試論安全風險治理的四大痛點及其對策

陳紅兵 陳睦天

摘要：各關(guān)聯(lián)因素都獨自有一個起承轉(zhuǎn)合、生升興亡的發(fā)展過程，表現(xiàn)在時空的運行軌跡，就是一個一個的周期。當若干關(guān)聯(lián)因素的運行周期在同一時空交匯重疊時，為能量的異常爆發(fā)創(chuàng)造了充分的條件，瞬間事故就發(fā)生、導致傷亡傷害，事故是若干關(guān)鍵關(guān)聯(lián)因素的運行周期匹配到一起的產(chǎn)物。杜絕事故，就是緊盯該類若干關(guān)鍵致因運行周期，防止交匯。

關(guān)鍵詞：關(guān)聯(lián)因素，事故致因，周期，節(jié)奏匹配，交匯區(qū)

[正文]

導致事故發(fā)生的因素叫事故致因，通常包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、現(xiàn)場的混亂、管理的缺失。所有與事故致因相關(guān)的事物，叫關(guān)聯(lián)因素。

一、現(xiàn)實安全治理的四大痛點

（一）"意想不到"的黑天鵝類問題

傳統(tǒng)理論從不同側(cè)重抓住了人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺失、現(xiàn)場的混亂等四個維度，但未揭示各致因是自有其運動周期的，時常有異想不到的"黑天鵝"事件導致事故發(fā)生。比如，人的不安全行為不只是在現(xiàn)場時個體的表現(xiàn)，還體現(xiàn)在這個人他每天24小時生活的狀況、他的安全認知形成的周期歷程、他的個體生理素質(zhì)運行的周期、他對儀器設備、現(xiàn)場能量及載體的認知水平層次等等，所有這些都有各自的一個運行軌跡，與現(xiàn)場狀況的匹配就是所有與這一個人關(guān)聯(lián)的事故致因。物的不安全狀態(tài)也不只是現(xiàn)場所有物目前的這個狀態(tài)，而是構(gòu)成能量異外釋放的那些載體，它們自己獨立的生命周期及其所處的階段、狀況，要追溯每一個物件的生命周期、壽命節(jié)點。管理的缺陷也是有多個周期組成，包括現(xiàn)場這個具體管理人員，他對能量載體的認識、對學校或企業(yè)生產(chǎn)環(huán)境的熟悉程度，對安全操作規(guī)程監(jiān)管流程、現(xiàn)場管理能力、現(xiàn)場的運轉(zhuǎn)秩序、相鄰工序生產(chǎn)環(huán)節(jié)的節(jié)奏等等的掌控能力，本身就是對管理水平所在周期節(jié)點的認識問題?，F(xiàn)場的混亂同樣隱含諸多致因周期，比如學校學生安全治理中的樓棟區(qū)域責任制落實、企業(yè)生產(chǎn)中推行安全標準化、5S管理、看板管理等做法，相關(guān)因素"起承轉(zhuǎn)合"所處的進度、進程和考核周期，各種事故致因緊密相連，縱橫交錯，絕不能孤立的局限于只在現(xiàn)場看得見的因素上排查。

（二）"隱患發(fā)現(xiàn)不了"類問題

傳統(tǒng)致因理論缺乏全周期盯防的思想，使人、物、管理、環(huán)境四個維度的直接原因在縱向被隱藏難以發(fā)現(xiàn)。周期匹配論重視全周期運行監(jiān)測，并重構(gòu)責任體系，與事權(quán)（各級責任人自有其的資源調(diào)度權(quán)限）對應，規(guī)避責任重疊導致"九龍治水"、"三個和尚沒水喝"等責任混亂、層層衰減現(xiàn)象。

（三）"整治不實"導致灰犀牛類問題

某個現(xiàn)場發(fā)生事故可承受的最大損失，如果在單位負責人、安全分管副職、安技部門長、主管、安全專技員及當班員工心目中，底線預設不統(tǒng)一，就會出現(xiàn)預防方案的分歧，留下"破底線"的可能性。比如，預防工作是不是做得有效，得有一個評價標準用。風險可控條件下做隔離防護，需要選什么等級，必須在底線認識上統(tǒng)一后方能落到實處。否則，一頭挑子一頭熱，上冷下熱，技術(shù)方案、資金劃撥、人力配比等可能懸空，當然不可能落實整改，"灰犀牛"逐漸變大，后患堪憂。傳統(tǒng)致因理論均未涉及到這個層面。周期匹配論正是關(guān)注了各可能事故致因的全部運行周期，才找到了"關(guān)于現(xiàn)場其風控底線認知必須一致"這個重要論斷。

