陳如泉教授病證結(jié)合辨治Graves病復(fù)發(fā)經(jīng)驗(yàn)

方 菲，張 李，歐陽文奇，陳繼東，向 楠

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)；2.湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430065)

Graves病(Graves’ disease，GD)是一種影響甲狀腺的自身免疫性疾病，以甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、彌漫性甲狀腺腫和眼病為特征。其發(fā)病主要是促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)刺激促甲狀腺激素(TSH)受體，導(dǎo)致甲狀腺激素產(chǎn)生和釋放增加[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式主要有3種：抗甲狀腺藥物(Antithyroid drug，ATD)治療、放射性碘和手術(shù)。然而研究顯示，以上3種治療方法均無法完全恢復(fù)患者甲狀腺功能[2]。大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)患有Graves病時(shí)首選ATD治療，然而，一項(xiàng)薈萃研究分析顯示ATD治療停藥1～2年后出現(xiàn)GD復(fù)發(fā)，約50%患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。陳如泉教授從事“癭病”臨床50余年，對于Graves病復(fù)發(fā)有其獨(dú)到的診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對Graves病復(fù)發(fā)的病因病機(jī)的認(rèn)識，采取病證結(jié)合方法對患者進(jìn)行辨證論治，有效改善控制甲狀腺激素水平，改善臨床癥狀。

1 中醫(yī)對Graves病認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無Graves病病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合Graves病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“氣癭”“目珠突出”“水腫病”范疇，陳教授認(rèn)為其為甲狀腺功能亢進(jìn)所致的代謝旺盛狀態(tài)，將其歸屬于“癭氣”“癭病”范疇。

陳如泉教授認(rèn)為Graves病的復(fù)發(fā)與情志失調(diào)、飲食水土失宜、體質(zhì)因素及外邪侵襲等有關(guān)[3]。多表現(xiàn)為氣陰虧虛之心悸、疲勞、震顫、焦慮、睡眠障礙、體重減輕、熱耐受不良、出汗和多飲多食消瘦等陰虛癥狀，常伴隨眼球突出、頸前腫大、脛前水腫等癥，病變部位責(zé)之于肝、腎、脾三臟。工作、生活、學(xué)業(yè)等壓力致精神情志失調(diào)，肝氣郁滯，郁而化火，火熱循經(jīng)灼目而發(fā)為眼突；或久居高碘之地、嗜食碘鹽致飲食水土失宜；或脾氣不足，聚濕成痰，壅滯頸前而發(fā)為頸腫，下聚脛前發(fā)為水腫；或素體肝腎陰虛，氣陰不足，火熱亢盛，凝津成痰，痰氣瘀壅結(jié)頸前；或外感風(fēng)熱邪毒經(jīng)咽峽侵襲肺系，凝毒于甲狀腺兩側(cè)致頸前脹痛。

2 病證結(jié)合辨證論治Graves病復(fù)發(fā)

目前多采用ATD藥物或服用碘131或甲狀腺次全切除術(shù)來控制甲狀腺激素過量狀態(tài)，但部分患者臨床癥狀未能有效改善，研究顯示，大多數(shù)Graves病患者采取ATD治療停藥1～2年后出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為50%[4]，使用放射性碘治療時(shí)核素劑量難以準(zhǔn)確把握，甲狀腺次全切除術(shù)后患者易出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，出現(xiàn)終身服藥狀況。陳教授從病證結(jié)合角度診治Graves病復(fù)發(fā)提出：在開始治療前首先應(yīng)明確西醫(yī)診斷，其次明確病因，并根據(jù)GD復(fù)發(fā)的不同病因選擇不同治療方案。

2.1 精神情志因素所致Graves病復(fù)發(fā)

陳教授將其辨證為氣郁痰阻證。此證型多因素體肝氣郁滯，肝郁克脾，脾氣不足，化生痰濕，痰氣交阻于頸前出現(xiàn)氣郁痰阻狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為抑郁或煩躁，納食不佳，便稀，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑等。治療上宜理氣化痰，方選柴胡疏肝散加減，常用藥物有柴胡、郁金、玫瑰花、浙貝母、茯苓等。

2.2 合并眼病所致Graves病復(fù)發(fā)

陳教授將其辨證為肝火亢盛證。此證型多因素體肝氣不疏，郁而化火，火熱循經(jīng)灼目出現(xiàn)突眼狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為結(jié)膜充血、眼球突出、畏光流淚、心悸、怕熱、煩躁等。治療上宜降火平肝，方選龍膽瀉肝湯加減，常用藥物有龍膽草、夏枯草、黃芩、梔子、柴胡等。

2.3 合并甲狀腺腫大所致Graves病復(fù)發(fā)

