汪 晴，張 鐘，萬遠芳，婁方璐，劉 毅*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院，重慶 400010)

玫瑰痤瘡，屬中醫(yī)“酒糟鼻”范疇，好發(fā)于顏面中部，以皮膚潮紅、伴發(fā)丘疹膿皰及毛細血管擴張為主要臨床表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，為損容性皮膚病，嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康[1]。苓甘五味姜辛夏杏大黃湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，由茯苓、甘草、五味子、干姜、細辛、半夏、杏仁、大黃組成，具有溫化里飲、清熱導(dǎo)滯的功效。原方常用于治療水飲內(nèi)停、上沖于肺所致的咳嗽、咳清稀痰、胸滿、嘔逆、浮腫、面赤及下迫腸道所引起的便秘，其基本病機為脾陽不足，水飲內(nèi)停，郁而化熱。劉毅老師秉承中醫(yī)“治病求本””辨證論治”原則，突破常規(guī)，運用經(jīng)方苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療脾陽不足、水熱上沖之玫瑰痤瘡，取得顯著療效，現(xiàn)舉驗案證之。

1 驗案舉隅

病案1：某患者，女，52歲，2016年1月7日初診，面部潮紅丘疹1年?？滔拢好娌砍奔t丘疹明顯，平素頭昏、口渴、怕冷、胸悶，睡眠多夢易醒，大便數(shù)日一行，舌淡苔白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡；中醫(yī)診斷：酒糟鼻之水飲化熱上犯，處方：一至五診分別予以五苓散、涼血五花湯、四逆散合半夏厚樸湯、潛陽封髓丹等加減，均無明顯療效。

2016年2月5日患者六診：面部潮紅伴丘疹，自覺瘙癢，余證同前，查體：舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦大。處方：苓甘五味姜辛夏杏大黃湯：茯苓10 g，法半夏6 g，干姜3 g，五味子6 g，細辛3 g，杏仁10 g，酒大黃3 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

2016年2月13日患者七診：面部潮紅丘疹明顯好轉(zhuǎn)，訴大便黏滯不爽，不成形，脈軟滑。守六診方，酌加薏苡仁10 g，7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。后繼續(xù)守此方治療，隨訪其面部潮紅丘疹基本消退，未再復(fù)發(fā)。

按：此患者初診時有怕冷、胸悶、眠弱多夢、脈沉弱等水飲證候，有面部潮紅、口干等熱象，八綱辨證為本虛標(biāo)實、寒熱錯雜；結(jié)合舌脈考慮為水飲內(nèi)停、氣機窒滯、郁而化熱。一至五診時選擇溫陽化飲、舒肝理氣、清熱涼血或治其標(biāo)或治其本，癥狀未見明顯改善。六診時細觀患者舌象為舌質(zhì)暗淡而胖，且脈弦，乃脾陽不足、水飲內(nèi)停；肺主通調(diào)水道，水飲上沖于肺，肺宣發(fā)肅降功能失常；肺主皮毛，肺開竅于鼻，肺氣不宣、郁久化熱故面部潮紅伴丘疹。此患者完全符合仲景所言之“若面熱如醉”，故予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯標(biāo)本同治，效如桴鼓。藥后便見面部潮紅丘疹明顯消退。七診時患者訴大便黏滯不爽，考慮水飲日久、蘊久成濕，酌加薏苡仁以清熱利濕。