（四）"事故風險"量化偏差類問題

對某個場所爆發(fā)事故風險怎么樣來量化？通常的做法是統(tǒng)計與此相關(guān)生產(chǎn)行業(yè)的事故發(fā)生數(shù)、死亡人數(shù)，來預測同類工種和行業(yè)點位事故風險水平。做得更多一點的，就是統(tǒng)計一下基本類似的能量載體，以過去某段時間的發(fā)生概率是多少來預測。這個概率與傳統(tǒng)致因理論關(guān)于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷、現(xiàn)場的混亂等因素緊密相連。周期匹配論提出的風險量化指標則是對找出的關(guān)鍵事故致因，分析其全周期運行時間空間、就若干個引發(fā)能量異常爆發(fā)的充要致因條件、周期匹配交匯區(qū)出現(xiàn)的概率。以這個概率來衡量具體這個點位發(fā)生事故的可能性，更具有針對性、準確性。

二、實踐催生"周期匹配論"

結(jié)合多年安全生產(chǎn)實踐，針對“想象不到、發(fā)現(xiàn)不了、整改不實、風險難測”等現(xiàn)實痛點，"周期匹配論"力求在事故關(guān)聯(lián)致因的區(qū)域劃分、關(guān)鍵篩選、責權(quán)對應、周期監(jiān)測、風控底線、分級隔離、考核導向、責任互補等方面探尋通用的解決方案，填補安全學科研究空白，推進安全管理的科學化。

（一）堅持現(xiàn)場第一，全面模擬事故“致因串”，對每個致因的運行周期、時空范圍進行監(jiān)測，解決想象不到、發(fā)現(xiàn)不了的問題

我們對現(xiàn)場人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷、現(xiàn)場的混亂等四個維度，進行排查，可以找到與現(xiàn)場能量異常釋放有關(guān)的事故致因。但是根據(jù)海因理論，事故是一連串原因前后相連、推波助瀾造成的，要找到這些原因，傳統(tǒng)的做法是把看得見的、現(xiàn)場的涉及到人的不安全行為全部可能性、物的不安全狀態(tài)全部可能性、管理在缺失方面的彌補短板的可能性以及現(xiàn)場混亂的完善可能性，列出來。提出的對策一一對應，就是加強人的行為管理和教育規(guī)范、對物的不安全性進行排查整治、對管理進行完善、對現(xiàn)場通過5S等活動進行標準化建設。這些做法應該說從一線現(xiàn)場角度大面積的找到了事故致因。但是這個做法的缺陷就是對各種事故致因只做了某個時點、某個局部空間的分析研究，對各個致因獨立的運行周期和軌跡，沒有進行分析，從而發(fā)現(xiàn)不了某些事故致因，這種遺漏可能導致若干關(guān)鍵周期匹配在一起，勢必疏于防范而出現(xiàn)重大事故。

當前一線現(xiàn)場很多時候發(fā)現(xiàn)不了潛在的、苗頭的、傾向性的、處于運動變化的事故隱患，就是因為沒有把各種事故致因的運行周期和匹配可能性，進行解剖。筆者主張從全周期以及幾個關(guān)鍵周期在時空運行的交叉匹配這個角度，揭示一些傳統(tǒng)看不見的事故致因，有利于在可能的時空交匯區(qū)進行現(xiàn)場的隔離防范，讓事故致因蛛絲馬跡無處藏身，徹底解決意想不到、發(fā)現(xiàn)不了的問題。

