秦瑛，周嬋

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

0 引言

由于促排藥物的應(yīng)用以及輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的不孕女性通過試管嬰兒助孕術(shù)能夠妊娠并分娩。多胎妊娠是常見并發(fā)癥，對(duì)母嬰均有較高風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫、羊水過多、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等不良結(jié)局[1]。而不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)不僅影響胎兒的智力、體質(zhì)，還給家庭、社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)。臨床多采用減胎術(shù)治療，減滅多余胚胎，保留1 個(gè)或2 個(gè)胚胎，有助于避免上述問題，減少異常胎兒的出生，但仍存在12%～20%的妊娠丟失率，造成全部胎兒流產(chǎn)[2]。因此，加強(qiáng)雙胎或三胎選擇性減胎術(shù)的護(hù)理干預(yù)，提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后各種風(fēng)險(xiǎn)，有重要的臨床意義。綜合護(hù)理干預(yù)圍繞圍術(shù)期患者的身心特點(diǎn)、胎兒情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，本研究進(jìn)一步分析雙胎或三胎選擇性減胎術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)局及總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2020 年7 月在我院產(chǎn)科治療的14 例雙絨雙羊妊娠患者的臨床資料。年齡27～40 歲，平均（31.8±5.7）歲，孕次1～4 次，產(chǎn)次0～2 次；所有孕婦均為雙絨雙羊妊娠，其中，4 例為自然受精，10 例為實(shí)施促排藥物治療或輔助生殖助孕技術(shù)造成，B 超檢查存在雙胎之一肢體部分缺失、法洛氏四聯(lián)癥、18 三體綜合征、染色體異常等情況，符合減胎指征，均在孕中期行雙胎氯化鉀減胎術(shù)；所有孕婦均知情同意，自愿進(jìn)行選擇性減胎術(shù)；排除拒絕減胎、未在我院分娩者。

1.2 手術(shù)方法

所有孕婦均于孕早期B 超檢查確診為雙絨雙羊妊娠，可見胎心搏動(dòng)，在孕23～27 周行雙胎氯化鉀減胎術(shù)。術(shù)前檢查B 超明確胎兒的方位、特征、胎盤位置，明確絨毛膜性，選擇發(fā)育較差的胎兒作為減胎對(duì)象。孕婦仰臥位，在B 超引導(dǎo)下用22G 穿刺針腹壁穿刺，刺入胎兒胎心，回抽到心臟血液為穿刺成功，快速注入氯化鉀溶液5～10mL，此時(shí)可見胎兒心跳減慢并停止，觀察10min，退出穿刺針，注意監(jiān)測(cè)保留胎兒的心率，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后1d 復(fù)查B 超，觀察有無出血，追蹤有無流產(chǎn)，根據(jù)保留胎兒情況進(jìn)行相應(yīng)治療[3]。

1.3 護(hù)理方法

①術(shù)前護(hù)理。a.常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌，對(duì)患者及家屬做好健康及手術(shù)教育，告知患者減胎術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者同意后方可手術(shù)。術(shù)前30min測(cè)定各項(xiàng)生命體征，確認(rèn)無異常后送入手術(shù)室。b.心理護(hù)理?；颊叽蠖嘟?jīng)歷了艱難的受孕過程，妊娠來之不易，對(duì)減胎術(shù)有一定抵觸及憂慮，護(hù)理人員應(yīng)明確告知患者雙胎以上行減胎術(shù)的必要性，說明多胎妊娠對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致諸多產(chǎn)科并發(fā)癥，帶來不良妊娠結(jié)局，促使患者能夠接受減胎術(shù)，配合醫(yī)護(hù)人員工作。同時(shí)向患者闡明減胎術(shù)的安全性及有效性，講解手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，分享成功病例，消除患者的擔(dān)憂、恐懼心理，以平和的心態(tài)面對(duì)手術(shù)[4]。②術(shù)后護(hù)理。a.常規(guī)護(hù)理。術(shù)后第一時(shí)間告知患者手術(shù)成功，告知患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察有無腹痛和陰道出血，注意區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)疼痛，以便早期發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)征兆，可及時(shí)采取保胎、對(duì)癥治療等，提高保胎成功率[5]。術(shù)后1 天復(fù)查B 超，觀察保留胎兒情況，確認(rèn)其大小及胎心搏動(dòng)正常，并觀察減滅胎兒情況，確認(rèn)無胎心復(fù)跳[6]。加強(qiáng)存活的胎兒的胎心監(jiān)護(hù)，如Q3h 聽胎心或者根據(jù)孕周和病情進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)孕婦自行數(shù)胎動(dòng)，能反映胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)情況、有無宮內(nèi)窘迫，以便早期采取治療措施或及時(shí)終止妊娠。b.健康護(hù)理。指導(dǎo)患者臥床休息3～5d，給予高蛋白、高維生素飲食，遵醫(yī)囑使用抗生素及地屈孕酮片+硝苯地平片治療，嚴(yán)禁食用活血的食物或藥物；保持外陰清潔，每日早晚用清水清洗外陰；禁止劇烈活動(dòng)，禁止性生活，嚴(yán)禁用力大便，以免增加腹壓；若出現(xiàn)腹痛、陰道出血等情況，應(yīng)及時(shí)來院檢查；保持心情舒暢，切忌情緒大起大落，可適當(dāng)聽一些舒緩的音樂，放松心情，消除緊張、焦慮情緒[7]。c.隨訪追蹤。定期產(chǎn)檢，觀察宮內(nèi)胎兒情況；不斷強(qiáng)化健康知識(shí)，告知患者自我保健的方法及注意事項(xiàng)，要求患者定期產(chǎn)檢。孕中期及晚期進(jìn)行電話隨訪，將各項(xiàng)隨訪結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)并歸檔，記錄孕婦健康狀況、胎兒情況，指導(dǎo)孕婦緊急情況的處理，追蹤有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥等，若發(fā)現(xiàn)異常，要求孕婦立即來院，以保障足月順利分娩。

