黃亞若，隆紅艷

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210022)

兒童慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一癥狀且咳嗽病程超過4周[1]，可分為特異性咳嗽(specific cough)和非特異性咳嗽(non-specific cough)，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽[2]。

特異性咳嗽除咳嗽外，多伴有某種病因所致特異性癥狀；在治療方面，以明確病因，針對其病因進(jìn)行特異性治療為原則。非特異性咳嗽癥狀單以咳嗽為主，無特異性病因。我國兒童慢性咳嗽多中心研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致非特異性咳嗽的主要原因是咳嗽變異性哮喘(CVA)、感染后咳嗽(PIC)和上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)，占所有慢性咳嗽患者的88.38%，首位病因CVA占41.9%[3]。慢性咳嗽因不同病因?qū)е虏〕谈髯圆煌?，其中CVA病程最長，UACS其次，PIC病程最短[4]。慢性咳嗽臨床上不易診斷，治療多針對氣道高反應(yīng)，廣泛運用孟魯司特鈉治療，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入控制癥狀[5]。但因療程長，治療過程中易增加不良反應(yīng)的發(fā)生，部分患兒的預(yù)后改善仍不理想[6]。

中醫(yī)藥治療本病療效確切，簡便廉價，不良反應(yīng)少。隆紅艷教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年，尤其擅長小兒肺系疾病的診治，現(xiàn)將其診治本病的理論及實踐經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 非特異性咳嗽屬“風(fēng)咳”之類

非特異性咳嗽，以咳嗽為主證，病因不同，癥狀略有側(cè)重。其中CVA以干咳為主，少痰或無痰，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重；UACS咳嗽以晨起或體位變化時為甚，可見白色泡沫痰或黃綠色膿痰，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；PIC呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰[7]。觀其共性，主證皆為陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，易受寒冷、塵土、異味等因素誘發(fā)，晨起或夜間加重，痰量不多，或痰黏難出，可伴鼻癢、咽癢、咽干、咽后異物感、口干等。

祖國醫(yī)學(xué)無與之完全對應(yīng)的病名，但總結(jié)此類咳嗽的特性，當(dāng)屬“風(fēng)咳”范疇；觀其咳嗽程度劇烈，多表現(xiàn)為陣發(fā)性、攣急性，即“語未竟而咳”，符合“風(fēng)盛則攣急”的特性；咳嗽癥狀時發(fā)時止，日輕夜重，或于誘因解除后迅即緩解，則反映了風(fēng)邪“善行數(shù)變”；此外，鼻癢、咽干、咽癢等癥狀，體現(xiàn)了“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)盛則癢”的特性。

2 審病因，以風(fēng)、痰、熱為要

慢性咳嗽患兒多為先天稟賦有異，平素內(nèi)風(fēng)伏藏體內(nèi)，遇外來“賊風(fēng)”引動，兩風(fēng)相合，形成風(fēng)咳。癥狀可由外感誘發(fā)，但無邪郁肌表劇烈交爭之象，且不似普通外感于發(fā)汗后，邪氣可從肌表而解。病程遷延，癥狀反復(fù)，卻尚無臟腑虛損、正氣虧耗之虞。故此類“風(fēng)咳”，有別于普通外感之咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。且雖頗具風(fēng)邪特性，其癥又多去而復(fù)返，頑固遷延，不似“風(fēng)邪”來去之快，與“風(fēng)邪”特性相悖，矛盾之處應(yīng)責(zé)之于“痰”，所謂“頑痰膠結(jié)，易生怪證”。

小兒肺、脾兩臟常虛，易生痰濕，在風(fēng)邪為主的外邪侵襲肺衛(wèi)時，肺氣失宣，氣道攣急，津液布散愈發(fā)受阻，更助痰濕。然，犯肺之風(fēng)邪非獨外風(fēng)。肝風(fēng)日久內(nèi)伏于肺絡(luò)，此為內(nèi)風(fēng)之源一；外淫風(fēng)邪屢犯肺衛(wèi)，不得盡除，潛藏于內(nèi)，留伏肺絡(luò)，此為內(nèi)風(fēng)之源二。內(nèi)外之風(fēng)相合，“風(fēng)盛則動”，觸發(fā)肺絡(luò)內(nèi)蘊之痰濕，氣機逆亂，風(fēng)、痰相搏于氣道而作咳?！夺t(yī)學(xué)心悟》有言：“肺體屬金，非叩不鳴。”小兒陽常有余、陰常不足，風(fēng)為陽邪，濕為陰邪，是以易助風(fēng)邪。風(fēng)盛則易致津傷，故發(fā)作時以干咳為主，有形之痰量少。無形之痰伏藏于肺絡(luò)，待借風(fēng)勢而起，伺機而動。小兒臟腑嬌柔，形氣未充，內(nèi)外風(fēng)邪相合，起則難熄；有形無形之痰相聚，動則難平。風(fēng)痰交阻，風(fēng)因痰阻而難祛，痰因風(fēng)動而難化，二者糾結(jié)。