（二）劃分三級區(qū)域，責任模塊互補，與該區(qū)域內(nèi)責任人的資源調(diào)度權(quán)密切對應

周期匹配論把現(xiàn)場安全的管理從內(nèi)到外分為能量現(xiàn)場、樓棟小區(qū)、單位邊界三個區(qū)域。為了找到跟現(xiàn)場相關(guān)的事故致因，這種劃分是必要的。里面第一個級別區(qū)域"能量現(xiàn)場"就是直接的、可能出現(xiàn)非正常爆發(fā)能量的所在風險點、隱患點、危險源所在區(qū)域。第二個級別的區(qū)域"樓棟小區(qū)"就是能量載體所在的學校學生密集點、或企業(yè)車間班組。在這個范圍內(nèi)也有各自不同的事故致因、周期監(jiān)測責任，并對應責任人的管理權(quán)、區(qū)域內(nèi)資源調(diào)度權(quán)。第三個級別的區(qū)域，就是從樓棟小區(qū)直到單位邊界范圍內(nèi)的一個區(qū)域。在這個區(qū)域，會有部分事故致因的物理運行空間會出現(xiàn)在，有隨機性，比如外來車輛、高空飛行物、空中電線、地下電纜等，該區(qū)域的責任人有義務監(jiān)測此類致因周期，并匹配其事權(quán)、資源調(diào)度權(quán)。當然，如果單位邊界以外，若有可能意外飛來的"黑天鵝"類事故致因，比如附近的油庫、?；穯挝坏?，也應該納入劃分范圍。根據(jù)這三個責任范圍的劃分，對于每一個事故致因來講，其物理運行軌跡如果出現(xiàn)在這個領(lǐng)域，那這個區(qū)就有責任對他進行監(jiān)控。三個區(qū)域?qū)ν皇鹿手乱虻闹芷诒O(jiān)測任務按地域、時間段切段認領(lǐng)，責任并列、互補開展監(jiān)控，各自負責自己資源調(diào)度權(quán)能夠控制的這部分周期環(huán)節(jié)。密切關(guān)注關(guān)鍵致因、最容易導致能量突然異常爆發(fā)的這些因素，納入重點監(jiān)測范圍。這樣我們就把責任體系分解為：關(guān)鍵事故致因運行周期所到的物理空間，對應著區(qū)域里面負責人所掌控的資源調(diào)度權(quán)，同時也匹配對應對他們的責任考核。這樣整體形成事故致因密切監(jiān)控的體系，從而預防"黑天鵝"入侵、防止"灰犀牛"長大。

（三）分析現(xiàn)場能量，篩選關(guān)鍵致因，實施周期監(jiān)測，為能量異常釋放預警

筆者贊成能量異常時放的致因理論觀點，也認為導致事故發(fā)生的確是在生產(chǎn)現(xiàn)場有能量載體被觸碰、能量異常釋放而導致人員的傷害。那么需要對于現(xiàn)場的能量進行細致的分析。分析的角度包括能量本身怎么來源、載體特點、什么情況下會被異常觸發(fā)、承載這些能量的物理化學原理如何、能量載體的運行周期、壽命周期、管理的要點、預防措施、隔離辦法等等，通過這些要素進行分析，找到必然導致該類能量異常爆發(fā)的直接關(guān)鍵致因，順藤摸瓜找出間接致因。對若干關(guān)鍵致因獨立地進行縱向的周期運轉(zhuǎn)分析，找到他可能運行的空間領(lǐng)域和時間跨度，納入技術(shù)監(jiān)測人員密切關(guān)注體系，從而解決能量異常釋放成因的全周期監(jiān)控缺失問題，為防治能量異常時放做出預警預報，爭取更多的應急處置時間。實際上，在技術(shù)上可以提前設置一些能量異常釋放的電源切斷自動控制信號，同時也要采取相應的等級的隔離防范措施，對后果模擬嚴重的，要釆用高等級效果的舉措。

（四）設置風控底線，按級實施有效隔離，回避主觀事故傾向，解決整治不實問題

實踐中，有些隱患想到了，也發(fā)現(xiàn)了，有些風險看到了、想到了，也已經(jīng)將整治方案以書面形式提出來了，但是我們各個層次的管理人員對于怎么處置這個風險、對于模擬想象事故導致的后果由常常會有不同的認識，核心是對于事故傷害造成損失的承受能力，有不同的認識。這就是說在事故致因的預防性整治這個層面，必須有統(tǒng)一的風險底線，才能夠?qū)嵤┯行У念A防治理措施。

傳統(tǒng)的事故致因理論側(cè)重于分析事故成因，但是對于出現(xiàn)的苗頭性、潛在性、傾向性風險沒有更多的解決的辦法。作為一個完整的事故致因及事故防范理論，筆者認為理論上必須為這種風險底線認知差異，提出解決辦法。風險底線的統(tǒng)一，實際就是對能量異常爆發(fā)后導致的結(jié)果有什么樣的承受能力、有什么樣的補償消化或者改善機制，要上下達成高度一致。

（五）實時動態(tài)審視，跟蹤能量載體壽命周期（防止"灰犀牛"達到失控），預防外來偶因誘發(fā)（杜絕"黑天鵝"撞入）

周期匹配論因為具備從動態(tài)和全周期的角度，分析某一個觸發(fā)能量異常爆發(fā)的事故致因，所以它既有利于發(fā)揮三個責任區(qū)域的人員，對于來自外面的意想不到的突發(fā)而來的黑天鵝類的事故致因進行監(jiān)測，同時基于對每一個可能導致能量異常爆發(fā)的事故致因進行全部的監(jiān)控，通過對它們的惡化狀況以及運行時間空間的觀測，找出可能匹配到一處的交匯時間段，在交匯區(qū)臨界點做出預先的報警預警和應急處置措施，完全有可能防止現(xiàn)場的隱患在不經(jīng)意中逐漸長大成灰犀牛。

