宿曉娟，葉河江

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

玻璃體位于玻璃體腔內(nèi)，是眼屈光介質(zhì)的主要組成部分之一，為透明凝膠體，對視網(wǎng)膜起支撐保護作用[1]。玻璃體混濁是由于各種因素，如玻璃體液化或眼內(nèi)炎癥、出血等，導(dǎo)致玻璃體呈塵狀、條狀、云團狀混濁，以患者自覺眼前黑影飄動為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病人群多為40歲以上的中老年人[2]，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。葉河江教授系四川省中醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)眼科教研工作20余載，師從第三屆國醫(yī)大師廖品正教授，擅于運用中醫(yī)中藥治療各類眼科疾病，在治療玻璃體混濁方面積累了豐富經(jīng)驗?，F(xiàn)將葉教授從膽論治玻璃體混濁的經(jīng)驗加以整理，總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)稱玻璃體為神膏，屬膽所主?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》中云：“神膏者……由膽中滲潤精汁積而成者，能涵養(yǎng)瞳神，衰則有損?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗分幸噍d：“神膏者……由膽中滲潤精汁，生發(fā)于上，積而成者，方能涵養(yǎng)瞳神，此膏一衰，則瞳神有損?！闭f明膽汁在神膏的生成及其養(yǎng)護方面均具有重要作用。

膽居六腑之首，主貯藏和排泄膽汁[3]。古人稱膽汁為“精汁”，認為膽汁是至純至凈之物，而神膏能保障眼明視萬物的重要基礎(chǔ)亦為其透明性，其概念的一致性表明二者存在緊密聯(lián)系。且神膏所蘊含之神水發(fā)源于三焦，膽為甲木，為五運六氣之首，與三焦同屬少陽，凡十一臟取決于膽，故膽氣升則十一臟腑之氣皆升[4]，膽氣舒暢則神膏得養(yǎng)，這為從膽論治玻璃體混濁奠定了理論基礎(chǔ)。

2 病機分析

2.1 膽郁濁生，上泛神膏

關(guān)于云霧移睛，《眼科金鏡》中云：“怒動肝火，及傷寒，瘟疫，瘧疾，痰火之人，熱邪久郁，蒸傷清純太和元氣，亦罹此癥?！薄蹲C治準繩·雜病·七竅門》亦載：“小兒疳證，熱證……傷寒日久……蒸傷津液清純之氣，亦有此患?！比~河江教授認為膽為清凈之腑，喜寧謐，惡煩擾。隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們生活壓力隨之增加，易生情志不遂，致膽氣郁結(jié)，郁久化火，灼傷膽中清純之氣，濁氣內(nèi)生，隨玄府竅道上泛神膏，發(fā)為目昏。

2.2 竅為邪阻，精不上乘

葉教授認為目為清竅，以通為用。實邪壅阻，竅道失暢，精不上乘，神膏失養(yǎng)是玻璃體混濁發(fā)生的重要病機。視物功能的正常發(fā)揮[5]，一方面需要各臟腑精氣源源不斷上注于目，另一方面則需精氣運輸竅道之通暢。

《審視瑤函》中記載：“目昏是通光脈道郁塞所致?！闭J為玻璃體混濁的發(fā)生發(fā)展與實邪壅塞清竅有重要關(guān)系，其過程可概括為膽氣郁滯，郁久化火，煉津為痰，竅道阻塞。四川由于其地理位置的特殊性，具有獨特的濕熱型盆地氣候，盆地內(nèi)年相對濕度平均為76%～85%[6]，當?shù)鼐用褚喽酁闈駸狍w質(zhì)。加之人們嗜食辛辣刺激、肥甘厚膩及冰鎮(zhèn)之品，或酗酒過度，飲食不節(jié)，損傷脾胃陽氣，釀生痰濕。而膽居半表半里，屬少陽，少陽樞機不利，則脾胃運化水濕功能受阻，體內(nèi)痰濕無所出路，受膽火煎灼，則生痰火、痰濕，痰火灼傷陰精，痰濕阻遏神光。

3 治法方藥

葉河江教授指出膽郁痰擾為該病的重要發(fā)病機制，急則治標，此時應(yīng)利膽化濁以恢復(fù)其竅道通暢，邪去正自安，故臨床常選用溫膽湯方加減治療。

據(jù)考證，溫膽湯最早載于《集驗方》[7]，為南北朝時期名醫(yī)姚僧垣所著?，F(xiàn)存文獻則最早見于唐初孫思邈的《千金要方·膽虛實》，主治“大病后，虛煩不得眠”，組方為半夏、橘皮、竹茹、枳實、生姜、甘草六味藥，后《三因極一病癥方論》中所載溫膽湯在此基礎(chǔ)上增加了茯苓、大棗二味藥。膽為甲木，通于春氣，以溫和為常，故溫膽湯之溫乃溫和之溫，非溫涼之溫[7]，本方常用來治療膽虛痰熱上擾所致各種病癥。葉教授總結(jié)玻璃體混濁常因膽失疏泄，膽腑郁熱，煎灼津液為痰，痰熱上擾神膏所致，故臨床治療該病常選用此方。方中半夏味辛性溫，化痰燥濕為君；竹茹甘淡微寒，清膽化痰為臣；陳皮理氣化痰燥濕，枳實消痰行氣導(dǎo)滯，茯苓利水滲濕健脾，共為佐藥；生姜、大棗和中培土，甘草調(diào)和諸藥共為使藥。該方利膽化痰兼行氣，溫散寒降并重，既治痰擾之標，又治生痰之本，藥物相互配伍，共達郁散痰消之功。