偶及“風(fēng)痰”交爭之勢稍緩，但小兒易受外感觸犯，六氣皆從火化，加之當(dāng)下小兒多體內(nèi)郁熱，外邪很快入里化熱，熱盛風(fēng)起痰動，致病勢遷延而易于反復(fù)，臨床治療不易起效。故隆紅艷教授認(rèn)為，此類病證可歸結(jié)為“風(fēng)痰夾熱”證，其病機當(dāng)屬風(fēng)痰痹阻、肺熱氣逆。病理因素以“風(fēng)”“痰”“熱”為重，病勢纏綿尤責(zé)“風(fēng)”“痰”，病位臟腑以肝、脾、肺為主。

3 論治法，以祛風(fēng)化痰為綱

針對風(fēng)痰痹阻、肺熱氣逆之病機，治法當(dāng)以祛風(fēng)解痙、宣肺化痰、清氣降逆為要。隆教授傳承我院張驃教授臟腑氣機升降思想，在小兒慢性咳嗽臨床治療中廣泛運用驗方黃龍合劑，屢見功效。該驗方的基本組成為：炙麻黃，地龍，杏仁，蘇子，桑白皮，前胡，蟬蛻，旋覆花。

其中，以麻黃、地龍為君；蘇子、杏仁、桑白皮、前胡四味共為臣，以旋覆花、蟬蛻為佐使。方中麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫，蜜炙后增其潤肺平喘之效?！侗静菡x》有言：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治外感第一要藥。雖曰解表，實為開肺；雖曰散寒，實為泄邪，即溫?zé)嵋酂o不賴之以宣通。”以麻黃為君，取其宣肺平喘、解郁開閉之功；地龍有清熱熄風(fēng)、解痙平喘、通經(jīng)活絡(luò)之效；兩藥相合，宣降并舉、平喘解痙；麻黃助地龍解痙通絡(luò)，地龍益麻黃平喘宣通，二者共為君藥，使肺氣宣達(dá)，則咳喘自平，為治療兒童風(fēng)咳之要藥。

杏仁降氣止咳平喘；蘇子降氣消痰、止咳平喘；桑白皮瀉肺平喘、化痰止嗽；前胡降氣化痰、散風(fēng)清熱；四者共為臣藥。杏仁、蘇子配伍麻黃可加強宣肺降氣化痰之力；桑白皮、前胡可助地龍清肺瀉熱、化痰止咳之效。

旋覆花降氣消痰、和中止逆，能納氣下行以歸根，遏制沖逆之肺氣。《名醫(yī)別錄》言其可“消胸上痰結(jié)，唾如膠漆……風(fēng)氣濕痹”，與麻黃宣降并舉，助地龍消風(fēng)化痰。蟬蛻疏散風(fēng)熱，熄風(fēng)止痙，可佐麻黃宣散邪氣，益地龍解痙止咳。

方中諸藥合用，相輔相成，共奏清熱宣肺、祛風(fēng)解痙、化痰止咳之功。臨證加減：痙咳不止可加用僵蠶、白前、枇杷葉、款冬花；痰盛則加桔梗、全瓜蔞、浙貝、法半夏；喘甚加葶藶子、射干、百部、紫菀；熱盛則加魚腥草、黃芩、連翹；鼻塞重加辛夷；咽喉不利可加牛蒡子、荊芥。

4 求藥效，重蟲藥祛風(fēng)止痙之功

由“風(fēng)痰”而起的頑咳、久咳，病邪伏藏體內(nèi)，普通草木之品，疏風(fēng)解表，藥效輕盈，如揚湯止沸，不能化解深伏脈絡(luò)之風(fēng)痰，自不能平息痙咳不已。隆教授認(rèn)為針對此類病邪，宣降肺氣之外當(dāng)合用祛內(nèi)風(fēng)解痙咳、化伏痰通脈絡(luò)之品，如地龍、蟬蛻、僵蠶，充分發(fā)揮蟲類藥物的作用，臨床常獲佳效。

蟲類藥為“血肉有情，蟲蟻飛走”之品。孫思邈《千金要方·卷九》以虎骨拔除“邪風(fēng)”所致風(fēng)濕頑痹，所謂：“虎嘯風(fēng)生，龍吟云起，此亦有情與無情相感，治風(fēng)之效，故亦無疑?！笨梢娧庥星橹芬蚱涮厥鈦碓?，可與無情之邪相引，拔除伏藏脈絡(luò)之邪。

蟲類藥物藥性靈動活潑，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”；亦有“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物松透病根”之言。吳鞠通亦語：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”可見蟲類藥其透達(dá)走竄、循經(jīng)入里之效，非草木可比。在頑癥中充分運用蟲類藥，往往可一擊即中，速逐病邪。隆教授在臨床運用中善用經(jīng)典藥對，常收事半功倍之效。

