來就診患者上述方藥服用2周后，乏力癥狀明顯減輕，眼瞼浮腫好轉(zhuǎn)，仍有畏寒怕冷，夜寐因小便頻數(shù)欠佳，仍有頸前部腫脹感。LMP：2019年8月18日，正值經(jīng)期，腰酸明顯，量少，色淡，無血塊，痛經(jīng)（-）。納可，未訴腹脹不適，大便尚調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。方藥：上方去干姜、山慈菇，加山豆根6 g，金櫻子10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

3診：患者2019年9月4日前來就診，乏力、畏寒等癥狀基本緩解，偶有頭暈，自覺頸部較前舒緩明顯，無明顯腰酸，夜尿頻數(shù)癥狀改善，小便每晚2～3次。納寐尚可，大便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。甲狀腺功能檢查提示：FT33.88 pmol/L、FT410.53 pmol/L、TSH 4.45 μU/L、TG-Ab 921.8U/mL、TPO-Ab 910.1 U/mL。方藥：上方去山藥，加延胡索12 g，葛根10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑左甲狀腺素鈉片維持12.5 μg，每日1次，定期復(fù)查甲狀腺功能。

4診：患者2019年9月24日前來就診，頸部無明顯不適，無乏力、畏寒癥狀，未訴頭暈，月經(jīng)按時(shí)來潮，守方微調(diào)，3個(gè)月后臨床初愈。囑左甲狀腺素鈉片維持12.5 μg，每日1次，每月復(fù)查甲狀腺功能。

按語：該患者為HT中后期，伴有甲狀腺功能減退且病程日久，陽氣不振，失于運(yùn)化，痰氣郁結(jié)頸前，發(fā)為癭腫。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“精氣奪則虛”，機(jī)體氣、血、津液等生成障礙，不能濡養(yǎng)機(jī)體組織器官，即導(dǎo)致臟腑損傷。該患者雖脾虛癥狀非十分明顯，然先后天之本皆無力振奮，血運(yùn)無力。筆者基于“脾為吞”理論，先“見吞調(diào)脾”，當(dāng)補(bǔ)益中土為先，擇茯苓、淮山藥、炒白術(shù)補(bǔ)脾養(yǎng)脾；《藥性歌訣》云：“黃耆入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣，壯脾胃……”大劑量黃芪除補(bǔ)氣外，亦乃健中州之要義，配合干姜溫中散寒，上幾味使氣血生化得其源，加以補(bǔ)腎溫陽，滋養(yǎng)肝腎，以復(fù)“虛之精氣”；益氣行氣活血藥物配合桂枝溫陽通脈，如春水潺潺共掣形寒錮冷；百合、合歡養(yǎng)心安神，又可疏肝清心，配以山慈菇、夏枯草散結(jié)消腫。同時(shí)，針對(duì)兼證化裁，先后天精氣俱復(fù)，月經(jīng)尚可復(fù)調(diào)。然HT標(biāo)實(shí)日久，行氣、消瘀、散結(jié)不可貪功，需徐徐圖之，于復(fù)脾腎之陽后加重祛痰利咽，消癭散結(jié)之法。

4 小結(jié)

目前對(duì)HT尚無明確統(tǒng)一的中醫(yī)辨證和治療方案，各位中醫(yī)學(xué)家對(duì)于該病不同證型的辨治結(jié)果有著不同的看法。筆者基于“脾為吞”理論對(duì)該病進(jìn)行分析后，認(rèn)為脾為病貫穿了該病的前后病程，是各階段病機(jī)的核心。在辨證論治的過程中，需要注意未病先防，平衡脾之陰陽，并結(jié)合行氣解郁，化痰消瘀，補(bǔ)脾益腎之法進(jìn)行治療。在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，同時(shí)兼顧其他臟腑在HT發(fā)病及治療中的作用，方可取得更好的治療效果。