COVID-19患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

裴彩霞　李樹瑋　李惠敏　吳松霖　王乖芳

摘要：COVID-19由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起¹，其與SARS-CoV具有系統(tǒng)發(fā)育相似性。受感染人群表現(xiàn)為流感樣疾病?？赡苓M(jìn)展為呼吸窘迫、甚至缺氧，需要氧氣補(bǔ)充和呼吸機(jī)支持^2，3。目前，COVID-19在各國(guó)仍在流行且沒有任何有效的抗病毒藥物可用。COVID-19具有高傳染性，預(yù)后不佳。此外，在疫情防控期間，人們的營(yíng)養(yǎng)不能及時(shí)補(bǔ)充，這可能會(huì)對(duì)預(yù)防冠狀病毒感染產(chǎn)生不良影響。SARS-COV-2的易感人群多為老年人或慢性基礎(chǔ)疾病患者。因此，我們應(yīng)該更加重視營(yíng)養(yǎng)支持治療。

關(guān)鍵詞：COVID-19患者;營(yíng)養(yǎng)建議;營(yíng)養(yǎng)治療

1.院前營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

C反應(yīng)蛋白和血清白蛋白已被證明是COVID-19患者獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物。雖然白蛋白并不完全依賴于營(yíng)養(yǎng)狀況，但它是幾個(gè)營(yíng)養(yǎng)篩選指標(biāo)的一部分，并且與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān);另一個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志是低水平的前白蛋白，也已經(jīng)被證明可以預(yù)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣的進(jìn)展^4-6。而且，營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)削弱免疫反應(yīng)^7，8。

即使是沒有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COVID-19患者也應(yīng)該攝入足夠的蛋白質(zhì)、卡路里、維生素和營(yíng)養(yǎng)素等。由于其抗炎和抗氧化劑的特性，可能對(duì)受感染的病人有益。從系統(tǒng)地補(bǔ)充口服乳清蛋白開始，以及靜脈注射多種維生素、多種礦物質(zhì)、微量元素溶液（目標(biāo)：滿足推薦的膳食量）。乳清蛋白的選擇基于它們的合成代謝和抗氧化特性以及高消化率，也有免疫調(diào)節(jié)特性，以及潛在的抗病毒活性。當(dāng)存在25-羥基維生素D缺乏癥時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充膽骨化醇。在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療期間，補(bǔ)充維生素D并使其恢復(fù)到正常水平，可以改善免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，降低炎癥和免疫激活水平，并增強(qiáng)對(duì)病原體的免疫力，因此對(duì)維生素D的特別關(guān)注是合理的。

如果檢測(cè)到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)提供兩到三瓶含蛋白質(zhì)熱量的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。如果連續(xù)2天攝入少于2瓶/天的ONS，并且/或呼吸系統(tǒng)狀況惡化，則需要補(bǔ)充全面的腸外營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)橥ㄟ^(guò)面罩的正壓通氣也可能導(dǎo)致胃脹，這可能會(huì)對(duì)膈肌功能產(chǎn)生不利影響，進(jìn)一步損害呼吸狀況;有研究表明，胃腸道癥狀在COVID-19中經(jīng)常出現(xiàn)，尤其是進(jìn)展迅速且預(yù)后較差的患者，這可能會(huì)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的風(fēng)險(xiǎn)^6，9。