2 結(jié)果

14 例孕婦均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后無病例發(fā)生流產(chǎn)；均隨訪至產(chǎn)后，行剖宮產(chǎn)分娩，早產(chǎn)5例，早產(chǎn)率為35.71%，胎兒均成活，出生體重1100～3600g，平均（2650±720）g；孕婦發(fā)生妊娠期高血糖2 例、妊娠期高血壓病1 例、前置胎盤1 例。

3 討論

多胎妊娠是一種高危妊娠類型，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高、流產(chǎn)率高、圍生兒病死率高、新生兒畸形率高，容易產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。目前，減胎術(shù)已成為多胎妊娠的主要治療方法，已被臨床證實(shí)是安全、有效的，是重要的補(bǔ)救措施。減胎術(shù)實(shí)施的目的在于減滅妊娠中異常的胎兒，改善妊娠結(jié)局，減少出生缺陷，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)?；颊咴诖_認(rèn)為多胎妊娠后應(yīng)盡早進(jìn)行B 超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)[8-9]。本研究中，所有患者均在孕中期進(jìn)行雙胎氯化鉀減胎術(shù)，通過經(jīng)腹穿刺進(jìn)入胎心，注入氯化鉀注射液，可使胎心停止跳動(dòng)，達(dá)到減胎效果。雖然氯化鉀減胎術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果確切，但減胎術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，不可避免的產(chǎn)生操作風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可在術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)。因此，需要在圍術(shù)期輔以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。本研究中，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查、做好健康教育、針對(duì)性心理支持，術(shù)后常規(guī)觀察有無腹痛、陰道出血等先兆流產(chǎn)征象，做好健康指導(dǎo)和跟蹤隨訪，為孕婦及胎兒獲得良好的妊娠結(jié)局提供了堅(jiān)實(shí)的保障[10]。因此，綜合護(hù)理干預(yù)在減胎術(shù)圍術(shù)期有重要的輔助治療作用，不僅能密切觀察患者癥狀及胎兒變化，還能穩(wěn)定患者心態(tài)，做好健康指導(dǎo)，幫助患者平穩(wěn)度過妊娠期，定期產(chǎn)檢，在確認(rèn)胎兒成熟后有分娩指征的情況下，進(jìn)行剖宮產(chǎn)，確保母嬰的安全[11-12]。

通過綜合護(hù)理干預(yù)結(jié)果顯示：14 例孕婦均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后無病例發(fā)生流產(chǎn)；均隨訪至產(chǎn)后，行剖宮產(chǎn)分娩，早產(chǎn)5 例，早產(chǎn)率為35.71%，胎兒均成活，出生體重1100～3600g，平均（2650±720）g；孕婦發(fā)生妊娠期高血糖2 例、妊娠期高血壓病1 例、前置胎盤1 例。充分證明了選擇性減胎術(shù)對(duì)雙胎或三胎患者有良好治療效果，圍術(shù)期配合綜合護(hù)理干預(yù)，能提高妊娠質(zhì)量，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，降低流產(chǎn)率，提高新生兒質(zhì)量。

綜上所述，雙胎或三胎選擇性減胎術(shù)配合護(hù)理干預(yù)能有效改善妊娠結(jié)局，降低妊娠并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局，值得在臨床推廣使用。