4.1 地龍、蟬蛻相配，內(nèi)外兼清

二者均有熄風(fēng)止痙之效?！侗窘?jīng)疏證》云地龍“夫陽盛而不與陰交，陰停而不從陽化，皆風(fēng)也。蚓性下行，從土中致水，以化其熱，熱消則風(fēng)熄，陰暢則陽和矣”?！侗静菥V目》曰：“蟬乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛。故主療一切風(fēng)熱證?！毕s蛻性主升，走絡(luò)中氣分；地龍主降，走絡(luò)中血分，兩藥相合，氣血并理，清內(nèi)外余熱，平表里之風(fēng)，止痙平逆?；純喊l(fā)作時痙咳不止，尤以適用。

4.2 僵蠶、蟬蛻相合，透邪無虞

《本草發(fā)揮》載：“(僵蠶)氣味俱薄，體輕浮而升，陽也。去皮膚諸風(fēng)?！薄侗静菅芰x補遺》載其：“屬火而有土，屬火與木，得金氣僵而不化。治喉痹者，取其火中清化之氣，從以治相火，散濁逆結(jié)滯之痰耳。”《本草綱目》更言：”僵蠶，蠶之病風(fēng)者也。治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)，所謂因其氣相感，而以意使之者也?！?/p>

《藥鑒》曰蟬蛻：“同荊芥能除風(fēng)熱，入僵蠶又卻風(fēng)痰。用于發(fā)散藥中，能清肌表之熱。用于解毒藥中，能除臟腑之火。”《景岳全書》曰蟬蛻：“此物飲風(fēng)吹露，氣極清虛，故能療風(fēng)熱之證……可治暗啞之病?！?/p>

可見兩藥氣味均薄，治風(fēng)痰之余，疏散輕透之意更顯。兩藥相合更見疏泄之力，透邪外出，更擅咽喉不利。

“風(fēng)咳”病程長久，風(fēng)邪伏肺至深，需借蟲類藥物大刀闊斧。蟲類藥物雖多“走而不守，藥效不久”，也不可為求速效，過分倚仗。血肉有情之品終非平和之物，且部分藥物有毒性，兒童體質(zhì)尚弱，用藥當(dāng)中病即止，不宜過量，不可久服。臨證過程中，隆教授多給予4～5劑方藥，患兒痙咳明顯好轉(zhuǎn)后，去地龍、僵蠶之品。

5 驗案舉隅

患兒王某4歲，咳嗽間作1月。患兒1月來咳嗽反復(fù)發(fā)作，干咳為主，痰量少，質(zhì)黏難咯，夜咳甚，偶有鼻塞鼻癢流清涕，無發(fā)熱、氣喘，納食可，夜寐不安，小便常，大便偏干。服用“沐舒坦”“咳喘口服液”治療后，病情無明顯改善，故就診于南京市中醫(yī)院，刻下：咳嗽間作，干咳為主，痰黏難咯，鼻塞偶有清涕，無發(fā)熱，無胸悶氣喘。查體：神清，精神可，咽紅，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心、腹部查體均無特殊。舌尖紅，舌苔薄白，脈浮。輔助檢查：外院血常規(guī)結(jié)果示無明顯異常。

證屬風(fēng)痰痹阻，肺熱氣逆。擬方祛風(fēng)化痰，解痙止咳。方藥：蜜麻黃6 g，制地龍 6 g，炒苦杏仁 10 g，前胡 6 g，炒紫蘇子 6 g，旋覆花 9 g，蟬蛻 6 g，蜜桑白皮 10 g，葶藶子 6 g，玄參 10 g，桔梗 10 g，白前6 g，辛夷 6 g。共5劑，諸證悉平。

按：該患兒有慢性咳嗽大于4周，干咳為主，痰少質(zhì)黏難咯，夜間咳嗽發(fā)作明顯，臨床上無感染征象，符合慢性咳嗽診斷?；純悍没抵箍阮愃幬锖蟀Y狀改善不顯，隆教授以黃龍合劑為基本方，加強宣肺解痙通竅之效，諸藥合用，共奏清熱宣肺、祛風(fēng)解痙、化痰止咳之功，藥效顯著。

6 結(jié)語

隆紅艷教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及科學(xué)研究，認(rèn)為風(fēng)痰為本病的關(guān)鍵病因，擅用黃龍方中精義，以祛風(fēng)化痰為法，重視蟲類藥物作用，在辨證論治的基礎(chǔ)上，也發(fā)揮出快速止咳的作用。今后將加強大數(shù)據(jù)、多中心的臨床規(guī)范化研究，進(jìn)一步明確作用機理，改進(jìn)劑型，使其理法方藥方面的研究成果得到進(jìn)一步的推廣運用，造福廣大患兒。