2.老年人營(yíng)養(yǎng)建議

在許多感染SARS-CoV-2的住院病人中多數(shù)為老年人。許多老年COVID-19患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或合并營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，SARS-CoV-2可攻擊粘膜上皮，引起胃腸道癥狀，進(jìn)一步損害老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況¹⁰。因此為老年人提供合理地營(yíng)養(yǎng)支持很重要。首先，新冠狀病毒感染引起機(jī)體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，之后開始消耗肌肉組織中的蛋白質(zhì)，患者炎癥指標(biāo)普遍升高，如C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素家族因子等。急性期需要消耗白蛋白，甚至肌肉蛋白。低蛋白血癥和小腿下圍常被作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。其次，老年COVID-19患者中多數(shù)都伴有糖尿病，由于伴有糖尿病，所以老年人COVID-19患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率大大增加。糖尿病患者由于自身內(nèi)部腺體功能障礙，出現(xiàn)了葡萄糖、脂類、蛋白質(zhì)三種主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，這是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的內(nèi)在原因。同時(shí)，糖尿病患者飲食不規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)比例失調(diào)等因素是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的外在原因。此外，SARS-CoV-2引起的炎癥反應(yīng)和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖波動(dòng)。第三，SARS-CoV-2引起的胃腸道癥狀也會(huì)加重老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良。臨床上除了呼吸道癥狀外，胃腸道癥狀也在老年COVID-19患者中頻繁發(fā)生。比如會(huì)時(shí)不時(shí)的發(fā)生腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。第四，患者的不良食欲也與患者的焦慮有關(guān)。大部分患者會(huì)對(duì)自身疾病產(chǎn)生恐懼，對(duì)長(zhǎng)期隔離產(chǎn)生擔(dān)憂，對(duì)正常社交更加渴望，上述均會(huì)加重患者的焦慮，進(jìn)而降低了患者的食欲，進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)，焦慮破壞了體內(nèi)平衡，這也是營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)因素。回歸分析表明，糖尿病、小腿圍低和低白蛋白是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，老年COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率較高，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，特別是對(duì)于糖尿病、小腿圍低或白蛋白含量低的患者。

3.特別關(guān)注

COVID-19現(xiàn)已在國(guó)際上引起大流行，患病人數(shù)仍在增長(zhǎng)。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是撒哈拉以南非洲國(guó)家，加強(qiáng)預(yù)防和早期營(yíng)養(yǎng)治療是重大的關(guān)注問(wèn)題。大流行傳染性疾病對(duì)家庭、社區(qū)和國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)都產(chǎn)生了巨大影響。患者本身的營(yíng)養(yǎng)不良加上COVID-19會(huì)加劇傳染病的流行，并導(dǎo)致大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家患者的發(fā)病率和死亡率不斷升高。尤其在撒哈拉以南非洲國(guó)家，人們對(duì)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持療法、飲食習(xí)慣和相關(guān)影響因素普遍缺乏了解。一項(xiàng)埃塞俄比亞的橫斷面研究顯示¹¹，25.8%、52.5%和21.7%的受訪者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)分別為較差、平均和良好。聽說(shuō)過(guò)營(yíng)養(yǎng)良好和接受過(guò)飲食咨詢是獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的重要因素。3.2%、66.4%和30.4%的受訪者飲食習(xí)慣分別為較差、平均和良好。有無(wú)胃腸道癥狀、有無(wú)聽說(shuō)過(guò)良好的營(yíng)養(yǎng)和良好的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是影響飲食習(xí)慣的重要因素。對(duì)于COID-19患者的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于維持瘦體重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以及改善胃腸道功能，但可能需要個(gè)性化，以滿足每個(gè)人的獨(dú)特需求。應(yīng)考慮將注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師/營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)知識(shí)納入醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，以促進(jìn)病毒感染者的健康¹²。在埃塞俄比亞的HIV感染者中的研究表明¹³，腸道寄生蟲總體患病率為35.9%，多因素logistic回歸分析顯示動(dòng)物的存在、使用河水、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制水平與腸道寄生蟲顯著相關(guān)。關(guān)于研究參與者的營(yíng)養(yǎng)狀況，總體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為25.4%。輕度營(yíng)養(yǎng)不良15.8例，中度營(yíng)養(yǎng)不良19.6例，重度營(yíng)養(yǎng)不良3.1%。大多數(shù)參與者（78.8%）對(duì)食物缺乏安全感，其中5.0%、32.2%和41.8%對(duì)食物缺乏的尊重程度為輕度、中度和重度。此外，約有128人（39.7%）的飲食多樣性不足。因此，應(yīng)堅(jiān)持腸道寄生蟲的檢測(cè)和患者的驅(qū)蟲，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生的健康教育，避免接觸坑或家畜，使用安全或處理過(guò)的水。此外，還建議改善營(yíng)養(yǎng)支持和家庭食品供應(yīng)。