陳教授將其辨證為痰瘀互結(jié)證。此證型多因地處偏僻，水土不宜，致氣血郁滯，痰血凝結(jié)于頸前成漫腫，影響甲狀腺功能代謝失常。臨床表現(xiàn)為頸前腫大，或有腫塊經(jīng)久不消，活動不利，舌暗紅，苔薄，脈細(xì)澀等。治療上宜活血化痰，方選活血消癭湯加減，常用藥物有蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、莪術(shù)、王不留行、貓爪草、柴胡等。

2.4 療程不足所致Graves病復(fù)發(fā)

陳教授將其辨證為氣陰兩虛證。此證型多因素體陰虛或久病體虛，氣陰不足，致使虛火亢盛，出現(xiàn)灼津耗液，代謝旺盛的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為心悸，怕熱，多汗，消瘦，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)等。治療上宜益氣養(yǎng)陰，方選二至丸合生脈散加減，常用藥物有旱蓮草、女貞子、赤芍、丹參、郁金、生黃芪、夏枯草、生甘草等。

2.5 無明顯誘因所致Graves病復(fù)發(fā)

陳教授將其辨證為肝腎陰虛證。此證型多因素體陰虛或恣欲傷腎，腎火郁遏，暗耗陰精或肝郁化火亢熱灼陰所致肝腎陰虛狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟，五心煩躁，盜汗，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等。治療上宜滋補(bǔ)肝腎之陰，方選一貫煎加減，常用藥物有生地、鱉甲、地骨皮、白芍、知母等。

3 典型病案

占某，女，39歲，教師。2017年9月初診，主訴：頸前腫脹1周。現(xiàn)病史：患者2年前因患Graves病住院系統(tǒng)治療后甲功均正常，遵醫(yī)囑停藥。1周前出現(xiàn)右側(cè)頸前腫脹，查甲功示：甲狀腺功能亢進(jìn)，未服藥物?，F(xiàn)癥見心慌，怕熱，乏力，多汗，疲勞乏力，煩躁，消瘦，納可，二便調(diào)。查體：一般情況可，手抖(+)，突眼(-)，甲狀腺腫大I度，無血管雜音，質(zhì)韌，無壓痛，無結(jié)節(jié)，心率：100次/min，律齊，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：FT3：10.7 pg/mL(3.18～9.33)；FT4：26.2 ng/dL(8.56～25.6)；TSH：3.1 μLU/mL(<10)。西醫(yī)診斷：Graves??；中醫(yī)診斷：癭病，證屬氣陰兩虛兼痰氣瘀結(jié)證，治法：益氣養(yǎng)陰、活血消癭，處方：旱蓮草30 g、女貞子20 g、赤芍15 g、丹參15 g、郁金12 g、枳殼12 g、澤蘭10 g、生黃芪20 g、夏枯草24 g、生甘草10 g。水煎服，每日1劑，分3次口服。復(fù)方甲亢片，每次5片，每日1次。心得安，每次10 mg，每日1次。

2017年11月復(fù)診，患者訴心慌、怕熱、乏力皆緩解。查體：一般情況可，突眼(-)，手抖(-)，甲狀腺腫大I度，質(zhì)中，心率：80 bpm，律齊，復(fù)查甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH均正常。TRAb陰性。

按：Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的病因，近年有研究顯示長期小劑量MMI能長期有效控制甲狀腺功能，減少不良反應(yīng)，防治甲亢復(fù)發(fā)，但是筆者隨診發(fā)現(xiàn)，長期ATD治療可改善患者激素水平，卻無法有效改善患者臨床癥狀。而中醫(yī)藥輔助療法在改善患者眼突、怕熱、頸腫方面療效顯著。病證結(jié)合治療本病具有較大優(yōu)勢，陳如泉教授綜合考慮患者個(gè)體情況，認(rèn)為其素體陰虛或久病體虛，氣陰不足，致使虛火亢盛，加之飲食水土失宜，聚濕成痰，痰、氣、瘀交阻血絡(luò)，導(dǎo)致氣陰兩虛兼痰氣瘀結(jié)之氣癭。故治療上以旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣；丹參、澤蘭活血利水；郁金、枳殼行氣化痰；夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、活血消癭之功。

4 結(jié)語

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病機(jī)復(fù)雜，病理機(jī)制多樣，臨床復(fù)發(fā)率高，其中以Graves病復(fù)發(fā)最為常見。為改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，陳如泉教授認(rèn)為Graves病復(fù)發(fā)的治療可從病證結(jié)合入手，充分認(rèn)識其病名、病因病機(jī)，在中醫(yī)學(xué)辨證論治基本原則指導(dǎo)下，精準(zhǔn)判斷患者疾病證型，辨病與辨證結(jié)合，多維度考量，審時(shí)度勢，為正確治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。陳如泉教授針對本病見解獨(dú)到，臨床療效確切，值得臨床借鑒。