4 驗案舉隅

患者，女，47歲，2018年4月3日初診。因“左眼前黑影飄動2+月”來四川省中醫(yī)院就診。來院2+月前，患者因與丈夫爭吵后出現(xiàn)雙眼視物昏朦、干澀不適，伴左眼眼前蚊蠅樣黑影飄動，自行予以玻璃酸鈉滴眼液治療后雙眼干澀好轉(zhuǎn)，但左眼前仍有黑影飄動，遂至葉教授處就診?？滔掳Y見胸脅脹滿不適，時感頭暈耳鳴，腹?jié)M納呆，稍口苦，焦慮，眠差，大便時溏；苔稍黃偏膩，脈弦滑。近2月月經(jīng)周期較前延后，量少，色紅，質(zhì)黏稠。查視力：右眼0.8，左眼0.6。檢查：雙眼瞳孔圓形，光反射靈敏，角膜透明，晶體透明，左眼玻璃體點狀混濁，散瞳雙眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)可，視乳頭無明顯異常，周邊視網(wǎng)膜未見裂孔。眼部B超提示：左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)點狀回聲，后運動(+)。西醫(yī)診斷：玻璃體混濁，中醫(yī)診斷：云霧移睛(痰濁阻絡(luò)證)，病機：膽氣郁結(jié)、痰濁阻滯，治則：解郁化痰降濁，藥用溫膽湯方加減，組成：法夏15 g、枳實10 g、陳皮10 g、茯苓20 g、南沙參20 g、麥冬15 g、五味子10 g、首烏藤25 g、醋延胡索15 g、合歡花15 g、白芍15 g、當歸10 g、川芎10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、茺蔚子15 g。共7劑，水煎，每日1劑，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志，禁食辛辣、油膩等食物。2018年4月13日復(fù)診：患者自覺眼前飄浮物較前減少，脅肋部不適較前減輕，食欲睡眠好轉(zhuǎn)。視力：右眼 0.8，左眼 0.6，予上方減柴胡、延胡索，加大菟絲子15 g、牛膝10 g繼續(xù)煎服。加減治療1個月后，視力右眼0.8，左眼0.8，守上方不變并予以補精益視片鞏固療效。后隨訪2個月，患者癥狀基本消失。

按：本案患者主要癥狀為左眼黑影飄動，伴胸脅脹滿，頭暈耳鳴，腹?jié)M便溏，屬膽氣郁結(jié)、痰濁上擾之象。四診合參，辨為云霧移睛之氣郁痰阻證。患者為中年女性，平素心情抑郁，此次因與丈夫爭吵后出現(xiàn)眼前黑影。情志不暢，肝氣不疏，膽氣郁結(jié)，肝膽屬木，“木曰曲直”，惡抑郁而喜調(diào)達，郁久化火，煉津為痰，怒則氣上，痰濁隨之上擾玄府清竅，發(fā)為該病。葉教授采用利膽化濁之法以開竅明目，方選溫膽湯加減治療，以疏肝行氣。二診時患者療效明顯，故不更方，加補肝腎之品以固其本。三診患者癥狀改善明顯，視力基本恢復(fù)。

5 討論

玻璃體混濁者眼外觀端好，主要表現(xiàn)為自覺眼前黑影飛舞飄移，如蛛絲漂浮，或如蚊蠅飛舞，隨眼球轉(zhuǎn)動呈無規(guī)律運動[8]。故有觀點認為玻璃體混濁無需特別處理，系由玻璃體代謝不完全，出現(xiàn)不均勻液化、變性和機化引起，屬于自然老化現(xiàn)象。然玻璃體無血管、神經(jīng)組織，其主要營養(yǎng)物質(zhì)來自于周邊脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及房水，當周邊組織發(fā)生病變時極易引起玻璃體混濁。因其新陳代謝緩慢，混濁難以自行吸收。該病癥狀自然消失者只占病例總數(shù)的4%[9]，且玻璃體混濁發(fā)生時常合并其他眼科疾病。陳達夫先生在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中提到：“目外無表癥，而視物模糊，或見眼中有黑子遮膈，或見蚊蠅舞于睛前者，應(yīng)及早醫(yī)治，方可免于失明?！闭f明治療該病的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。早期診治有助于改善玻璃體內(nèi)微循環(huán)，減少玻璃體混濁，增加其透明度[10]，同時有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

基于“肝開竅于目”以及“瞳神屬腎”理論，臨床治療玻璃體混濁多從肝腎論治。明清兩代治療該病所使用的中藥頻率最高者亦歸屬肝經(jīng)、腎經(jīng)[11]。然《審視瑤函·內(nèi)外二障論》指出：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明……痰火阻隔肝膽脈道，通光之竅遂蔽，是以二目昏朦，如煙如霧，今之治者……惟言肝腎之虛，只以補肝腎之劑投之，其肝膽脈道之邪氣，一得其補，愈盛愈蔽，至目日昏?！蹦渴芪迮K六腑上乘之精微而能視，肝膽的正常疏泄則為上乘竅道通暢的保障，若肝膽失其疏泄，痰火實邪阻塞肝膽脈道，則神光發(fā)越受阻，視物昏朦。目視不明，則情致愈加不暢，膽郁愈重，實邪愈甚。若此時治法專于滋補肝腎，邪氣未除，扶正易助長邪氣，加劇玄府竅道阻塞?！凹眲t治其標，緩則治其本”，葉教授在總結(jié)前人理論及結(jié)合自身臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出從膽論治，一方面邪祛正安以固其源，另一方面利膽化濁以通其竅道，精微物質(zhì)得以上養(yǎng)神膏。臨床運用溫膽湯加減治療玻璃體混濁，每獲良效。