（六）科學設置考核，縛牢剛性約束，鎖定風控硬度，適應宏觀經(jīng)濟發(fā)展階段

我們在現(xiàn)實的安全生產(chǎn)管理中發(fā)現(xiàn)，對于安全隱患的排查、發(fā)現(xiàn)、整改治理，最后的落腳點是第一負責人怎么樣設置事故傷害能承受的底線。也就是說在他的心目中那個安全底線、紅線、高壓線，決定著這個單位治理安全隱患、在預防措施上、隔離防范等級的有效程度。如果他不容忍出現(xiàn)任何對人的傷害、對資產(chǎn)的損失，就會有更保險、更嚴格、更有效地隔離預防辦法;如果他對事故傷害導致對人的身體、生命和財產(chǎn)傷害極其不在乎，他也就會在決策中采取比較寬松的、低有效程度的隔離措施。而決定他對傷害預防工作寬嚴、松緊的因素，除了他本人的安全認知、對安全發(fā)展的理解認識水平等以外，關(guān)鍵的還涉及到上級對他的考核、績效評估和政績評價。所以，筆者在此有針對性地提出：要有與社會發(fā)展趨勢一致的考核導向、上下同一的風險底線設定水準。

（七）關(guān)鍵致因監(jiān)控，重防多個周期在同一時間空間內(nèi)交匯匹配

這是我們核心觀點，認為找出一些關(guān)鍵的導致能量異常釋放的因素，進行周期匹配交匯區(qū)、匹配期的預測分析，研究對應的時間段和空間領(lǐng)域，設置預警預防預報信號，提前采取應對對策，在匹配之前跑步到位，對相關(guān)能量載體進行撤除、更換、整體的搬遷等等，杜絕這些導致能量異常觸發(fā)的因素在同一時空出現(xiàn)，完全可以避免事故發(fā)生。只要我們充分利用現(xiàn)代技術(shù)監(jiān)測手段和量化預測預判預警的工具，完全可以在事故致因周期匹配之前、提前剎車、絕對保證能量不異常釋放、絕對確保安全、絕對避免事故，用充滿主觀能動的管理實踐，來證明任何事故均可預防這一論斷。

三、結(jié)論

引起事故的各種關(guān)聯(lián)因素，都獨自有一個生升興亡、起承轉(zhuǎn)合的發(fā)展過程，表現(xiàn)在現(xiàn)場、車間、廠區(qū)邊界內(nèi)外等空間的運行軌跡上，就是一個一個前后連貫、彼此相鄰、有因有果的"周期束"。當若干關(guān)聯(lián)因素的運行周期在同一時空交匯重疊時，為能量的異常爆發(fā)創(chuàng)造了充分的條件，瞬間事故就發(fā)生、導致傷亡傷害。我們認為，事故是若干關(guān)鍵關(guān)聯(lián)因素的運行周期匹配到一起的產(chǎn)物。杜絕事故，就是在全面監(jiān)控該類若干關(guān)鍵致因運行周期的同時，避免出現(xiàn)促使能量異常爆發(fā)的周期"匹配"。

對策的要旨是：強調(diào)現(xiàn)場人、機、環(huán)境、管理等各因素的自身運轉(zhuǎn)周期監(jiān)測;納入現(xiàn)場周邊中觀、宏觀環(huán)境里的關(guān)聯(lián)風險因素;借用現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)，重點關(guān)注若干關(guān)鍵致因運轉(zhuǎn)周期可能匹配、導致事故的“交匯區(qū)”。方法論十分直接，即在交匯區(qū)提前設置有效隔離、分級設防，主動跑在關(guān)鍵致因周期匹配于"交匯區(qū)"形成之前，有效避免周期相匯、力求杜絕事故。

科技的發(fā)展使人類的生產(chǎn)越來越依賴于人與人之間的分工協(xié)作。分工越細，對協(xié)作的需求就越高。安全管理就是在這個逐漸細化的分工和協(xié)作能力需求更高的發(fā)展中，解決落實事故預防的問題。導致事故發(fā)生的因素在生產(chǎn)分工細化趨勢里更是層出不同、形影難料、復雜多變，來源于多年實踐的"事故致因周期匹配論"必然成為安全管理、事故防范的新工具、新方法，也將隨實踐而不斷豐富完善。

參考文獻

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