病案2：某患者，女，45歲，2020年1月3日初診，面部反復(fù)潮紅伴丘疹2余年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部彌漫性潮紅伴丘疹，自覺面部發(fā)熱，外用激素乳膏后皮疹可暫時消退，但進食辛辣飲食及受熱后反復(fù)發(fā)作?；颊咂剿?zé)┰暌着?，常自覺夜間烘熱，面部及頸部汗出明顯，多次于外院就診，給予“疏肝解郁、清肺胃火、涼血解毒”等治法療效欠佳?？滔拢好娌科つw潮紅伴丘疹，自覺面部灼熱，平素怕冷，納差，進食不易消化，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)量偏少，小便黃，睡眠差，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡；中醫(yī)診斷：酒糟鼻之肝郁脾虛證，予以丹梔逍遙散加減：柴胡 9 g，黃芩9 g，牡丹皮6 g，梔子6 g，白芍9 g，茯苓12 g，當(dāng)歸9 g，白術(shù)12 g，牛膝9 g，桂枝9 g，枳殼9 g，生姜6 g，大棗9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2020年1月10日二診，面部潮紅丘疹緩解，面部皮膚干燥、易出汗，仍怕冷，舌體胖大，舌苔白潤，脈弦數(shù)，處方予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯：茯苓15 g，五味子5 g，干姜6 g，細辛3 g，姜半夏9 g，杏仁6 g，酒大黃6 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2020年1月17日三診，患者紅斑丘疹明顯消退，灼熱感及瘙癢減輕，手足冷緩解。舌淡、苔稍白，脈弦滑；守二診方，7劑，1劑/d，分早晚溫服。

按：此患者為中年女性，有經(jīng)前乳房脹痛、月經(jīng)量偏少、脈弦等癥狀，且納差，自覺進食不易消化，故初診時辨證屬肝郁脾虛，結(jié)合患者平素?zé)┰暌着?、脈弦數(shù)，考慮為肝郁化熱，故初診時予以丹梔逍遙散加減以疏肝解郁，療效尚可。二診時患者面部皮損稍緩解，但患者仍怕冷，有舌體胖大、苔白潤等水飲內(nèi)停征象，《素問·至真要大論》有言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化水濕，故水飲內(nèi)停乃脾陽不足、脾失健運所致；患者病程日久，水飲郁久化熱上沖于肺，肺主皮毛，故面部皮膚潮紅伴丘疹，故二診時予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療，臨床療效佳，諸證均見明顯緩解。

2 討論

苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，源于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之……用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛……嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水……其人形腫者，加杏仁主之……若面熱如醉，此為胃熱上沖熏氣面，加大黃利之。”此乃支飲服小青龍湯后的變證處理。劉毅老師抓住其主要病機為脾陽虛，水飲內(nèi)停，上沖于肺，下迫腸道，辨證論治用于玫瑰痤瘡的治療。方中干姜溫肺化飲、溫中健脾，脾得溫而散精歸肺，肺得溫則能布散津液，水道通調(diào)，自不停蓄為飲；茯苓淡滲利濕，與甘草、干姜配伍，則茯苓治其已聚之飲，甘草、干姜杜其生痰之源；佐以細辛辛散化飲、五味子味酸性斂，固護肺氣，又防姜辛太過辛散傷肺氣，相反相成，相得益彰；杏仁、半夏二藥一宣一降，可通調(diào)水道、溫化痰飲；大黃一則清泄導(dǎo)滯，二則清陽明熱。現(xiàn)代研究表明，苓甘五味姜辛湯加味可降低白介素-4含量和提高干擾素-γ含量，有較強調(diào)節(jié)免疫失衡的功能[2]。歐陽衛(wèi)權(quán)教授[3]認(rèn)為，發(fā)于面部的皮膚病如面部痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎，出現(xiàn)面部紅斑疹、熱上沖之面部烘熱、干燥、脫屑等癥狀，同時見舌體胖大、舌淡、苔白潤或水滑等水飲內(nèi)停之象，均可考慮苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，認(rèn)為此方有捷效。玫瑰痤瘡病因及發(fā)病機理復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為其與“寒、濕、熱、郁、淤”相關(guān)，臨床多運用散寒解表[4]、健脾除濕、清熱解毒、疏肝解郁、涼血活血祛瘀[5]等治法。劉毅老師發(fā)現(xiàn)臨床上部分玫瑰痤瘡患者單純運用上述治法療效欠佳，需把握整體辨證論治。本研究兩則醫(yī)案均為玫瑰痤瘡患者，均屬脾陽不足、水飲內(nèi)停、郁久化熱所致，予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療，臨床療效顯著。苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，臨床雖常用于治療肺系病[6]，但不可將其簡單視作“痰飲方”，不可墨守成規(guī)。本研究醫(yī)案為經(jīng)方新用，亦可為玫瑰痤瘡的辨證論治提供新思路。