4.總結(jié)

疫情爆發(fā)后，我們呼吁全世界更加重視營(yíng)養(yǎng)飲食，為今后預(yù)防疾病做好準(zhǔn)備，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)人類民主的共同發(fā)展。特別是要積極幫助世界上營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、醫(yī)療和衛(wèi)生條件不完善的貧困地區(qū)的人民。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kaul，D. An overview of coronaviruses including the SARS-2 coronavirus - Molecular biology，epidemiology and clinical implications. Current medicine research and practice，doi：10.1016/j.cmrp.2020.04.001（2020）.

[2]Huang，C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China. Lancet（London，England）395，497-506，doi：10.1016/s0140-6736（20）30183-5（2020）.

[3]Zu，Z. Y.，Jiang，M. D.，Xu，P. P.，Chen，W. & Ni，Q. Q. Coronavirus Disease 2019（COVID-19）：A Perspective from China. 200490，doi：10.1148/radiol.2020200490（2020）.

[4]Wei，L. et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chinese medical journal（2020）.

[5]Chaomin，W. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan，China. JAMA internal medicine（2020）.

[6]Caccialanza，R. et al. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease（COVID-19）：Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition（Burbank，Los Angeles County，Calif.），110835，doi：10.1016/j.nut.2020.110835（2020）.

[7]Yaqoob，P. Ageing alters the impact of nutrition on immune function. The Proceedings of the Nutrition Society 76，347-351，doi：10.1017/s0029665116000781（2017）.

[8]Lomax，A. R. & Calder，P. C. Prebiotics，immune function，infection and inflammation：a review of the evidence. The British journal of nutrition 101，633-658，doi：10.1017/s0007114508055608（2009）.

[9]Anderson，L. Providing nutritional support for the patient with COVID-19. British journal of nursing（Mark Allen Publishing）29，458-459，doi：10.12968/bjon.2020.29.8.458（2020）.

[10]Li，T. et al. Prevalence of malnutrition and analysis of related factors in elderly patients with COVID-19 in Wuhan，China. European journal of clinical nutrition，doi：10.1038/s41430-020-0642-3（2020）.

[11]Mengie，G. M.，Worku，T. & Nana，A. Nutritional knowledge，dietary practice and associated factors among adults on antiretroviral therapy in Felege Hiwot referral hospital，Northwest Ethiopia. BMC nutrition 4，46，doi：10.1186/s40795-018-0256-5（2018）.

[12]Clark，W. A. & Cress，E. M. Nutritional Issues and Positive Living in Human Immunodeficiency Virus/AIDS. The Nursing clinics of North America 53，13-24，doi：10.1016/j.cnur.2017.10.002（2018）.

[13]Gedle，D. et al. Intestinal parasitic infections and its association with undernutrition and CD4 T cell levels among HIV/AIDS patients on HAART in Butajira，Ethiopia. Journal of health，population，and nutrition 36，15，doi：10.1186/s41043-017-0092-2（2017）.

作者簡(jiǎn)介：1.裴彩霞，1998.04，女，漢族，甘肅省蘭州新區(qū)，本科，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;

2.李樹瑋，1999.06，女，漢族，甘肅省定西市、本科、蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院;

3.李惠敏，1998.08，女，漢族，甘肅省秦安縣、本科、蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院;

4.吳松霖，2000.12，男，漢族，甘肅省永登縣、本科、蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院;

5.王乖芳，1998.04，女，漢族，甘肅省禮縣、本科、蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院。